务规范及管理要点.ppt

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基本公共卫生服务基本公共卫生服务-慢病患慢病患者管理要点和要求者管理要点和要求内容一、高血压患者的健康管理二、糖尿病患者的健康管理三、各种表单的填写高血压患者健康管理。

高血压患者健康管理。

1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的界定指标。

2.细化血压控制满意标准。

（140/90,老年人150/90）3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。

增加最近一次随访血压达标说明。

4.删除“高血压患者健康管理率”指标。

老年人健康管理。

1.在服务内容中辅助检查部分增加腹部B超（肝胆胰脾）检查及明确血脂有关内容。

2.删除“健康体检表完整率”指标，不再单设，将原指标内容融入到“老年人健康管理率”指标中。

3.明确老年人健康管理率指标定义。

分子（接受健康管理）是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导且健康体检表填写完整。

强调服务对象为强调服务对象为“常住常住”居民；居民；强调强调“非同日三次测量血压非同日三次测量血压”；增加描述高血压的增加描述高血压的6项高危因素；项高危因素；增加不同特征增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同；压患者的治疗目标相同；完善完善“高血压筛查流程图高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图”；“考核指标考核指标”改为改为“工作指标工作指标”；强调规范管理率、管理控制率。

强调规范管理率、管理控制率。

填表说明：

若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

原因。

用药情况：

。

同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。

一、服一、服务务对对象象二、服二、服务务内内容容三、服三、服务务流流程程四、服四、服务务要要求求五、工五、工作作指指标标六、附六、附件件一、服一、服务务对对象象辖区内辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

三要点：

35岁及以上岁及以上常住居民常住居民原发性高血压原发性高血压二、服二、服务务内内容容筛查筛查随访评估随访评估分类干预分类干预健康体检健康体检二、服二、服务务内内容容每年免费测量一次血压（非同日三次测量）每年免费测量一次血压（非同日三次测量）每半年免费测量一次血压每半年免费测量一次血压血压高值（收缩压血压高值（收缩压130139mmHg和和/或舒张压或舒张压8589mmHg）；）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；）；年龄年龄55岁。

岁。

对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。

二、服二、服务务内内容容筛查筛查对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压水平大和（或）舒张压水平大于等于于等于90mmHg。

在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。

非同日非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。

次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。

二、服二、服务务内内容容初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；诊并取得治疗方案；2周内随访转诊结果周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。

可疑继发性高血压患者，及时转诊。

二、服二、服务务内内容容筛查筛查在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。

法进行测量。

至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。

值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。

曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。

血压。

排除继发性高血压。

二、服二、服务务内内容容筛查筛查以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：

以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：

发病年龄小于发病年龄小于30岁；岁；高血压程度严重（达高血压程度严重（达3级以上）；级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。

降压效果差，不易控制。

二、服二、服务务内内容容超重或肥胖：

超重或肥胖：

超重：

28kg/m2BMI24kg/m2；肥胖：

肥胖：

BMI28kg/m2BMI5mmHg，应测第三次。

应测第三次。

二、服二、服务务内内容容原发性高血压患者，每年要提供至少原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。

次面对面随访。

测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊收缩压收缩压180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg；意识改变；意识改变；剧烈头痛；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。

存在不能处理的其他疾病。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

周内主动随访转诊情况。

二、服二、服务务内内容容对不需要紧急转诊者，常规随访对不需要紧急转诊者，常规随访测量血压。

测量血压。

询问症状。

测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

）。

询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

了解患者服药情况。

评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。

二、服二、服务务内内容容高血压患者血压控制满意标准：

高血压患者血压控制满意标准：

普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；以下；糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至140/90mmHg以下；以下；65岁高血压患者的收缩压降至岁高血压患者的收缩压降至150/90mmHg以下；以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。

如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。

二、服二、服务务内内容容原发性高血压患者；原发性高血压患者；每年进行每年进行1次较全面的健康检查；次较全面的健康检查；与随访相结合；与随访相结合；内容：

内容：

体温、脉搏、呼吸、血压；体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。

三、服三、服务务流流程程高血压筛查流程图高血压筛查流程图既往确诊过原发性高血压既往确诊过原发性高血压辖区内辖区内35岁及以上岁及以上常住居民，常住居民，乡镇卫生乡镇卫生院、村卫院、村卫生室、社生室、社区卫生服区卫生服务中心务中心（站）每（站）每年免费为年免费为其测量一其测量一次高血压。

次高血压。

第一次发第一次发现收缩压现收缩压140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg既往未既往未确诊过确诊过原发性原发性高血压高血压去除可能去除可能引起血压引起血压升高的原升高的原因，复查因，复查非同日非同日3次血压次血压若收缩压若收缩压140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg有必要时有必要时建议转诊建议转诊至上级医至上级医院，院，2周内周内随访转诊随访转诊情况情况若确若确诊原诊原发性发性高血高血压压纳入纳入高血高血压患压患者管者管理理若排除高血压患者若排除高血压患者建议其至少每半年测量建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人次血压，并接受医务人员的生活方式指导员的生活方式指导建议其至少每年测量建议其至少每年测量1次次血压血压若收缩压若收缩压140mmHg且舒张压且舒张压90mmHg高危人群高危人群非高危人群非高危人群三、服三、服务务流流程程高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图测量血压测量血压评估是否存在危急情况评估是否存在危急情况评估上次随访到此次随访评估上次随访到此次随访期间症状期间症状评估并存的临床症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项评估并记录最近一次各项辅助检测结果辅助检测结果测量体重、心率，计算测量体重、心率，计算BMI评估患者生活方式，包括评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等情况等评估患者服药情况评估患者服药情况每年要提供每年要提供至少至少4次面对次面对面的随访面的随访血压控制满意、无药血压控制满意、无药物不良反应、无新发物不良反应、无新发并发症、或原有并发并发症、或原有并发症无加重的患者预约症无加重的患者预约下次随访时间。

下次随访时间。

按期随访按期随访告诉所有接受告诉所有接受随访的高血压随访的高血压患者患者出现哪些异常出现哪些异常时应立即就诊时应立即就诊进行针对性生进行针对性生活方式指导活方式指导每年应进行每年应进行1次较全面健康次较全面健康检查检查辖区内辖区内35岁及以上岁及以上确诊的常确诊的常住原发性住原发性高血压患高血压患者者根据根据评估评估结果结果进行进行分类分类干预干预初次出现血压控制不初次出现血压控制不满意或有药物不良反满意或有药物不良反应应调整药物，调整药物，2周时随周时随访访若存在危急情况紧急处理若存在危急情况紧急处理后转诊，后转诊，2周内随访转诊周内随访转诊情况。

情况。

连续连续2次随访血压控次随访血压控制不满制不满连续连续2次随访药物不次随访药物不良反应没有改善良反应没有改善有新的并发症出现有新的并发症出现或原有并发症加重或原有并发症加重建议转诊，建议转诊，2周内主周内主动随访转动随访转诊情况诊情况四、服四、服务务要要求求由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。

由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。

主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。

随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。

发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。

加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。

每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

有条件的地区，参考有条件的地区，参考中国高血压防治指南中国高血压防

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