慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气.ppt

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慢性阻塞性肺疾病急性加重患者慢性阻塞性肺疾病急性加重患者慢性阻塞性肺疾病急性加重患者慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气的机械通气的机械通气的机械通气解放军第中心医院解放军第中心医院孙立东孙立东慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。

COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因，加强对AECOPD的防治，特别是提高机械通气技术的应用水平，对提高AECOPD合并呼吸衰竭的抢救成功率具有重要意义。

近年来，临床上应用机械通气治疗AECOPD取得了显著进展，极大地改变了这类患者的治疗面貌。

一、一、COPD所致呼吸衰竭所致呼吸衰竭的病理生理基础的病理生理基础COPD是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关。

COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气（dynamicpulmonaryhyperinflation,DPH）。

DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正压（intrinsicpositiveend-expiratorypressure,PEEPi）。

慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎小气道疾病小气道疾病小气道疾病小气道疾病小气道炎症和肺泡附著的破坏小气道炎症和肺泡附著的破坏X线表现气腔局限于小叶中心的二级呼吸细支气管其远端的肺泡管、肺泡囊及肺泡仍保持正常者气腔遍及全肺各小叶气腔遍及全肺各小叶气腔遍及全肺各小叶气腔遍及全肺各小叶气腔遍及全肺各小叶气腔遍及全肺各小叶正常人的肺泡排空正常人的肺泡排空COPD患者中患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。

正常人的吸气和呼气循环正常人的吸气和呼气循环COPD患者呼吸时气流患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭受限，导致气体陷闭正常人的吸气和呼气循环正常人的吸气和呼气循环COPD急性加重呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。

因此，在这类患者应用机械通气的主要目的包括：

改善通气和氧供，使呼吸肌疲劳得以缓解，并设法减少DPH及其不利影响；通过建立人工气道以利于痰液的引流，在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。

有创？

无创？

有创-无创？

无创正压机械通气无创正压机械通气NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩（fullfacemask）等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气，相比常规治疗而言，NPPV可降低AECOPD的气管插管需求率、住院时间以及院内病死率。

适应证适应证1合作能力神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力2气道保护能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强3血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持禁忌证禁忌证误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；心跳或呼吸停止；面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；上呼吸道梗阻等。

相对禁忌证相对禁忌证无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者；严重低氧血症；严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；肠梗阻；近期食道及上腹部手术。

NPPV呼吸机及各配件的功呼吸机及各配件的功能要求能要求NPPV的选择的选择面罩的选择面罩的选择呼气装置的选择呼气装置的选择通气模式的选择与参数调节通气模式的选择与参数调节常用NPPV通气模式包括：

持续气道正压（CPAP）、压力/容量控制通气（PCV/VCV）、比例辅助通气（PAV）、压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式），其中以双水平正压通气模式最为常用。

如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。

压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。

一般采取适应性调节方式：

呼气相压力（EPAP）从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。

监测内容1一般生命体征一般状态、神志等2呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等3循环系统心率、血压等4通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等5血气和血氧饱和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等6不良反应胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧（幽闭症）、气压伤等如果NPPV有效，在应用NPPV1-2小时后患者的呼吸困难、呼吸频率、心率以及精神状态均有改善.SpO2是观察NPPV后氧合变化比较简便易行的方法，特别是对于AECOPD患者，更强调控制性氧疗，使SpO2维持在90%左右。

1-2小时后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切的指标4-6小时后再次复查血气指标，若仍无改善，则须考虑停止NPPV并改用IPPV。

NPPV失败：

病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；患者严重不耐受；血流动力学不稳定；意识状态恶化。

对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。

总的来说，NPPV较IPPV使用更为灵活，可根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。

常见不良反应常见不良反应严重胃肠胀气误吸口鼻咽干燥面罩压迫和鼻面部皮肤损伤排痰障碍恐惧（幽闭症）气压伤有创正压机械通气有创正压机械通气适应证适应证危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200mmHg）PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH7.20）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率8次/分）血流动力学不稳定气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者人工气道的建立人工气道的建立AECOPD患者行IPPV时，人工气道应首选经口气管插管.呼吸机管路连接呼吸机呼吸机湿化器湿化器吸气端吸气端呼气端呼气端至病人至病人图1：

呼吸机管路连接基本图示积水杯积水杯高压空气高压空气高压氧气高压氧气废气口废气口积水杯积水杯无无折折叠叠通通畅畅无无扭扭曲曲紧紧密密积积水水杯杯位位置置处处于于最最低低点点通气模式的选通气模式的选择常用的通气模式包括辅助控制模式（A/C）、同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持通气（PSV），也可试用一些新型通气模式，如比例辅助通气（PAV）等。

其中SIMV+PSV和PSV临床最为常用。

混合型通气模式，控制通气及自主呼吸相混合型通气模式，控制通气及自主呼吸相结合合在在触触发窗窗内内患患者者可可触触发和和自自主主呼呼吸吸同同步步的的指指令令正正压通通气，在两次指令通气之气，在两次指令通气之间触触发窗外允窗外允许患者自主呼吸。

患者自主呼吸。

指指令令呼呼吸吸：

预设容容量量（V-SIMV）或或预设压力力（P-SIMV）的形式送气；的形式送气；自主呼吸：

自主呼吸：

单纯自主呼吸自主呼吸/给予气道予气道压力支持。

力支持。

同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）特点与患者的自主呼吸同步，减少对抗；与患者的自主呼吸同步，减少对抗；减低正压通气对血流动力学的副作用；减低正压通气对血流动力学的副作用；通过调整间歇指令通气的频率改变呼吸支持水通过调整间歇指令通气的频率改变呼吸支持水平，可用于长期带机患者的撤机。

平，可用于长期带机患者的撤机。

TmTmTsTs指令通指令通气气自主呼吸自主呼吸指令通指令通气气SIMVSIMV工作原理工作原理自主呼吸自主呼吸强制强制间期期自主自主间期期呼吸周期呼吸周期=60/SIMV=60/SIMV频率（秒）率（秒）压力支持通气力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）属于自主通气支持模式，由患者触发通气，呼吸频率、潮气量及吸呼比由患者控制，当气道压力达到预设的压力水平时以及吸气流速降低至某一阈值水平以下时，即由吸气切换到呼气。

特点通气由患者触发，同步性好，适用于具有完通气由患者触发，同步性好，适用于具有完整呼吸驱动能力的患者；整呼吸驱动能力的患者；对血流动力学影响小；对血流动力学影响小；吸呼气为流量切换，减少人机对抗。

吸呼气为流量切换，减少人机对抗。

PSVPSVTime（sec）Flow（L/m）Pressure（cmH2O）Volume（mL）通气参数的调节通气参数的调节DPH和PEEPi的存在是导致呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变，为缓解其不利影响，可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的PEEPe，降低吸气触发功耗，改善人机的协调性。

潮气量（Vt）通常为通常为512ml/kg；原则是避免气道压过高，即使气道；原则是避免气道压过高，即使气道平台压小于平台压小于30-35cmH2O。

为避免气压伤，目前广泛推荐为为避免气压伤，目前广泛推荐为6-8cmH2O，应与，应与RR配合，保证一定的分钟通气量。

配合，保证一定的分钟通气量。

定压通气模式通过调节压力控制水平（如定压通气模式通过调节压力控制水平（如PCV）和压力）和压力辅助水平（如辅助水平（如PSV）来获得一定量的）来获得一定量的Vt：

潮气量由预设：

潮气量由预设压力、吸气时间、呼吸系统阻力及顺应性决定。

最终需压力、吸气时间、呼吸系统阻力及顺应性决定。

最终需根据动脉血气分析调整。

根据动脉血气分析调整。

呼气末正压（PEEP）PEEP复原闭陷的肺泡，阻止肺泡和小复原闭陷的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。

泡内重新分布到肺血管外。

PEEP降低肺内分流，增加功能残气量降低肺内分流，增加功能残气量从而改善肺顺应性，减少氧弥散距离，从而改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增加氧合增加氧合PEEP的设置目标值：

目标值：

FiO290%常用常用PEEP为为5-20cmHO。

COPD：

可予可予36cmH2O或或PEEPi的的80%急性肺水肿：

急性肺水肿：

510cmH2OARDS：

一般：

一般1015cmH2O一般从低水平（一般从低水平（3-5cmH2O）开始，逐渐上调（每）开始，逐渐上调（每次次23cmH2O），待病情好转，再逐渐下调），待病情好转，再逐渐下调。

呼吸频率（f）每分钟通气量每分钟通气量呼吸频率呼吸频率X潮气量潮气量接近生理呼吸频率，即接近生理呼吸频率，即1220次次/分。

分。

在在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的等限制性通气障碍的疾病以较快的f辅以辅以较小的较小的Vt通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响和对心血管系统的不良影响应根据自主呼吸能力而定：

如采用应根据自主呼吸能力而定：

如采用SIMV时，可随时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅的辅助助频率频率.吸呼比（I/E）通常吸气时间为通常吸气时间为0.8s-1.2s,吸呼比为吸呼比为1:

1.51:

2COPD:

较小较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，可延长呼气时间，有利于呼气，一般可小于一般可小于1/2ARDS:

适当增大适当增大I/E，甚至采用反比通气（，甚至采用反比通气（I/E1）,使使吸气时间延长，吸气时间延长，有利于