慢性便秘进展及诊治规范.ppt

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慢性便秘慢性便秘进展及进展及诊治规范诊治规范罗金燕罗金燕200804随意相随意相腹部腹部/直肠的收缩反射直肠的收缩反射-内括约肌舒张内括约肌舒张自主运动自主运动-外括约肌舒张外括约肌舒张流行病学调查流行病学调查主要疾病人群患病率主要疾病人群患病率FGIDs人群患病率人群患病率报告地区报告地区FD19.836.8北京、广东北京、广东GERD3.816.98上海、北京、西安上海、北京、西安RE2.211.92西安西安CC3.011.6西安、武汉、淅江西安、武汉、淅江IBS5.726.7北京、广东、上海、武汉北京、广东、上海、武汉参考文献：

李晓波等中华消华杂志2005王星等中华消化杂志2004胡品津等中华消化杂志200潘国宗等中华消化杂志1999王进海等基础医学与临床2001便秘流行病学特点1.人群人群总总患病率患病率9.18%9.18%男性男性7.28%7.28%女性女性11.04%11.04%2.2.便秘便秘与与年年龄龄,性性别别,饮饮水量水量,进进食主食量及食主食量及含含纤维纤维素蔬菜素蔬菜量有量有关关3.3.忧忧郁、焦郁、焦虑虑、精神心理因素有、精神心理因素有关关4.4.便秘患者便秘患者6565结肠传输试验结肠传输试验异异常常5.5.根据根据传输传输指指数异数异常常传输传输者分三型：

者分三型：

结肠结肠慢通慢通过过型型45.5%45.5%出口梗阻型出口梗阻型36.4%36.4%混合型混合型18.1%18.1%慢性便秘分类慢性便秘分类解剖学、形态学、肿瘤解剖学、形态学、肿瘤器质性（继发性）器质性（继发性）动力障碍性疾病动力障碍性疾病神经源神经源（曼谷新分类）（曼谷新分类）便秘主导型便秘主导型IBS（C-IBS）IBS（C-IBS）慢性功能性便秘（慢性功能性便秘（CFCCFC）功能性肠病（功能性肠病（RomeIII）RomeIII）功能性便秘是常见的功能性便秘是常见的慢性便秘病因慢性便秘病因-210-210例病因例病因构成比构成比北京协和医院郭晓峰等2001%郭晓峰等，胃肠病学2003罗马罗马III标准标准*:

慢性便秘慢性便秘（CC）至少包括以下两项或两项以上（至少包括以下两项或两项以上（25%的排便）的排便）排便费力排便费力粪便呈团块粪便呈团块/硬结硬结排便不尽感排便不尽感肛门直肠有梗阻或堵塞感肛门直肠有梗阻或堵塞感要用手法协助排便要用手法协助排便每周排便少于每周排便少于3次次未使用泻药则极少出现稀便未使用泻药则极少出现稀便不符合不符合IBS的标准的标准*在诊断之前症状应出现在诊断之前症状应出现6个月，且最近个月，且最近3个月的症状必须符合诊断标准个月的症状必须符合诊断标准Longstrethetal,Gastroenterology2006;130:

1480BristolStoolFormScale1-7BristolStoolFormScale1-7危险因素疾病疾病FD吸烟吸烟嗜酒嗜酒高脂肪餐高脂肪餐心理因素心理因素生活事件生活事件HP感染感染GERD肥胖肥胖吸烟饮酒裂孔疝精神心理肠炎吸烟饮酒裂孔疝精神心理肠炎高脂肪餐高脂肪餐CC饮食习惯饮食习惯职业职业药物药物高脂肪餐高脂肪餐肥胖肥胖病因学b老年人：

食量体力活动老年人：

食量体力活动肠分泌肠分泌肠管低张、排便反射肠管低张、排便反射b生活习惯生活习惯纤维素效应纤维素效应（30g/d）b精神、心理因素精神、心理因素b代谢因素：

乙状结肠粘膜，肌层总吲哚代谢因素：

乙状结肠粘膜，肌层总吲哚（5-羟色胺羟色胺,5-羟基乙酸羟基乙酸）在老年人群中慢性便秘的遗传学及发病率在老年人群中慢性便秘的遗传学及发病率RR（未给出未给出95%置信区置信区间间）所有一级亲属所有一级亲属母亲母亲姐妹姐妹女儿女儿n=330在在CC患者的女性后代中，患者的女性后代中，CC的原始相关危险性最高；的原始相关危险性最高；母亲及姐妹中相关危险性也增高；母亲及姐妹中相关危险性也增高；老年人群中，老年人群中，CC的累积发生率：

的累积发生率：

50岁以内岁以内9.5%；50-70岁岁12.1%；70岁以上岁以上14.4%。

012345673.83.33.46.5Commansetal,Gastroenterology2005;128（Supal2）:

AbstractS1857Choungetal,DDW2006;AbstractT1253为什么便秘更常见于女性？

为什么便秘更常见于女性？

*0510152025结肠肌细胞的缩短（结肠肌细胞的缩短（%）*p=0.001vs对照对照CCK=胆囊收缩素胆囊收缩素GTPs=5-氧氧-（3-硫代磷酸盐硫代磷酸盐）ACh=乙酰胆碱乙酰胆碱DAG=甘油二酯甘油二酯慢传输型慢性便秘患者可能是由于负性下调收缩蛋白及抑制性慢传输型慢性便秘患者可能是由于负性下调收缩蛋白及抑制性G蛋白上调所致，也可蛋白上调所致，也可能由于孕酮受体过量表达所致。

能由于孕酮受体过量表达所致。

Xiaoetal,Gastroenterology2005,128:

662KCICCKAChGTPSDAG正常对照正常对照（n=5）结肠性便秘结肠性便秘（n=6）b神经病变：

神经病变：

神经元性肠道发育不全；神经元性肠道发育不全；胃肠神经肽异常：

胃肠神经肽异常：

VIPSP等等bNO、NOS：

NOS（肠肌神经丛肠肌神经丛）NO胃肠运动抑制性介质胃肠运动抑制性介质自主神经病变：

结肠胆碱能神经结肠胆碱能神经分布异常分布异常系统性原因b药物药物b内分泌、代谢、内分泌、代谢、IBSb系统性硬化，结缔组织病系统性硬化，结缔组织病b神经因素神经因素b神经源性神经源性周围性：

先天性巨结肠周围性：

先天性巨结肠Chagas病病中枢性：

帕金森氏病，肿瘤中枢性：

帕金森氏病，肿瘤b肛、直肠、盆底肌结构和功能异常肛、直肠、盆底肌结构和功能异常直肠前突直肠前突肛、直角变小肛、直角变小直肠脱垂直肠脱垂盆底肌失协调盆底肌失协调出口梗阻性便秘出口梗阻性便秘肛、直、括约肌反射异常肛、直、括约肌反射异常可导致便秘的药物可导致便秘的药物止痛药止痛药-阿片类阿片类抗胆碱能药物抗胆碱能药物/-抗痉挛药物抗痉挛药物-抗抑郁药物抗抑郁药物-抗帕金森氏病药物抗帕金森氏病药物-抗组胺药物抗组胺药物金属类金属类（阳离子阳离子）-铝抗酸剂铝抗酸剂/钙剂钙剂/铁剂铁剂其他其他-抗高血压药物抗高血压药物:

钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂-利尿剂利尿剂-抗惊厥药物抗惊厥药物慢性便秘患者中结肠内菌群的改变慢性便秘患者中结肠内菌群的改变试验试验对照组对照组（2525人）人）便秘患者便秘患者（5757人）人）严重慢性便秘患者严重慢性便秘患者治疗后（治疗后（1212人）人）抗体滴定抗体滴定大肠杆菌大肠杆菌1212107107金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌18187979变形杆菌变形杆菌991616绿脓杆菌绿脓杆菌882121双歧杆菌双歧杆菌10108-98-910107765%65%无无53%53%10107733%33%无无33%33%酸乳杆菌酸乳杆菌10106-76-710105559%59%无无29%29%10105542%42%无无42%42%*p0.05p0.05vsvscontrolscontrols便中菌群正常化和其他参数恢复正常可以使便秘缓解；便中菌群正常化和其他参数恢复正常可以使便秘缓解；提示以上改变继发于便秘。

提示以上改变继发于便秘。

KhalifKhalifetal,Digetal,DigLivLivDisDis2005;37:

8382005;37:

838便秘患者的心理学异常：

便秘患者的心理学异常：

是否与潜在的病理生理学异常相关？

是否与潜在的病理生理学异常相关？

症状得分症状得分（均值均值SEM）SEM）精神病质精神病质抑郁抑郁焦虑焦虑敌意敌意偏执偏执*0.00.00.20.20.40.40.60.60.80.81.01.01.21.2对照对照协同失调协同失调蠕动减慢蠕动减慢RaoRaoetal,Gastroenterology2005,128（Suppl,2）:

A123etal,Gastroenterology2005,128（Suppl,2）:

A123病理生理的新进展病理生理的新进展SERT多态性多态性5-羟色胺的释放和再摄取羟色胺的释放和再摄取IBS-C和和IBS-D的重叠的重叠IBS-C和和CC的重叠的重叠IBS-CCCIBS-C和和CC基于症状的诊断标准可能重叠；基于症状的诊断标准可能重叠；IBS-C定义为出现临床重要、便秘相关的腹部不适；定义为出现临床重要、便秘相关的腹部不适；是否存在共同的病理生理基础？

是否存在共同的病理生理基础？

-腹部不适腹部不适+Brantetall,AmJGastroenterol2005;100（Suppl,1）:

S5为什么症状间有重叠？

为什么症状间有重叠？

ANS改变？

改变？

心率差异研究提示心率差异研究提示IBS-D患者的副交感神经紧张性增加患者的副交感神经紧张性增加15羟色胺异常？

羟色胺异常？

IBS-C和和IBS-D患者间患者间5-羟色胺的血浆浓度存在差异羟色胺的血浆浓度存在差异2免疫功能异常和微生物的作用？

免疫功能异常和微生物的作用？

婴儿双岐杆菌改变细胞因子状况婴儿双岐杆菌改变细胞因子状况3应激？

应激？

IBS患者的下丘脑患者的下丘脑-垂体垂体-肠道轴过度激活肠道轴过度激活41Heitkemperetal,DigDisSci2001;46:

12762Atkinsonetal,Gastroenterology2006;130:

343OMahonyetal,Gastroenterology2006;128:

5414Dinanetal,Gastroenterology2006;130:

3045-羟色胺信号途径缺陷可能在胃肠动羟色胺信号途径缺陷可能在胃肠动力性疾病中有一定作用力性疾病中有一定作用临床症状和疾病临床症状和疾病IBS-CCC5-羟色胺信号途径改变羟色胺信号途径改变粘膜粘膜5-羟色胺含量缺乏羟色胺含量缺乏肠嗜铬细胞肠嗜铬细胞（EC）数量减少数量减少5-羟色胺再摄取运载体（羟色胺再摄取运载体（SERT）浓度改变浓度改变胃肠生理改变胃肠生理改变动力改变动力改变敏感性改变敏感性改变分泌功能改变分泌功能改变Goatesetal,Gastroenterology2004;126:

1657Crowelletal,CurrOpinInvestigDrug2004;5:

55Baigetal,ColorectalDis2002;4:

348SERT=5-羟色胺再摄取运载体，一羟色胺再摄取运载体，一种促进种促进5-羟色胺再摄取入细胞的受羟色胺再摄取入细胞的受体蛋白。

体蛋白。

诊断方法诊断方法w排除已知引起便秘的原因排除已知引起便秘的原因w经验性治疗经验性治疗w结肠运转时间测定结肠运转时间测定w肛门、直肠测压或肛门肌电图肛门、直肠测压或肛门肌电图慢性便秘的特殊检查慢性便秘的特殊检查w胃肠传输试验胃肠传输试验w结肠测结肠测压压w肛门直肠测压肛门直肠测压w气囊排出试验气囊排出试验w排粪造影排粪造影w会阴神经潜伏期检查会阴神经潜伏期检查w肌电图肌电图w超声内镜超声内镜wEndoanalMRI肠动力和转运的研究方法肠动力和转运的研究方法肠动力肠动力肠道活动、平滑肌的收缩肠道活动、平滑肌的收缩转运转运肠内容物在肠腔内的运转肠内容物在肠腔内的运转肠道动力研究方法平滑肌肌电：

b腔内吸附电极b针状电极肠腔内压力：

b气囊式测压法RaoetalGastroenterology199872h:

0%,85%abovesigmoid正常者正常者48-72h：

大部排出大部排出STCRLNerveCo