福建省环境污染治理设计资格行业认定延期复审申请表Word文档格式.docx
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福建省环境保护产业协会制
填表说明
一、本表由申请单位填写，封面上的申请单位名称应填写单位规范全称。
二、本表须用计算机填写，封面加盖公章，公章须与申请单位名称一致。
三、申请单位应如实填写，并对填报内容的真实性负责。
四、技术骨干人员情况名单按高、中、初级技术职称顺序填写。
五、表格不够可另附页。
六、将下列材料（提交复印件加盖单位公章）装订成册，一式一份，报送福建省环境保护产业协会：
（一）资格证书申请表（附电子文档）；
（二）企业法人营业执照副本或事业单位法人证书复印件；
（三）原有证书复印件；
（四）工作场所自有产权证明或租赁合同复印件；
（七）其他证明材料。
企业法定代表人声明
本人郑重声明：
本企业填报的《福建省环境污染治理设计资格复审行业认定申请表》及附件材料的全部内容是真实可信的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。
我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资格申请提供的资料如有虚假，本企业愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
（公章）
企业法定代表人（签名）
年月日
一、单位基本情况
单位名称
联系电话
单位地址
联系人
主管部门
成立时间
原有资格的业务范围
申请复审的业务范围
原有资格证书编号
原有资格的有效期
职工总数
其中技术人员总数
高级职称
中级职称
初级职称
单位行政和技术负责人
姓名
年龄
职务
职称
专业
二、技术骨干概况
序号
姓名
性别
及职称
年龄
专业
从事设计工作工龄
毕业院校及时间
身份证号码
备注
注：
1、必须是本单位的在职人员或办齐有关聘用、返聘手续的离退休人员，要求在备注栏说明。
2、所学专业与所从事专业应一致，如不一致须说明情况并附本人原始技术档案复印件。
3、要求按相同或相近专业集中，按高、中级的顺序填报。
三、技术装备概况
技术装备名称
型号规格
数量
主要性能
四、主要设计项目概况
类别
设计项目名称
工程投资额（万元）
工程规模及处理能力
设计
始末
时间
质量评定
情况
工程进度
备注：
1、必须按证书核准的业务范围，分专业类别集中填报。
拟作为申请设计业务增项的工程实例应在备注栏注明并以附件形式提供完整、有效的工程业绩证明材料。
2、如无组织评定，质量评定情况可不填。
五、申请复审的业务范围增减项目的理由
申请新增设计业务范围，必须按规定的专业类别划分及按规定的要求和数量提供已建成使用的工程业绩证明材料。
申请复审的工程设计业务范围
本单位主管签字（盖章）
地（市）环保局或地级以上市环保相关协会意见
签字（盖章）
年月日
福建省环境保护产业协会审核意见
申请省级环境污染治理设计资格证书
延期复审必须提交的材料
1、福建省环境污染治理设计资格行业认定延期复审申请表。
2、持证单位环保资格变化情况说明，附各类环保资格证书复印件。
3、企业法人登记事项变更情况的说明，附变更前后的企业法人营业执照复印件和有关部门的证明文件的复印件。
4、证书有效期内，环境工程设计业务开展情况的总结报告。
要求按《设计证书》核准的业务范围，逐项说明业务开展情况，包括环境工程设计项目数量、项目名称、合同履行情况、工程设计质量、设施运转情况、污染物达标排放情况以及由于工程质量引发的用户投诉或纠纷的处理情况说明,另外每个专业类别提供一个工程实例，实例必须提供工程合同书、环保部门的工程竣工验收报告（或监测报告）、用户意见等；
5、证书有效期内的企业财务状况的说明，附年度资负债表、损益表以及产值、利税统计证明材料复印件。
6、企业机构、人事（特别是主要技术骨干）、工作场所、技术装备（特别是与所开展的专业类别有关的实验、化验和测验仪器、设备和技术性出图设计装备）等资格条件发生较大变化的情况，可列表说明。
7、有没有按规定使用《设计证书》、有没有弄虚作假、转借或变相转借《设计证书》，有没有超出《设计证书》规定的等级和专业类别的业务范围承担业务的情况，所完成的环境工程设计质量能不能达到国家或地方的规定和标准。
1、申请省级环境污染治理设计资格证书延期复审必须在证书有效期满前半年内提出并报送全部材料。
2、所提交的申报材料全部一式一份。
3、申报材料统一使用A4规格的纸张，格式及填报内容都用计算机录入，附详细目录和封面，装订成册。
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