呼吸内科常见病诊疗Word格式.docx

呼吸内科常见病诊疗Word格式.docx

《呼吸内科常见病诊疗Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸内科常见病诊疗Word格式.docx（35页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

（三）疱疹性咽峡炎：

表现为咽痛、发热，病程约1周。

检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡。

（四）咽结膜热：

表现为发热，咽痛，畏光。

流泪，咽及结合膜明显充血，病程4～6天，儿童多见。

（五）细菌性咽——扁桃体炎：

起病急，明显咽痛、畏寒，发热，体温可达39℃以上．检查可见咽部明显充血、扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。

【辅助检查】

（一）血象：

病毒性感染血细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。

细菌感染有白细胞计数增多和核左移现象。

（二）病毒和病毒抗体测定及细菌培养加药敏：

以判断病毒类型，区别病毒和细菌感染。

【治疗原则】

以对症处理、休息、戒烟，多喝水，防止继发细菌感染为主。

一、对症处理：

应用解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复合剂或中成药如对乙酰氨基酚（扑热息痛）、双酚伪麻片、银翘解毒片等。

二、抗流感病毒药物治疗。

三、抗菌药物治疗如有细菌感染，可根据病原菌选用抗感染药物，经验用药可选用青霉素，第一代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类等抗生素。

第二章急性气管一支气管炎

（一）起病较急，常先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞。

喷嚏、咽痛，声嘶等。

（二）咳嗽、咳痰，可延续2～3周才消失，初为干咳或少许粘液性痰，以后可转为粘液脓性或脓性痰，痰量增多，咳嗽加剧。

（三）伴有支气管痉挛，可出现程度不等的气促，伴胸骨后发紧感。

（四）全身症状轻微，仅有轻度畏寒。

发热、头痛及全身酸痛等症状。

【体格检查】

两肺呼吸音增粗，可以听到散在干湿性罗音，支气管痉挛可闻及哮鸣音。

（一）周围血白细胞计数和分类多无明显改变，病毒感染时血淋巴细胞可增加，细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增加。

（二）X线胸片检查，大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。

（三）必要时痰涂片染色和痰培养可发现致病菌。

【治疗】

一、一般治疗：

平时注重锻炼身体，防止感冒，增强体质。

二、休息。

保暖。

多饮水，保证有足够的热量，戒烟，避免接触刺激性气体。

三、对症治疗：

咳嗽无痰，可用喷托维林（咳必清）25mg、咳美芬10mg、或可待音15~30mg，3次/日。

刺激性咳嗽可用生理盐水雾化吸入。

祛痰可选用棕色合剂10ml、溴已新（必嗽平）8~16mg、沐舒坦30mg或强力稀化粘素0.3，3次/日。

支气管痉挛可选用茶碱类和β2—受体激动剂如氨茶碱0.1、特布他林（博利康尼）2.5mg，3次/日口服。

如有发热、全身酸痛者，可用阿司匹林0.3~0.6g，3次/日。

四、不宜常规应用抗生素。

抗菌药物治疗根据感染的病原体及药物敏感试验选择。

五、如有细菌感染依据或合并严重基础疾病的患者，注意合理应用抗生素。

如为肺炎支原体或衣原体感染时首选大环内酯类抗生素。

第三章慢性阻塞性肺疾病

第一节慢性支气管炎

（一）起病前有急性呼吸道感染史。

（二）常在寒冷季节发病。

（三）咳嗽、咳痰为主，尤以晨起为著。

出现过敏现象而发生喘息。

急性发作期及慢性迁延期体检肺部可闻干湿性罗音，肺底居多，或可闻及哮鸣音。

（一）X线检查早期无异常。

可见两肺纹理增粗，紊乱，呈条索/斑点状或网状阴影，通常以两肺下野多见。

（二）肺功能检查早期无异常。

重症患者第一秒用力呼气量（FEV1）占用力肺活量（FVC）的比值减少，即FEV1/FVC可＜70％。

（三）血液检查急性发作期或并肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多。

喘息型者嗜酸性粒细胞可增多；

缓解期多无异常。

（四）痰液检查

1涂片中可见大量中性粒细胞、已破坏的杯状细胞，并可见革兰氏染色阳性或阴性球菌和域杆茵；

喘息型者可见较多嗜酸性粒细胞。

2培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、萘瑟氏球菌等常见致病菌。

【诊断标准】

（一）慢性（每年持续或累计3个月、连续两年或以上）咳嗽（多伴咳痰，初时咳嗽有力、日重，并发肺气肿，咳痰（多为大量白色粘液痰，清晨夜间较多。

合并感染时痰量增加、且变稠、呈黄/绿色。

年老病重者不易咳出），伴或不伴喘息。

多在冬季反复发作，常以感冒为诱因。

（二）如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据亦可诊断。

（三）排除心肺等其它疾患所致者。

一、急性发作用及迁延期

（一）控制感染

1．急性发作期选用敏感抗生素口服，必要时采用注射疗法。

常用抗生素有青霉素、红霉素类及第一代头孢菌素，必要时亦可选用喹诺酮类。

2．迁延期者宜采用或并用中药清热解毒剂及扶正固本方药。

（二）对症治疗

1．应用祛痰，止咳药以改善症状，痰多者忌用镇咳剂。

常用药物有复方甘草片合剂、氯化胺合剂；

溴己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸、α-糜蛋白酶；

或中药。

2．有喘息、哮鸣音时使用平喘药。

二、临床缓解期

（一）戒烟和/或避免烟雾刺激。

（二）加强体质和耐寒能力锻炼，扶正固本。

提高免疫功能，防治感冒。

（三）发作季节前注射气管炎疫苗、核酪注射液、卡介苗注射液。

第二节慢性阻塞性肺疾病

（一）慢性咳嗽咳痰。

（二）气短或呼吸困难。

（三）喘息和胸闷。

（四）其他：

晚期病人有体重下降、肌肉萎缩、无力、食欲减退。

胸廓前后径增大，呈桶状，呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸。

语音震颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下移，呼吸音减弱且呼气相延长。

可见杵状指：

有时两肺底可闻干/湿性罗音，或可闻哮鸣音；

心率加快。

心前区心音远弱而剑突下心音较强，P2亢进。

（一）X线检查可见胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，隔肌低平，两肺野透亮度增加，外带肺纹理纤细、稀疏、直行；

而内带肺纹理增粗，紊乱。

心影常垂直、狭长。

（二）心电图可见肢导联低电压。

（三）肺功能检查

1第一秒钟用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）预计值之百分率（即FEV1／FVC%）＜70%。

2残气量（RV）增加，RV占肺总量（TLC）之百分率（RV／TLC%）增加（36％～45％为轻度，46％～55％为中度，＞56%为重度）。

3最大通气量（MVV）低干预计值的80％。

4一氧化碳弥散量下降。

（四）血气分析重症患者可见动脉血氧分压（PaO2）下降和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高。

【诊断标准】

主要格局临床症状、体征、吸烟等高危因素及肺功能等综合分析确定。

不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件，即吸入支气管扩张剂后第一秒钟用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）预计值之百分率（即FEV1／FVC%）＜70%可确定为不完全可逆性气流受限。

（一）临床缓解期

1．戒烟。

脱离污染的环境。

2．支气管扩张剂。

3．吸入糖皮质激素。

4．祛痰药。

5．中西医结合调理治疗（包括必要时使用流感和域肺炎球菌疫苗），提高机体免疫力，预防感冒和肺部感染。

（二）急性加重期

1.确定原因及并且严重程度。

最多见为细菌或病毒感染。

2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

3.支气管扩张剂。

4.糖皮质激素：

仅在急性加重期，对重症患者可短期使用。

口服强的松30-40mg/d，10-14天，或静脉甲泼尼龙。

5.呼吸兴奋剂仅用于重症Ⅱ型呼吸衰竭/肺性脑病未能机械通气的患者。

6.抗生素：

β-内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，大环内酯类，新喹诺酮类等。

7.控制性吸氧：

28-30%。

（三）外科疗法如有适应证可接受肺减容术或肺移植术。

第四章支气管哮喘

（一）反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有时咳嗽为唯一症状，可经治疗缓解或自行缓解。

（二）诱发哮喘的原因：

多与接触变应原。

病毒感染。

运动或某些刺激物有关。

（三）部分患者起病可出现发作先兆：

流清鼻涕、频繁喷嚏、鼻咽部发痒、眼部发痒、胸闷。

（四）大多数患者发作具有昼夜节律，即夜间或清晨发作或加剧。

某些哮喘具有季节规律。

发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期为主的哮鸣音。

（一）外周血嗜酸性粒细胞在哮喘发作时可增高，血清IgE可升高。

（二）胸部X线检查哮喘发作时两肺透亮度增加，充气过度，缓解期多尤明显异常。

有合并症时则有相应影像，如气胸，纵隔气肿、肺炎等。

（三）哮喘发作时心电图除窦性心动过速外，有时可见电轴右偏，顺钟向转位、右束支传导阻滞，室性早搏等。

（四）血气分析：

哮喘发作时可引起呼吸性碱中毒。

重症哮喘可表现为呼吸性酸中毒。

（五）肺功能检查：

哮喘发作时一秒钟用力呼气量（FEV1）或最大呼气流速（PEF）等指标均下降。

支气管激发试验：

采用抗原，组胺，乙酞甲胆碱，冷空气，高渗盐水等吸人或运动激发试验的方法，缓解期患者FEV1下降20%以上。

支气管舒张试验：

发作期患者吸人β2一受体激动剂后FEVl增加15%以上。

（一）反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原，病毒感染、运动或某些刺激物有关。

（二）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音。

（三）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

（四）排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。

（五）对症状不典型者（如无明显喘息或体征），应最少具备以下一项试验阳性：

①支气管激发试验或运动试验阳性。

②支气管扩张试验阳性（吸入β2一激动剂后FEV1增加12％以上或FEV1增加绝对值大于200ml。

③PEF日内变异率或昼夜波动率≥20％。

符合1、2、3、4或4、5条者可诊断为支气管哮喘。

根据哮喘发作规律和临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期及缓解期。

【治疗原则】

一、哮喘防治

（一）长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸人糖皮质激素。

可选择二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。

（二）应急缓解症状的首选药物是吸入快速起效的β2～受体激动剂。

如沙丁胺醇、特布他林和福莫特罗，每天不大于3～4次。

（三）规律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人长效β2一激动剂，或缓释茶碱，或白三烯调节剂（联合用药），亦可考虑增加吸人激素量。

（四）重症哮喘患者，经过上述治疗仍长期反复发作时，可考虑做强化治疗。

即按照严重哮喘发作处理，待症状完全控制，肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常2～4天后，逐渐减少激素用量，部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。

二、综合治疗

（一）消除病因和诱发因素，如脱离变应原。

（二）防治合并存在的疾病，如过敏性鼻炎。

返流性食管炎等。

（三）免疫调节治疗。

（四）经常检查吸人药物使用是否正确和对医嘱的依从性。

三、急性发作用的治疗

（一）轻度哮喘患者1．按需吸人β2-激动剂，效果不佳时口服β2-激动剂控释片。

2．口服小剂量控释茶碱。

3．每日定时吸人糖皮质激素（200～600ug）。

4．夜间哮喘可吸人长效β2-激动剂或加用抗胆碱药。

（二）中度哮喘患者1．规律吸人β2激动剂，或口服长效β2—激动剂，必要时使用持续雾化吸人。

2．口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱。

3．加用抗胆碱药物吸人。

4．每日定时吸人大剂量糖皮质激素（＞600ug/d）。

5．必要时口服糖皮质激素。

（三）重度和危重患者1．持续雾化吸人β2—激动剂，加用抗胆碱药物吸人或静脉点滴沙丁胺醇。

2．静脉点滴氨茶碱。

（四）静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药。

4．注意维持水电解质平衡。

5．避免严重的酸中毒，pH值＜7.20时应适量补碱。

6．氧疗；

有指征时进行机械辅助通气。

7．防治并发症，如气胸、纵隔气肿、肺炎等。

8．祛除痰液，防治呼吸系统感染

四、哮喘非急性发作用相应的治疗方案

（一）间歇至轻度按需吸入β今—激动剂或口服β凡激动剂；

口服小剂量控释茶碱可考虑每日定量吸人小剂量糖皮质激素（＜200ug／d＝或口服白三烯调节剂

（二）中度每天定量吸人糖皮质激素（200～600ug／d）。

按需吸人β2激动剂。

效果不佳时可加口服小剂量控释茶碱或/和口服β2—激动剂的控释片，夜间哮喘可吸人长效β2—激动剂或加用抗胆碱药物。

（三）重度吸入大剂量糖皮质激素、β2激动剂、M－受体桔抗剂等；

若仍有症状，部分患者需规律口服糖皮质激素。

第五章支气管扩张症

（一）童年有呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支气管炎。

（二）典型的慢性咳嗽、脓痰，与体位改变有关，痰量每天可达数百毫升，伴厌氧菌感染者则有臭味。

（三）反复咯血，占50％～75％，血痰至大咯血，咯血量与病情严重程度和病变范围不一定相关。

（四）反复肺部感染，特点为同一部位反复发生和迁延不愈。

（五）反复肺部感染者有全身中毒症状，如间歇性发热、乏力、食欲下降和贫血等。

体检肺部有持续性固定部位的湿性罗音。

约1/3患者有杵状指（趾）。

【辅助检查】

（一）胸部X线平片早期仅见一侧或双侧下肺纹理局部增多和增粗；

典型者见粗乱肺纹理中有多个不规则的环状透亮阴影或卷发状阴影，感染时阴影内可见气液平面。

（二）CT检查见管壁增厚的柱状扩张或成串或成簇的囊性扩张，可见印戒征或双轨征。

【治疗】

治疗原则是：

去除病原、促进痰液排除、控制感染，必要时手术切除。

一、去除诱因对合并有慢性副鼻窦炎，慢性齿龈炎、慢性扁桃体炎等应积极治疗。

二、保持呼吸道通畅，积极排除痰液。

（一）祛痰剂常用有氨溴索，N-乙酰半胱氨酸，溴己新。

（二）支气管舒张剂可用氨茶碱，特布他林，或沙丁胺醇等。

（三）体位引流其作用有时比抗生素治疗更为重要。

体位引流是根据病变的部位予取不同的体位，原则上应使患肺位置抬高，引流支气管开口朝下，有利于痰液流入大支气管和气管而排出，每日引流2～3次，每次15～30分钟。

（四）纤维支气管镜吸引痰液如体位引流效果不满意，可经纤维支气管镜吸痰，还可取痰标本行病原体培养，痰液粘稠且多者可行支气管冲洗，用30～50m1生理盐水冲洗2～3次，吸净后再行注药。

三、控制感染：

主要治疗措施。

选择抗生素应以痰培养结果作参考。

初期常用经验性抗菌治疗。

支气管扩张症感染病原菌种类较多，易出现混合性感染。

感染就常涉及球菌杆菌及厌氧菌。

铜绿假单胞菌亦成为重要病原体之一，β-内酰胺类抗生素常为首选抗生素。

四、手术治疗：

如反复呼吸道急性感染或大咯血患者，其病变范围不超过二叶肺，尤以局限性病变反复大咯血，经药物治疗不易控制，全身情况良好，可行手术切除。

五、大咯血的处理

（一）对症处理应镇静，保持大便通畅，慎用或不用镇咳药。

（二）止血药：

氨甲环酸、血凝酶、垂体后叶素：

6U+20～30ml生理盐水缓慢静脉注入，然后12～204U+5％葡萄糖液500ml静脉点滴维持治疗。

禁忌证：

高血压，冠心病和妊娠

第六章慢性肺源性心脏病

（一）具有慢性支气管炎，阻塞性肺气肿等疾病的病史。

（二）肺、心功能代偿期①主要是原发病（如慢支，慢阻肺）的症状及体征。

②具有肺动脉高压和域右心肥大体征。

（三）肺/心功能失代偿期①具有以上表现。

②可有下呼吸道感染，Ⅱ型呼吸衰竭，右心衰竭（亦可见急性肺水肿或全心衰竭）的症状和体征。

（四）还可见各种水电解质酸碱失衡，心律失常，上消化道出血，肝／肾损害。

休克、多脏器功能损害衰竭等严重并发症。

（二）肺、心功能代偿期：

可有不同程度的发绀。

肺气肿的体征。

三尖瓣区可出现收缩期杂音或心尖搏动向剑突下移位。

颈静脉充盈。

（三）肺/心功能失代偿期：

球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜充血水肿、视网膜血管扩张、视神经水肿等颅内压升高的表现。

腱反射减弱或消失。

锥体束征阳性。

高碳酸血症可表现为周围血管扩张，皮肤潮红，多汗。

（一）X线诊断标准1．右肺下动脉干扩张：

①右肺下动脉干横径>

15mm；

②右肺下动脉干横径与气管横径比值≥1．07；

③经动态观察右肺下动脉干横径增宽2mm以上。

2．肺动脉段突出度>

3mm。

3．中心肺动脉扩张与外周分支纤细形成鲜明对比。

4．右前斜位肺动脉圆锥显著凸出，或锥高≥7mm。

5．右心室增大（结合不同体位判断）。

（二）心电图诊断标准

1．主要条件：

①额面平均电轴≥＋90。

②V1导联R／S≥1，③重度顺钟向转位（V5—R／S≤1）。

④aVR导联R／S或R／Q≥1。

⑤V1一V4呈Qs，Qr，qr，（除外心梗）。

⑥RV1＋SV5＞1．05mv。

⑦肺性P波：

a.P电压≥0.22mV；

b.或P波高尖，电压≥0.2mV且P电轴＞＋80”；

c，或肢体导联低电压时P＞1／2R。

⑧可有肢导联低电压。

⑨右束支传导阻滞（完全性或不完全性）

（三）超声心动图诊断标准

1．右室流出道内径≥30mm。

2．右室内径≥20mm。

3．右室前壁厚度≥5mm或前壁搏动幅度增强。

4．左/右心室内径比值＜2。

5．右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm。

6．右室流出道/左房内径比值≥1．4。

7．肺动脉瓣前叶曲线出现肺动脉高压征象者：

①a波低平或＜2mm。

②或出现收缩中期关闭征。

【诊断要点】

1.有慢性支气管炎，阻塞性肺气肿、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病史等病史。

2.咳嗽、咳痰、进行性气促的临床症状。

3.有肺气肿和/肺动脉高压的体征。

4.辅助检查：

X胸片、心电图检查有一项符合诊断标准。

有条件可作超声心电图以增加诊断可靠性。

5.急性加重期可有发热、白胞和/中性粒细胞增高。

痰培养或涂片可获得有价值的病原。

具有以上1-3条加上X胸片或心电图符合诊断条件，排除其他心脏基本即可作出诊断。

纠正缺氧和二氧化碳储留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，预防并发症，改善生活质量。

一、急性加重期的治疗

（一）合理使用抗生素，彻底控制支气管。

肺部感染是能否成功治疗失代偿肺心病的前提。

（二）畅通呼吸道、纠正缺氧和二氧化碳潴留是治疗肺心病呼吸衰竭的关键。

（三）持续低流量吸氧，鼻导管法1～2L／min。

（四）舒张气管：

支气管扩张剂，短期应用糖皮质激素。

2

（五）纠正心力衰竭。

（六）积极防治水电解质酸碱失衡、肺性脑病、心律失常、上消化道出血、肝／肾损害、休克等并发症十分重要。

（七）补充足够的热量。

二.缓解期的治疗:

1.教育和管理。

2.戒烟或避免被动吸烟。

3.家庭氧疗。

4.支气管扩张剂的应用。

5.祛痰药。

6.抗氧化剂。

7.营养支持。

8.疫苗。

9.免疫调节剂可选择试用。

10.中药扶正或辨证施治。

第七章呼吸衰竭

（一）原发疾病的表现。

（二）缺O2和CO2潴留所致表现：

①呼吸困难：

气促常是主要的症状，体检可见呼吸费力，辅助呼吸肌肉动用，呼吸频率加快域减慢，呼吸节律异常。

②紫绀：

是缺O2及高碳酸血症的皮肤粘膜表现。

高碳酸血症可致皮肤多汗，肤色潮红，头颈表浅静脉怒张，球结膜水肿。

③精神神经症状：

可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐，可有记忆或定向功能障碍等表现。

慢性CO2潴留留早期可引起兴奋，后可见抑制的现象，可出现昼夜颠倒现象等。

亦可出现腱反射减弱或消失，扑翼样震颤，锥体束征阳性，精神错乱等。

④血液循环系统症状：

循环系统损害表现为心率加快，血压升高，脉搏洪大；

严重患者可引起心肌损害、休克、心律失常、心力衰竭等，慢性缺O2和CO2潴留出现皮肤温暖、颜面红润和搏动性头痛。

引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，伴有体循环淤血体征（肺心病）。

严重缺氧和酸中毒会引起心肌损害、血压下降、心律失常、心脏停搏（PH<

6.8）。

⑤消化和泌尿系统症状可有腹胀、胃纳差、上消化道出血，还可致尿少，肾功能不全等。

【诊断依据】

（一）根据患者呼吸系统疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史及诱因。

（二）有缺O2和（或）CO2潴留的临床表现。

（三）动脉血气分析能确定呼吸衰竭的性质及程度。

动脉血气分析PaO2＜8kPa，可伴或不伴PaCO2＞6．67kPa（海平面呼吸空气时）。

还需排除原发性心排血量下降和心内分流等情况方能诊断。

分型

Ⅰ型：

缺氧而无CO2潴留留（PaO2＜8kPa，PaCO2降低或正常）。

Ⅱ型：

缺O2伴CO2潴留（PaO2＜8kPa，PaCO2＞6．67kPa）。

一、原则

（一）保持呼吸道通畅。

（二）改善通气功能和纠正CO2潴留。

（三）纠正缺O2和改善氧合功能。

（四）保护器官功能，防治合并症。

（五）纠正水电解质酸碱紊乱和营养支持。

（六）防治感染。

（七）呼吸衰竭病因和诱因的处理。

（八）并发症的防治。

（九）营养支持。

二、处理

（一）保持通畅的气道1．清除痰液：

鼓励患者咳痰，翻身拍背，经鼻孔或经口腔吸痰，清除口咽部贮留物；

防治呕吐和返流等。

2．祛痰药：

如乙酰半胱氨酸，溴己新，氨溴索等，使痰液稀释。

3．支气管舒张剂：

雾化吸人β2—受体激动剂（如0．1％～0．2％沙丁胺醇）和选择性M受体