李正红新生儿NEC精品文档.pptx

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新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎NeonatalEcrotizingenterocolitis北京协和医院北京协和医院儿科儿科李正红李正红流行病学3o发病占活产婴发病占活产婴1-3/10001-3/1000，占，占NICUNICU的的2-8%2-8%。

oBW1500gBW90%90%患儿已开始胃肠喂养。

患儿已开始胃肠喂养。

o总死亡率总死亡率10-30%10-30%，BW1000gBW1000g高达高达50%50%，BWBW750g750g可达可达40-100%40-100%。

NECNEC的严重性的严重性4o在早产儿中的发病率较高，病死率较高，预后在早产儿中的发病率较高，病死率较高，预后不佳。

不佳。

o平均诊断日龄为生后平均诊断日龄为生后1313天，即呼吸问题基本解天，即呼吸问题基本解决，病情趋于平稳时，突然发生病情变化，进决，病情趋于平稳时，突然发生病情变化，进展很快，预后不佳，家长难以理解和接受。

展很快，预后不佳，家长难以理解和接受。

o足月儿也可发生足月儿也可发生NECNEC。

病因病因5oNECNEC的确切病因还不清楚。

的确切病因还不清楚。

oNECNEC的发病可能与多种因素相关的发病可能与多种因素相关。

足月儿的危险因素足月儿的危险因素6o先天性心脏病（先天性心脏病（25%25%）o胎膜早破、母亲羊膜炎、剖宫产胎膜早破、母亲羊膜炎、剖宫产o出生窒息、生前缺氧（脐出生窒息、生前缺氧（脐AA血流异常）血流异常）o呼吸系统问题呼吸系统问题o低血糖低血糖o红细胞增多、交换输血、贫血红细胞增多、交换输血、贫血o甲状腺功能低下甲状腺功能低下先心病与先心病与NECNEC7o足月儿足月儿NECNEC患者患者25%25%合并有先天性心脏病。

合并有先天性心脏病。

o进食后先心病患儿依靠减少肠黏膜的血流来维进食后先心病患儿依靠减少肠黏膜的血流来维持重要脏器的血液供应。

持重要脏器的血液供应。

o先心病的某些处理如心导管、血管活性药物等先心病的某些处理如心导管、血管活性药物等造成暂时的低灌流状态。

造成暂时的低灌流状态。

o先心病先心病NECNEC患儿的共同特征，脉压差较大且舒张患儿的共同特征，脉压差较大且舒张压偏低。

压偏低。

剖宫产和剖宫产和NECNEC8o麻醉可造成暂时的血压降低，由此减少了胎盘麻醉可造成暂时的血压降低，由此减少了胎盘血供，影响胎儿循环。

血供，影响胎儿循环。

o持续的仰卧姿势，会进一步减少胎儿的血供，持续的仰卧姿势，会进一步减少胎儿的血供，造成胎儿肠缺血改变。

造成胎儿肠缺血改变。

o近年来近年来NECNEC发生率增加可能与剖宫产的比例增加发生率增加可能与剖宫产的比例增加有关，但此假设需进行胎儿多普勒血流检查证有关，但此假设需进行胎儿多普勒血流检查证实。

实。

甲状腺功能低下与NEC9o甲状腺素的缺乏减弱了肠蠕动甲状腺素的缺乏减弱了肠蠕动,开始喂养后，有开始喂养后，有利于肠道细菌的过度繁殖，增加肠道气体产生，利于肠道细菌的过度繁殖，增加肠道气体产生，出现腹胀。

出现腹胀。

o在胎儿、围产期在胎儿、围产期,缺乏甲状腺素使心输出量不缺乏甲状腺素使心输出量不能增加到正常满足机体需要的程度，导致肠系能增加到正常满足机体需要的程度，导致肠系膜及肠血流的减少，造成肠缺血改变。

膜及肠血流的减少，造成肠缺血改变。

发病机理发病机理10肠组织损伤的发生时有害因素和防护机制肠组织损伤的发生时有害因素和防护机制之间失去平衡的结果。

之间失去平衡的结果。

NECNEC病因、病理生理病因、病理生理11早产早产肠道不成熟肠道不成熟动动力和消化力和消化循环调节循环调节屏障功能屏障功能免疫防御免疫防御遗传素质遗传素质NECNEC细菌移生异常细菌移生异常喂养喂养早产和低出生体重早产和低出生体重12o早产是早产是NECNEC发生的独立危险因素。

发生的独立危险因素。

o90-95%90-95%的的NECNEC发生于胎龄发生于胎龄3636周的早产儿。

周的早产儿。

750g751-1000g1001-1250g1251-1500gFitzgibbons12.0%9.2%5.7%3.3%Guillet11.5%9.1%6.0%3.9%肠动力和消化功能不成熟肠动力和消化功能不成熟13o早产儿胃肠蠕动差。

早产儿胃肠蠕动差。

oMMRMMR约于孕约于孕3434周才出现。

周才出现。

o胎儿低氧及围产窒息减低胃肠动力使有害物积胎儿低氧及围产窒息减低胃肠动力使有害物积滞，使肠上皮受损。

滞，使肠上皮受损。

o早产儿消化吸收差使短链脂肪酸过度产生，加早产儿消化吸收差使短链脂肪酸过度产生，加重肠黏膜损伤。

重肠黏膜损伤。

肠循环调节不成熟肠循环调节不成熟14o足月儿的先心、分流术、缺血缺氧、足月儿的先心、分流术、缺血缺氧、RBCRBC增多、增多、宫内发育迟缓。

宫内发育迟缓。

o早产儿不成熟，肠道的血管舒、缩功能失常。

早产儿不成熟，肠道的血管舒、缩功能失常。

o新生动物缺血再灌注模型显示肠血管阻力增加，新生动物缺血再灌注模型显示肠血管阻力增加，且对舒血管剂无反应，此效应不出现于成年动且对舒血管剂无反应，此效应不出现于成年动物模型中。

物模型中。

肠屏障功能不成熟肠屏障功能不成熟15o孕孕2626足月才能达到完整的肠上皮紧密连接的足月才能达到完整的肠上皮紧密连接的屏障功能。

屏障功能。

o糖蛋白黏液层完整的基因表达于孕糖蛋白黏液层完整的基因表达于孕232327W27W。

o肠上皮完整的调节因子肠上皮完整的调节因子PGPG、NONO、EGFEGF。

o早产儿肠腺发育不成熟，分泌溶菌酶、磷脂酶、早产儿肠腺发育不成熟，分泌溶菌酶、磷脂酶、抗菌肽少。

抗菌肽少。

免疫防御功能不成熟免疫防御功能不成熟16o早产儿肠道的免疫反应功能不成熟，可产生异早产儿肠道的免疫反应功能不成熟，可产生异常炎症反应及凋亡途径的激活。

常炎症反应及凋亡途径的激活。

o早产儿的肠细胞产生较高浓度的前炎症因子。

早产儿的肠细胞产生较高浓度的前炎症因子。

o白介素浓度增高。

白介素浓度增高。

o血小板活化因子与血小板活化因子与TNFTNF和自由基联合作用引起肠和自由基联合作用引起肠损伤。

损伤。

oNECNEC患儿的血小板活化因子降解酶水平降低。

患儿的血小板活化因子降解酶水平降低。

肠道细菌异常定植肠道细菌异常定植17o宫内无菌不发生宫内无菌不发生NECNEC。

o早产儿肠道菌群多样性与足月儿相比明显缺乏，早产儿肠道菌群多样性与足月儿相比明显缺乏，NECNEC患儿菌群多样性缺乏更明显。

患儿菌群多样性缺乏更明显。

o微生物多样性严重缺乏引起优势菌种大量滋生微生物多样性严重缺乏引起优势菌种大量滋生和易位。

和易位。

oNECNEC患儿血液和腹腔液中常可培养出来自于肠道患儿血液和腹腔液中常可培养出来自于肠道的细菌：

大肠杆菌、克雷伯氏菌、葡萄球菌等。

的细菌：

大肠杆菌、克雷伯氏菌、葡萄球菌等。

遗传易感性遗传易感性18o早产的遗传易感性：

引发早产的易感因素可影早产的遗传易感性：

引发早产的易感因素可影响致炎细胞因子响致炎细胞因子（TNF（TNF、IL-6IL-6等等）及肾素、血管紧及肾素、血管紧张素的激活。

张素的激活。

o影响循环调节的遗传变异：

影响循环调节的遗传变异：

VEGFVEGF等位基因突变等位基因突变是是NECNEC的独立危险因子。

的独立危险因子。

o影响炎症信号的遗传变异：

等位基因突变引起影响炎症信号的遗传变异：

等位基因突变引起IL-12IL-12低水平可能增加低水平可能增加NECNEC发病。

发病。

胃肠道内喂养胃肠道内喂养19o胃肠喂养能促进早产儿胃肠发育及成熟。

胃肠喂养能促进早产儿胃肠发育及成熟。

o近近90%90%的的NECNEC发生于开始胃肠道内喂养后的新生发生于开始胃肠道内喂养后的新生儿。

儿。

oMetaMeta分析显示母乳喂养可以降低分析显示母乳喂养可以降低NECNEC发生风险。

发生风险。

o没有证据显示早期或延迟微量喂养对没有证据显示早期或延迟微量喂养对NECNEC的发病的发病率和喂养耐受性有影响。

率和喂养耐受性有影响。

胃肠道内喂养胃肠道内喂养20o国内外目前共识：

配方乳喂养、过量喂养、乳国内外目前共识：

配方乳喂养、过量喂养、乳量添加过快对量添加过快对VLBWVLBW，尤其是，尤其是ELBWELBW新生儿的新生儿的NECNEC发病起促进作用。

发病起促进作用。

oBW800gBW70%70%o肉眼血便：

肉眼血便：

25-63%25-63%o大便潜血：

大便潜血：

22-59%22-59%o腹泻：

腹泻：

4-26%4-26%o腹壁静脉显露，红斑或淤青，肠鸣音减弱。

腹壁静脉显露，红斑或淤青，肠鸣音减弱。

临床表现临床表现25早产儿早产儿NECNEC表现：

表现：

o轻症：

轻症：

腹胀、喂养不耐受，胃潴留、肠鸣减腹胀、喂养不耐受，胃潴留、肠鸣减弱或消失，呕吐或胃抽出物带胆汁及咖啡样物，弱或消失，呕吐或胃抽出物带胆汁及咖啡样物，便带血丝、鲜血、果酱样或黑便。

便带血丝、鲜血、果酱样或黑便。

临床表现临床表现28早产儿早产儿NECNEC表现：

表现：

o重症：

精神萎靡、反应差、体温不升、青紫、重症：

精神萎靡、反应差、体温不升、青紫、黄疸、呼吸暂停、心动过缓、低血压、酸中毒、黄疸、呼吸暂停、心动过缓、低血压、酸中毒、休克、休克、DICDIC。

o并发并发腹膜炎时重度腹胀、可及包块、腹壁红斑、腹膜炎时重度腹胀、可及包块、腹壁红斑、瘀斑、发硬、发亮、坏死、腹腔积液、气腹。

瘀斑、发硬、发亮、坏死、腹腔积液、气腹。

实验室检查实验室检查29o末梢血白细胞升高，末梢血白细胞升高，NN1.51.5101099/L/L预后不良预后不良。

oCRPCRP可增高。

可增高。

o38%38%患儿患儿PLTPLT50.050.0101099/L,/L,持续持续100.0100.0101099/LL与发生肠坏疽及穿孔相关。

与发生肠坏疽及穿孔相关。

o便潜血阳性，可培养出有毒力艰难梭菌。

便潜血阳性，可培养出有毒力艰难梭菌。

o低血钠及代酸提示败血症和肠坏死。

低血钠及代酸提示败血症和肠坏死。

o血培养血培养（+）（+）占占1/31/3，大多为，大多为GG-。

腹部腹部XX线平片线平片30o胃胀气、潴留液。

胃胀气、潴留液。

o肠管扩张、僵硬、固定、管腔狭窄、黏膜和间肠管扩张、僵硬、固定、管腔狭窄、黏膜和间隙增厚、模糊，肠腔内气液面，肠壁囊泡或串隙增厚、模糊，肠腔内气液面，肠壁囊泡或串珠状积气透亮区（珠状积气透亮区（NECNEC标记征象）。

标记征象）。

o肝实质和门脉积气影。

肝实质和门脉积气影。

o腹腔游离气体、固定肠袢提示肠穿孔，另可见腹腔游离气体、固定肠袢提示肠穿孔，另可见腹腔积液。

腹腔积液。

超声检查超声检查31超声检查可作为补充：

超声检查可作为补充：

o腹腔内积液、腹腔内积液、o肠管壁增厚、不规则肠管壁增厚、不规则o肠壁积气肠壁积气o门静脉积气门静脉积气但超声检查对检查者的技术水平要求很高，早产但超声检查对检查者的技术水平要求很高，早产儿腹腔内气体较多影响检查结果。

儿腹腔内气体较多影响检查结果。

NECNEC简易分期简易分期33o期：

有临床症状和体征期：

有临床症状和体征o期：

期：

期表现期表现+XX片有肠积气征及片有肠积气征及全身中毒症状全身中毒症状o期：

期：

期表现期表现+即将发生或已经发生肠穿孔即将发生或已经发生肠穿孔早产儿早产儿NECNEC特点特点34o临床表现不典型：

开始全身表现为主，腹部表临床表现不典型：

开始全身表现为主，腹部表现较少。

现较少。

o病情进展快：

由发现症状到穿孔时间短。

病情进展快：

由发现症状到穿孔时间短。

o穿孔率高：

穿孔率高：

30%30%，（足月儿，（足月儿NEC3-4%NEC3-4%）。

）。

o腹部腹部XX线片不敏感，早期多为胃肠动力改变。

线片不敏感，早期多为胃肠动力改变。

o早期诊断困难，病死率高。

早期诊断困难，病死率高。

早期诊断早期诊断42脐动脉多普勒血流测定脐动脉多普勒血流测定oBhattBhatt发现产前脐动脉血流异常与发现产前脐动脉血流异常与NECNEC发病显著发病显著相关。