有机磷农药中毒的急救护理-.ppt

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有机磷农药中毒的急救护理有机磷农药中毒的急救护理上海瑞金医院急诊科上海瑞金医院急诊科徐伟徐伟概述概述1发病机制发病机制2临床表现临床表现3急救急救4护理要点护理要点一、概况一、概况1.1.有机磷农药中毒概况有机磷农药中毒概况有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，居各种中毒之首在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83.6%2.2.有机磷杀虫药理化性质有机磷杀虫药理化性质有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，挥发性，易溶于有机溶剂如苯、丙酮、乙醚、三易溶于有机溶剂如苯、丙酮、乙醚、三氮甲烷及油类，对光、热、氧均较稳定，遇碱易氮甲烷及油类，对光、热、氧均较稳定，遇碱易分解破坏（敌百虫例外，能溶于水，遇碱可转变分解破坏（敌百虫例外，能溶于水，遇碱可转变为毒性较大的敌敌畏）。

除敌百虫和敌敌畏之外，为毒性较大的敌敌畏）。

除敌百虫和敌敌畏之外，大多是有蒜臭大多是有蒜臭味。

味。

在碱性条件下易分解失效在碱性条件下易分解失效较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收PYOXRRO有机磷的化学结构式有机磷的化学结构式33、毒物种类、毒物种类v按其毒性程度分按其毒性程度分高毒类高毒类剧毒类剧毒类中度毒类中度毒类低毒类低毒类二、病因二、病因使用性中毒使用性中毒生产性中毒生产性中毒生活性中毒生活性中毒CompanyLogo毒物的体内过程毒物的体内过程v毒物进入人体的途径：

主要经过毒物进入人体的途径：

主要经过消化道，呼吸道，消化道，呼吸道，皮肤粘膜皮肤粘膜三条途径三条途径v毒物的代谢：

毒物的代谢：

肝脏肝脏内浓度最高内浓度最高v主要由主要由肾脏肾脏排出排出有机磷杀虫药中毒发病机制有机磷杀虫药中毒发病机制有机磷杀虫药有机磷杀虫药+磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱乙酰胆碱蓄积蓄积降解受阻降解受阻毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状烟碱样症状烟碱样症状乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶胆碱能神经先兴奋后抑制胆碱能神经先兴奋后抑制中枢神经系中枢神经系统症状统症状CompanyLogo临床表现临床表现胆碱能神经包括：

胆碱能神经包括：

全部的副交感神经节后纤维：

全部的副交感神经节后纤维：

极少数的交感神经节后纤维：

极少数的交感神经节后纤维：

支配效应器细胞膜受体支配效应器细胞膜受体（如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经）（如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经）毒蕈碱胆碱能受体毒蕈碱胆碱能受体毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状全部交感和副交感节前纤维：

支配神经节细胞膜上的受体全部交感和副交感节前纤维：

支配神经节细胞膜上的受体烟碱烟碱1胆碱能受体胆碱能受体中枢神经系统症状中枢神经系统症状运动神经：

支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体运动神经：

支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体烟碱烟碱2胆碱能受体胆碱能受体烟碱样症状烟碱样症状11、毒蕈碱样症状、毒蕈碱样症状v副交感神经末梢兴奋：

平滑肌痉挛和副交感神经末梢兴奋：

平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强外分泌腺分泌增强v严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁大小便失禁流泪、流涕流泪、流涕、视物模糊、瞳孔缩小、视物模糊、瞳孔缩小心率减慢、咳嗽、气急、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗气管痉挛、两肺干性罗音音22、烟碱样症状、烟碱样症状乙酰胆碱在横纹肌神乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄经肌肉接头处过度蓄积和刺激积和刺激横纹肌纤横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）舌、四肢）全身肌肉强直性痉挛全身肌肉强直性痉挛全身性紧束和压迫感全身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪肌力减退瘫痪呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹呼吸衰竭呼吸衰竭乙酰胆碱乙酰胆碱过度蓄积过度蓄积和刺激和刺激神经肌肉接头图解神经肌肉接头图解22、烟碱样症状、烟碱样症状乙酰胆碱刺激交感乙酰胆碱刺激交感节后纤维节后纤维释放儿茶酚胺释放儿茶酚胺血管收缩，心血管收缩，心率增快、血压升高、率增快、血压升高、心律失常心律失常33、中枢神经系统症状、中枢神经系统症状受乙酰胆碱刺激后，破坏兴奋和抑制的平衡，引起中枢神经调节功能紊乱，出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。

4、中间型综合征5、迟发性多发性神经病与胆碱酯酶受到长期抑制，与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经影响神经-肌肉接头处突触后肌肉接头处突触后功能有关功能有关常发生在急性中毒症状恢复常发生在急性中毒症状恢复后后1-4天表现为颈屈肌、脑神经支配肌、表现为颈屈肌、脑神经支配肌、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪通常通常4-184-18天缓解，严重者天缓解，严重者发生呼衰死亡发生呼衰死亡多在急性中毒症状消失后多在急性中毒症状消失后2-32-3周发生周发生出现感觉、运动型多发性神经病变表现出现感觉、运动型多发性神经病变表现主要累及肢体末端主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关四、实验室检查四、实验室检查全血胆碱脂酶活力测定（全血胆碱脂酶活力测定（ChEChE）（正常值）（正常值100%100%）轻度中毒：

50%70%中度中毒：

30%50%重度中毒：

30%以下毒物分析：

呕吐物、首次洗胃液毒物分析：

呕吐物、首次洗胃液尿中有机磷代谢产物的测定尿中有机磷代谢产物的测定CompanyLogo五、诊五、诊断断v有机磷农药接触史或口服史。

有机磷农药接触史或口服史。

v典型的临床表现：

毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中典型的临床表现：

毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状枢神经系统症状,特殊气味，肌束震颤为特异性，特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。

四肢内侧、颈部和胸部较易观察。

v阳性的实验室检查结果。

阳性的实验室检查结果。

（1）全血胆碱酯酶活性测定。

）全血胆碱酯酶活性测定。

（2）毒物检测。

）毒物检测。

（3）尿中有机磷代谢产物测定。

）尿中有机磷代谢产物测定。

六、中毒程度分级六、中毒程度分级分级依据分级依据轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒MM样症状样症状NN样症状样症状危重表现危重表现（肺水肿、抽搐、（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）和脑水肿）胆碱酯酶活力胆碱酯酶活力CompanyLogo中毒中毒程度分级程度分级轻度中毒：

头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模轻度中毒：

头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。

糊，无力等，瞳孔可能缩小。

全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%中度中毒：

除上述以外，肌束震颤，中度中毒：

除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小瞳孔缩小，轻度的呼吸，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。

志清楚或模糊，血压可以升高。

全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030%重度中毒：

除上述以外，神志不清，昏迷，重度中毒：

除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。

肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。

全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下以下七、急救七、急救11、立即终止接触毒物立即终止接触毒物22、清除进入人体内已吸收或尚未吸收的毒物清除进入人体内已吸收或尚未吸收的毒物33、促进人体内已被吸收的毒物排出、促进人体内已被吸收的毒物排出44、使用特效解毒剂、使用特效解毒剂55、保护重要脏器及对症支持治疗、保护重要脏器及对症支持治疗用大量生理盐水或清水或肥皂水（敌百虫中毒者禁用）用大量生理盐水或清水或肥皂水（敌百虫中毒者禁用）清洗被污染的头发、皮肤、手、脚等处。

用清水或清洗被污染的头发、皮肤、手、脚等处。

用清水或1500015000高锰酸钾溶液（对硫磷中毒者禁用）或者高锰酸钾溶液（对硫磷中毒者禁用）或者22碳酸氢钠（敌百虫中毒时禁用）溶液洗胃。

直至洗碳酸氢钠（敌百虫中毒时禁用）溶液洗胃。

直至洗出液清晰无农药气味为止。

如无洗胃设备，病人又处出液清晰无农药气味为止。

如无洗胃设备，病人又处于清醒状态时可用一般温水让中毒患者进行大量饮服。

于清醒状态时可用一般温水让中毒患者进行大量饮服。

轻轻刺激咽喉致使呕吐，如此反复多次进行，直至呕轻轻刺激咽喉致使呕吐，如此反复多次进行，直至呕吐出的水达到要求为止。

吐出的水达到要求为止。

利尿利尿吸氧吸氧血液净化血液净化迅速将患者脱离中毒现场，迅速将患者脱离中毒现场，立即脱去被污染的衣服、鞋帽等。

立即脱去被污染的衣服、鞋帽等。

护理措施护理措施11、仔细询问病史、仔细询问病史急性有急性有机磷农药中毒绝大多系自机磷农药中毒绝大多系自服，也有皮肤吸收者。

护服，也有皮肤吸收者。

护理人员应主动与家属交流，理人员应主动与家属交流，了解病人情绪、有机磷农了解病人情绪、有机磷农药的来源、种类、服用量药的来源、种类、服用量及具体时间。

收集及具体时间。

收集呕吐物呕吐物、尿尿、剩菜剩菜、剩饭剩饭、可疑的可疑的药袋药袋、药瓶药瓶进行鉴定。

进行鉴定。

22、迅速清除毒物、迅速清除毒物皮肤粘皮肤粘膜污染者应脱去污染衣膜污染者应脱去污染衣服，用清水冲洗污染部服，用清水冲洗污染部位，禁用热水或酒精擦位，禁用热水或酒精擦洗；口服中毒者，立即洗；口服中毒者，立即催吐、洗胃、导泻。

催吐、洗胃、导泻。

3、一般护理密切观察病情，心电监护进行生命体征观测，备密切观察病情，心电监护进行生命体征观测，备好抢救药物和器械好抢救药物和器械详细记录出入量，患者在频繁呕吐、大汗、洗胃、详细记录出入量，患者在频繁呕吐、大汗、洗胃、进食减少的过程中，容易出现脱水、电解质紊乱，进食减少的过程中，容易出现脱水、电解质紊乱，应及时按医嘱补液，但输液速度不可过快，以免应及时按医嘱补液，但输液速度不可过快，以免出现肺水肿。

出现肺水肿。

饮食护理，口服有机磷农药中毒患者经洗胃或催饮食护理，口服有机磷农药中毒患者经洗胃或催吐治疗以后一般要禁食吐治疗以后一般要禁食1122天，必要时可再洗胃，天，必要时可再洗胃，以彻底清除胃内残留毒物，应从流质开始过渡到以彻底清除胃内残留毒物，应从流质开始过渡到普食。

普食。

44、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅患者平卧、头偏向一患者平卧、头偏向一侧，意识不清的患者侧，意识不清的患者肩下垫高、颈部伸展，肩下垫高、颈部伸展，防止舌根后坠。

随时防止舌根后坠。

随时清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物,及及时吸痰，预防窒息和时吸痰，预防窒息和吸入性肺炎。

防止出吸入性肺炎。

防止出现呼吸肌麻痹或呼吸现呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制现象。

中枢抑制现象。

44、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅故依病情在继续解毒治疗的基础上，早期气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助通气，是抢救成功的关键，有助于改善病人的预后。

机械通气后应加强呼吸道管理，防止痰栓窒息，定时监测血气分析，保证呼吸机正常运转。

气管插管机械通气的病人，因无力排痰、应用阿托品、机械通气后气道湿化不够或补液不足、汗腺分泌增加、水分丢失过多等因素，都可使痰液黏稠极易形成痰栓或浓痰堵塞管口而造成窒息。

因此,应加强气道湿化，补充足够的血容量，按时翻身、拍背，以助排痰。

55、清除毒物、清除毒物重复洗胃重复洗胃适适应应症症：

经口中毒者只要毒物存在-即是洗胃适应症禁禁忌忌症症：

上消出血、肝硬化伴食道静脉曲张、主动脉瘤、食道畸形、严重心脏病、抽搐、孕妇、吞服强酸或强碱洗胃时间：

原则洗胃时间：

原则根据情况，反复间断根据情况，反复间断洗胃。

洗胃。

最佳时间6h内。

口服有机磷农药时间较长及剂量较大者，留置胃管胃肠减压，重复洗胃66、抗胆碱药、抗胆碱药11）争夺胆