下肢深静脉血栓形成介入治疗护理规范专家共识全文Word文档下载推荐.docx

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④评估有无心慌、胸闷、气喘、胸痛、咳嗽、咯血、发绀等PE症状。

根据评估情况给予相应健康指导。

  2.2 

下肢周径测量步骤

  操作前准备：

护士职业素质准备，备齐用物至患者床边，核查患者身份，解释操作流程并取得配合。

  予以床边隔帘遮挡，协助患者平卧，褪下双侧裤腿。

操作中注重人文关怀，如肢体保暖、隐私保护等。

  测量下肢周径时，嘱患者下肢平放，放松勿用力。

测量步骤：

①标记髌骨上缘和髌骨下缘，量取髌骨中点并标记（图1①）；

②标记髌骨中点向上15cm和髌骨中点向下10cm（图1②）；

③皮尺上缘置于髌骨中点向上15cm处，测量肢体周径并标记皮尺下缘（图1③）；

④皮尺下缘置于髌骨中点向下10cm处，测量肢体周径并标记皮尺上缘（图1④）；

⑤同样方法测量对侧并记录；

⑥测量时操作者沿标记线平放皮尺，皮尺紧贴皮肤，松紧度以皮肤不产生夹挤皱褶为度；

⑦测量结束后用垫抬高患肢，要求患肢高于心脏水平20～30cm［2，5，11－12，14］；

⑧协助患者取舒适卧位，治疗卡上记录测量值。

  注意事项［11－12，14］：

①首次测量需同时测量患肢和健肢周径，以作对比观察，便于判断肢体肿胀程度；

后续重点关注患肢周径，计算患肢周径差并记录；

测量时需同时记录患肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动，并倾听患者主诉。

②定皮尺、定部位、定时间监测，用油性笔画出皮尺宽度的双线标记，便于固定皮尺摆放位置［11－12，14］，严格按照标记位置测量。

③告知患者平卧位并垫高患肢，有利于肿胀消退。

3操作步骤与护理配合

  3.1 

抗凝治疗

  对于诊断明确的急性下肢DVT，若无禁忌，应立即启动抗凝治疗。

抗凝药物推荐应用低分子肝素和沙班类等新型口服抗凝剂［2－6，18－22］。

发生肝素诱导性血小板减少症（heparininducedthrombocytopenia，HIT）时，可用阿加曲班等非肝素类抗凝剂替代。

对于特殊患者如妊娠期DVT、肿瘤疾病伴发高凝状态患者，推荐低分子肝素皮下注射［5］。

低分子肝素皮下注射操作步骤，详见《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》［20］。

  3.2 

IVCF置入与取出术

  IVCF是目前预防下腔静脉系统血栓脱落发生PE的有效装置［2，4－7，9］。

为了防止患者溶栓治疗期间发生PE，排除禁忌证后可行IVCF置入术。

其操作步骤及护理配合见表2。

下肢静脉和下腔静脉造影证实已不需要IVCF保护时，可行IVCF取出术。

其操作步骤及护理配合见表3。

  3.3 

溶栓治疗

  经患肢足背浅静脉顺行溶栓治疗——经足背浅静脉置入留置针，持续、小剂量输液泵顺行溶栓治疗，建议溶栓期间采用肢体气囊压力带阻断下肢浅静脉［11－13］，目的是通过下肢浅静脉交通支使溶栓药物直接到达深静脉，提高深静脉内溶栓药物浓度。

肢体气囊压力带具有压力可读、可控的优势，且可记录压力值，可为后续治疗提供依据。

经足背浅静脉顺行溶栓操作步骤及护理配合见表4。

  CDT治疗——在影像技术导引下，经导管将溶栓药物通过间歇性脉冲注入或持续性匀速输注至血栓内部，达到溶解血栓的目的［2，5，19］。

常规应用的溶栓剂为尿激酶，其剂量可参考患者全身状况、年龄、体重、血栓负荷及凝血功能等；

常用剂量为20万～100万U/d，推荐较小剂量（50万U/d）。

对较长时间CDT治疗患者，溶栓导管保留一般不超过7d［2，19］。

根据插管入路不同，CDT可分为顺行溶栓、逆行溶栓。

CDT操作步骤及护理配合见表5。

  3.4 

PMT

  经大腔导管抽吸——8～10F导管鞘和导引管（推荐弯头导引管）经导丝方向插送至血栓栓塞处，用50mL或30mL注射器反复进行抽吸［2，5］。

  血栓清除装置消除血栓——将特制的导管插入血栓内进行粉碎或旋切、抽吸，即以机械方法将血栓清除［2，35－39］。

目前国内可用的血栓清除装置有：

①AngioJet血栓清除装置。

将一定剂量溶栓剂（20万～25万U尿激酶溶于500mL0.9％氯化钠溶液）高压喷射入血栓内部，加大与血栓接触面积后击碎血栓，再行血栓抽吸（可称为化学物理偶联血栓减容），适用于下肢静脉急性期血栓。

②StraubAspirex血栓清除装置。

该装置是在高速旋切的同时进行抽吸血栓，适用于下肢静脉急性期和亚急性期血栓。

PMT操作步骤及护理配合见表6。

  3.5 

PTA与支架植入术［2，5，40－41］ 

  PTA是一种用球囊、导管对狭窄/闭塞血管进行扩张，扩大狭窄/闭塞处血管腔，恢复其原先管腔形状的介入手术方法。

支架植入术中支架的优势是支架通过血管腔进入狭窄/闭塞部位释放并膨胀至设定口径，持久支撑血管壁而维持血管通畅。

PTA、支架植入术操作步骤及护理配合见表7。

4疗效评价［2，11－12，40－41］

  ①患肢消肿程度：

测量治疗前和治疗结束时患肢与健肢腿围周径，并计算患肢与健肢周径差。

肢体消肿率＝（溶栓前腿围周径差－溶栓后腿围周径差）／溶栓前腿围周径差×

100％；

②血栓清除率：

根据患者手术前、后血管造影图像，评估血栓清除率（＜50％为Ⅰ级，50％～99％为Ⅱ级，＞99％为Ⅲ级）。

5术后护理

  5.1 

体位、活动、饮食护理

  体位护理——患者回病房后，首先观察穿刺点有无出血，监测生命体征。

①留置溶栓导管/鞘管患者宜取仰卧位或低半坡卧位，避免端坐位，防止管道打折或穿刺部位渗血；

②卧床期间继续患肢抬高，高于心脏20～30cm；

③协助患者定时轴线翻身，防止下肢屈曲引起管道移位、滑脱。

  活动护理——①经股静脉穿刺者术侧肢体伸直制动6h，卧床休息24h［14，48］，病情允许即可下床活动。

②患侧小腿深静脉置管溶栓时，需延长术侧肢体伸直制动时间至拔管后6～12h；

若经健侧股静脉“翻山”至患侧逆行溶栓，则双下肢需伸直制动［3，14－16，49］。

③颈静脉穿刺者［14，46］头部不可大幅活动，活动范围双向不宜超过30°

，以防局部出血，血肿压迫气管。

卧床休息24h，病情允许即可下床活动。

④指导患者床上进行踝泵、肌泵运动，以利于静脉回流，减轻患肢肿胀［50－51］。

⑤导管/鞘管拔出后，在药物抗凝、经评估患者耐受且无禁忌情况下，穿梯度压力袜（graduatedcompressionstockings，GCS）下床活动，是一种安全、有效的预防静脉血栓复发的方法［52－57］。

穿GCS时应结合患者病情、生活习惯、依从性、穿着时长、下肢周径和腿型等因素综合判断，详见《梯度压力袜用于静脉血栓栓塞症防治专家共识》［52］。

  饮食护理——卧床可致肠动力减弱、排便习惯改变，患者易出现便秘。

指导患者进食低盐、低脂、高维生素、富含纤维素食物；

避免用力排便、剧烈咳嗽等引起静脉压升高的因素，防止影响下肢静脉血液回流和造成血栓脱落。

  5.2 

导管/鞘管护理

  正确连接溶栓导管/鞘管，做好标识管理［11－12，14，58－59］：

①术后认真核对留置管道的名称、位置，正确识别导管/鞘管，避免两者混接。

②正确使用标识。

建议采用不同颜色标识，例如静脉溶栓导管用蓝色标识，静脉穿刺鞘管用黄色标识，分别注明管道名称、置入时间、置入者，并粘贴于导管/鞘管远端。

③经导管/鞘管输入药物时，需选用带螺旋口输液器，以防止接口处管道滑脱；

连接导管/鞘管、更换药液前，先关闭溶栓管道上的三通开关，规范操作后再次核对无误，再打开三通开关泵入药液；

需要造影复查时，先关闭三通开关，分离输液器，脉冲方式注入0.9％氯化钠溶液正压封管后，三通分离接口处予以连接正压接头。

④留置管道期间每3日更换1次三通，更换时严格遵守无菌操作原则。

⑤置管溶栓期间，在床头放置“预防管道滑脱”警示标识，以加强管道护理安全。

⑥防止下肢屈曲导致导管移位，定时检查导管通畅情况；

更换衣裤、交接班时，应充分考虑患者体位变动对导管的影响，避免导管成角弯曲和阻塞。

⑦置管过程中要注意足跟和踝部皮肤保护，必要时给予软枕适当垫起或使用皮肤保护用品，防止压力性损伤发生。

⑧对躁动、不配合患者，采取预防性保护措施，必要时使用约束具（需签署知情同意书）或遵医嘱应用镇静剂［60］。

  导管/鞘管固定方法［14－16，30－32］：

①采用透明敷料无张力固定穿刺部位（图2①）；

②为避免或缓解溶栓导管对局部皮肤的压迫，在大腿上方粘贴弹力绷带，将溶栓导管放置于弹力绷带上（图2②）；

③穿刺部位上方无菌纱布覆盖，弹力绷带“8”字交叉固定（图2③）；

④外露导管在弹力绷带上方“环型”绕圈，并用弹力绷带横向固定（图2③）；

⑤导管上方用纵行弹力绷带固定（图2④）；

⑥粘贴管道标识（图2⑤）；

⑦经导管/鞘管输液泵用药时，三通末端使用带螺旋接口的输液器（图2⑥）。

  拔管指征［2，5，19，26］：

①下肢静脉造影显示血管再通；

②凝血功能中纤维蛋白原＜1.0g/L；

③出现出血倾向；

④导管源性感染，如穿刺部位局部或沿导管走向皮肤出现红、肿、热、痛等症状。

  5.3 

溶栓期间护理［5，8，10，14，16，26］

  ①尿激酶等溶栓药物应现配现用；

②根据医嘱应用输液泵输注溶栓药物，正确设置输液速度和总量，输注溶栓药物过程中要注意观察输液泵输注速度及输注量变化，保证药物按时、按量、准确输入；

③输液泵报警应立即检查故障发生原因，如阻塞、气泡、欠压等，及时排除故障；

④溶栓治疗期间注意观察患者穿刺处、皮肤、黏膜、消化道、泌尿系统、神经系统等有无出血和全身出血现象（早期多为穿刺部位瘀斑、血肿等，最严重为颅内出血，表现为头痛、呕吐、意识障碍、视物模糊等）；

⑤正确留取血、尿、粪标本，定时监测凝血功能。

  5.4 

病情观察

  患肢观察［3，13，18，29］：

①溶栓期间动态观察并记录患肢皮肤颜色、温度、感觉变化及肿胀程度等；

②规范测量肢体周径并记录溶栓治疗前、后肢体周径差，术后及时评估并记录DSA造影复查后血管通畅情况和血栓清除率，以判断治疗效果。

  疼痛护理［11－12，14，18，25，48－49］：

评估患肢疼痛情况，患肢适当予以保暖，禁止按摩、热敷。

术后常见疼痛包括：

①穿刺处皮肤扩张性疼痛。

一般程度较轻，因血管鞘扩张皮肤所致；

疼痛持续时间短（＜1d），偶有剧烈疼痛者，可遵医嘱用止痛药。

②腰背部疼痛。

多因下腔静脉置入滤器所致，疼痛程度常较轻，无需特殊处理；

剧烈疼痛应警惕有无腰大肌血肿、下腔静脉滤器致腹膜后血肿、肾脏出血等可能，观察患者尿液有无异常，若有异常及时通知医师。

③腹部疼痛。

应警惕是否出现腹腔脏器出血，观察患者腹部体征，有无压痛、反跳痛及肌紧张，出现异常应及时通知医师行腹部CT检查。

  经足背浅静脉溶栓、肢体气囊压力带阻断浅静脉血流治疗期间，注意观察气囊加压部位皮肤、患肢末梢血液循环情况，足背浅静脉穿刺部位有无渗血、渗液，留置针有效期及透明敷料是否在位、完好、平整［11－12］。

  PMT术后需严密监测患者生命体征、尿量和肾功能［2，26－31］。

术中因反复抽吸血栓，正常红细胞会被导管内向后方快速喷射水流破坏，从而释放血红蛋白、钾离子、肌苷等物质。

血浆游离血红蛋白量超过结合珠蛋白能力及近端肾小管重吸收能力时，可引起血红蛋白尿。

根据尿液所含血红蛋白水平，其颜色呈浓茶色、深褐色、葡萄酒色，甚至酱油色。

因此，术后需密切关注患者尿量、尿液性状、颜色变化，必要时留置导尿管；

正确留取血液和尿液标本，监测肾功能、肌酐及血红蛋白变化。

术后一般遵医嘱给予患者水化治疗。

根据患者血气分析和肾功能指标，确定给予短程碳酸氢钠或标准0.9％氯化钠溶液水化方案。

6围术期常见并发症与处理对策

  6.1 

出血和周围局部血肿［2，5，7，14，18，48］

  预防与处理：

①术前应了解患者凝血功能，在手术允许情况下尽量采用直径较小鞘管，术中细致、轻柔操作，减少穿刺次数；

②规范、有效按压穿刺部位，按压时间根据个体差异，以穿刺部位不出血为宜；

③指导患者取正确体位，过床时注意术侧肢体保持伸直位，过床后取平卧位，术肢伸直制动6～12h或根据医嘱实施；

④告知患者术侧肢体伸直制动目的和重要性，可在床头悬挂制动时间警示标识，以便随时提醒家属和医护人员；

⑤溶栓过程密切观察有无出血征象，如穿刺部位有无渗血，有无颅内出血、皮下出血、鼻出血、牙龈出血、阴道出血、血便、血尿等；

⑥密切关注患者意识状态，监测生命体征，监测血红蛋白，关注患者有无头痛、腹痛等不适；

⑦遵医嘱定时监测患者凝血功能，动态调整肝素和尿激酶泵入速度，将活化部分凝血活酶时间控制在正常值的1.5～2倍；

⑧指导患者用软毛牙刷，穿棉质宽松衣服，禁止抠鼻、剔牙；

⑨护理人员密切观察的同时，应教会家属正确观察有无穿刺部位出血现象，嘱患者翻身、咳嗽时先用手压住股静脉穿刺点上方敷料，再轻轻咳嗽或缓慢翻身，避免腹内压升高引起出血。

  6.2 

对比剂全身不良反应［2，3，5，10，61］

术前应加强患者心理护理和健康指导，询问有无过敏史。

术中密切观察患者应用对比剂后的反应，告知患者可能出现的不适症状。

一旦发现对比剂不良反应：

①立即停止注射对比剂；

②遵医嘱给予地塞米松或氢化可的松、甲泼尼龙等药物静脉补液扩容；

③给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，如出现喉头水肿，做好气管切开或插管准备；

④严重荨麻疹伴有血压下降时，及时给予肾上腺素皮下或静脉注射。

  6.3 

血管壁损伤或破裂［2，5］

①对于伴发静脉重度狭窄或闭塞患者，术前护士应与医师充分沟通，备齐术中用物，尽可能选择材质较为柔软的血管内导丝。

②应用大腔导管抽吸、AngioJet或StraubAspirex行血栓清除术中，准确传递所需器械、药品等，记录抽吸出血栓的量、颜色及失血量，及时汇报术者。

③严密监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度是否在正常范围内，及时询问患者主诉，如有感觉/行为异常、意识改变等情况，立即告知医师并对症处理。

④术中若发现血管壁损伤、破裂并伴有活动性出血，可采取腹股沟及以下部位局部按压止血；

对髂静脉部位出血，必要时协助医师予以暂时性球囊封堵术或覆膜支架植入术。

  6.4 

血管迷走神经反射［2，4－7，62］

①立即停止AngioJet和StraubAspirex血栓清除术操作。

②根据心率减慢和血压下降情况，遵医嘱立即给予阿托品、多巴胺等静脉用药，维持有效循环血容量。

③严密观察生命体征是否在正常范围内；

及时询问并认真倾听患者主诉，发现异常及时汇报医师。

④给予氧气吸入，并积极配合医师做好对症处理。

  6.5 

失血或溶血［2，5，8，10，35－39，42－46］

①PMT操作中所致创伤性溶血常为一过性，实验室检查为血红蛋白尿，并非真性血尿，通常表现为尿色变红，一般不需特殊处理，2～3d后可自行缓解；

②根据医嘱做好水化，促进对比剂排出；

③必要时应用碳酸氢钠碱化尿液，减少对比剂对肾脏的损害。

  6.6 

导管/导管鞘滑脱［14，25，30－33］

  预防与处理：

①正确连接溶栓导管/鞘管，做好管道标识管理；

床边悬挂特殊用药警示牌。

②规范溶栓管道固定方法；

连接管道的输液器需选用带螺旋口输液器，以防止接口处管道滑脱。

③溶栓期间嘱患者严禁随意移动、牵拉管道，床上活动避免管道打折、扭曲和牵拉。

  6.7 

PE［1－7，14，63－64］

介入术前对下肢静脉和下腔静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者置入IVCF阻挡脱落血栓，是预防PE的有效方法［2，4－5，7］。

①术后监测患者生命体征和血氧饱和度，及时询问是否伴有呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血、心慌、气促等症状，并时刻准备急救所需药品和物品。

②药物溶栓、PMT或PTA过程中患者出现PE症状，应立即将其平卧，避免搬动；

予以高流量氧气（4～6L/min）吸入，建立静脉通路等对症处理，严密观察病情变化，并通知医师积极抢救。

  6.8 

感染［2，5，65］

①术后应保持穿刺部位敷料清洁、干燥。

②注意监测体温，观察患者有无畏寒、发热等全身感染征象和血象变化，发现异常及时通知医师处理。

③溶栓导管保留时间不超过7d；

若体温连续3d持续升高，可在严格消毒后更换导管或拔管。

7小结

  下肢DVT介入治疗过程中，护理人员在对患者做好心理护理和人文关怀的同时，还需要严密、细致地观察病情，遵医嘱准确、按时、按量输注溶栓药物，妥善做好导管/鞘管维护和标识管理［66］。

只有抗凝、溶栓期间密切监测凝血功能，定期观察疗效，高度重视可能发生的出血、感染等并发症，才能确保最佳治疗效果。

本共识基于现有国内外参考文献，结合临床实践，从多方面、多角度诠释下肢DVT介入治疗术中操作步骤、护理配合及术后护理干预等，并在若干细节上达成共识。

希望本共识能够成为下肢DVT关键技术护理质量控制与管理的依据，从而保障患者安全，减轻患者痛苦，提高治疗效果。