月护理查房精品文档.pptx
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2017年年01月心内科护理查房月心内科护理查房3535病室责任护士病室责任护士病室责任护士病室责任护士李艳晖李艳晖李艳晖李艳晖2017年年01月心内科护理查房月心内科护理查房内容：
扩张型心肌病内容：
扩张型心肌病3535病室病室病室病室李艳晖李艳晖李艳晖李艳晖责任护士责任护士20162016年年1111月月2323日日病史v19床，颜解姣，61岁，因反复胸闷气促半年余，牙龈、鼻出血4天于2016-12-3109:
59步行入院。
v诊断为：
1.扩张型心肌病阵发性房颤三尖瓣中度关闭不全心功能III级v2.药物性凝血功能异常v3.高血压病正常血压（治疗后）很高危组v4.2型糖尿病v5.子宫切除术后病史v患者于半年前无明显诱因出现胸闷，主要表现为胸骨后闷胀不适，多在活动后出现，伴有气促不适，休息后稍缓解，1月前曾志我院就诊，行心脏彩超示、；左房增大，右房稍大，阶段性室壁运动异常，三尖瓣中度返流，主动脉瓣、二尖瓣轻度返流，心功能减退（EF45%），后行冠脉造影未见明显异常，诊断为“扩心病房颤”，予“华法林1.25mgQD”治疗，症状好转后出院。
后患者自行服用“华法林2.5mgQD”及“阿司匹林100mgQN”治疗，未规律监测凝血功能。
4天前患者开始出现牙龈及鼻出血，伴全身多处瘀斑、出血点，以四肢多见，无血便、血尿、咯血等不适，无明显腹痛、恶心、呕吐、胸闷气促等不适。
昨至我院急诊科就诊行凝血功能示：
PT测不出，INR测不出，APTT148.5s，FIB3.42g/L，TT18.4s，予“维生素K1”“酚磺乙胺”“氨甲苯酸”等药物治疗患者牙龈及鼻出血停止，复查凝血常规示：
PT35.10，INR2.64，APTT35.5s，FIB1.85g/L，TT18.1s，为进一步诊疗，急诊科拟“扩心病；继发性凝血功能障碍”收入我科进一步治疗病史v入院时查：
T：
36.2P：
68次/分R：
20次/分BP：
120/58mmHg，身高167cm，体重71.3kg，BMI25.6Kg/m2；神志清楚，颈软，颈静脉无明显充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无明显隆起，心界向左扩大，心尖波动位于第五肋间左锁骨中线处，心率68次/分，心律齐，三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝肋下未扪及，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力可，四肢可见散在瘀斑，右下肢见散在出血点，右侧足背可见一皮下血肿，双下肢轻度凹陷性水肿。
既往有“扩心病房颤，高血压病，糖尿病”，10余年前因子宫下垂行“子宫切除术”治疗，无食物及药物过敏史，预防接种不详。
体格检查：
v入院时查：
T：
36.2P：
68次/分R：
20次/分BP：
120/58mmHg，神志清楚，颈软，颈静脉无明显充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无明显隆起，心界向左扩大，心尖波动位于第五肋间左锁骨中线处，心率68次/分，心律齐，三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝肋下未扪及，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力可，四肢可见散在瘀斑，右下肢见散在出血点，右侧足背可见一皮下血肿，双下肢轻度凹陷性水肿。
入院后治疗：
v入院后遵医嘱予以内科护理常规，病重，I级护理，低盐低脂糖尿病饮食，心电监护及指脉氧监测，测BP.P.HRQ4H，监测血糖，治疗上予以利尿、减轻心脏前后负荷，改善心功能，扩冠护心，改善心肌供血供氧，维持水电解质平衡等对症支持治疗。
辅助检查阳性结果辅助检查阳性结果v辅助检查：
2016-11-21我院心脏彩超示、；左房增大，右房稍大，阶段性室壁运动异常，三尖瓣中度返流，主动脉瓣、二尖瓣轻度返流，心功能减退（EF45%）；冠脉造影未见明显异常。
入院后查心电图示：
窦性心律，T波改变，左室高电压。
2016/12/31CT影像学意见:
1.右侧颞枕叶异常密度灶，考虑出血性脑梗死？
2.考虑右顶叶及左侧脑室后角旁多发脑梗死；3.考虑支气管疾患并双肺少许炎症；4.心影增大；5.前纵膈占位，考虑胸腺瘤？
辅助检查阳性结果辅助检查阳性结果v2016-12-30我院急诊凝血功能示：
PT测不出，INR测不出，APTT148.5s，FIB3.42g/L，TT18.4s。
v2017/1/3腹部彩超:
肝胆胰脾双肾输尿管未见明显异常声像。
颈部血管彩超:
双侧颈动脉内膜增厚并多发斑块形成。
心脏彩超:
左房增大；前间隔、前壁运动幅度减低；三尖瓣轻-中度返流；二尖瓣、主动脉瓣轻度返流；左心功能减退（EF:
47.8%）。
复查心电图：
房颤。
v后急查血常规：
白细胞数目4.25109/L,红细胞数目3.341012/L,血红蛋白106g/L,红细胞压积32.7%；查电解质+Cr+BUN：
尿素氮9.35mmol/L,钠147.6mmol/L,氯112.2mmol/L；凝血常规：
凝血酶原时间14.3s；急查肌钙蛋白正常；急查BNP3086.89pg/ml；随机血糖葡萄糖12.86mmol/L，查肝功能：
总胆红素36.12umol/L,间接胆入院红素24.34umol/L总蛋白54.1g/L,白蛋白33.7g/L；查电解质：
钙2.07mmol/L；查血脂常规：
总胆固醇2.78mmol/L,高密度脂蛋白0.83mmol/L；查风湿三项：
C反应蛋白16.4mg/L。
目前患者情况：
目前患者情况：
v患者无牙龈、鼻出血，无明显胸闷、气促不适，无血尿、血便等不适，精神、睡眠、食欲一般，大便可，24h尿量约1650mL。
查体：
P：
115次/分BP：
84/60mmHg，神志清楚，颈静脉无明显充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无明显隆起，心界向左侧扩大，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线处，心率125次/分，心律不齐，可闻及早搏，三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝肋下未扪及，四肢瘀斑较前吸收，范围较少，右下肢见散在出血点，右侧足背血肿较前吸收，双下肢无明显水肿。
目前存在的护理问题有：
目前存在的护理问题有：
v1.潜在并发症：
脑疝2.有猝死的危险v3.有出血的危险v4.高血压危象v5.活动无耐力v6.潜在并发症：
低血糖v7.焦虑采取的护理措施v1.密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高，随时注意患者的意识，瞳孔及动态情况，避免引起脑疝的诱发因素。
v2.密切观察患者生命体征，随时注意患者的动态情况，避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。
v3.严密监测患者的生命体征、皮肤粘膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况，保持口腔清洁；各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间。
定时复查凝血功能。
采取的护理措施v4.密切观察患者意识及瞳孔的变化，定时监测生命体征并记录，随时注意患者的动态情况。
v5.指导患者定时翻身，下床活动一定要有人搀扶，避免跌倒；加强营养，创造一个良好的进食环境，保证食物的色，香，味，增强患者食欲。
采取的护理措施v6.规律.适当饮食，合理用药，避免引起低血糖的诱发因素。
v7.予心理护理，舒缓病人紧张.焦虑的情绪，增强患者战胜疾病的信心。
目前需要解决的问题：
目前需要解决的问题：
v患者紧张.焦虑应如何改善？
v患者多发脑梗，双侧颈动脉内膜并右侧颈动脉斑块形成，房颤患者，如何有效预防脑梗的再发？
科室人员讨论：
v陈陈永永丽丽（护护士士长长）：
刚刚责任护士已经对患者进行了详细的病程介绍，现在请各位同事补充意见，以便我们为患者提供更好的服务质量。
v易志敏（护师）：
易志敏（护师）：
我们应指导患者多进食含钠盐的食物，补充患者营养，家属可以准备一些患者喜欢吃的食物，促进患者食欲。
科室人员讨论：
李艳晖（护师）李艳晖（护师）：
现天气变化无常，患者要注意根据天气及时增减衣服，避免感冒，经常开窗通风，同时也要注意室内温度，予以抗感染、抗炎和祛除痰液。
v周小燕（护士）：
周小燕（护士）：
患者颈部血管彩超示有斑块的形成，我们要预防血栓的形成，告知患者不要用手用力摸颈部血管，同时坚持服用稳定斑块的药物，如阿托伐他汀钙片、辛伐他汀片等。
护士长总结：
v陈永丽（护士长）：
陈永丽（护士长）：
今天的查房大家都准时参加，发言积极，提出了很多护理问题，这次查房的病历准备不齐全，还有未打印病历，希望下次注意。
查房者对患者的评估不全面，没有评估患者背部皮肤情况，下次注意，争取做得更好，加强宣教，大家踊跃发言，希望大家继续保持，感谢大家准时参加，谢谢！
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