急诊麻醉.ppt

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急诊麻醉处理若干问题急诊麻醉处理若干问题l北京大学第三医院l蒋建渝急诊麻醉处理若干问题l1急诊手术病人的特点和评估l2气道控制l3循环功能维护l4内环境稳定l5麻醉处理原则急诊手术病人的特点和评估l病人的特点l情况紧急:

l大量失血（创伤,消化道,腹腔）l气道梗阻l其它:

张力气胸,心包填塞等.l病人的特点l病情危重:

休克l低氧血症l严重疼痛l饱胃l病情复合:

外科病情l伴随的内科疾病评估l病人的病情评估:

lASA分级l创伤分级评估创伤分级评估项目项目标准标准评分评分A.动脉收缩压动脉收缩压11.97kPa（90mmHg）49.3111.84kPa（7089mmHg）336.659.18kPa（5069mmHg）206.52kPa（049mmHg）1无颈动脉搏动无颈动脉搏动0创伤分级评估B.毛细血管充盈（前额毛细血管充盈（前额正常（短于正常（短于2秒）秒）2或嘴唇粘膜充盈时间）或嘴唇粘膜充盈时间）延迟（大于延迟（大于2秒）秒）1无毛细血管充盈无毛细血管充盈0创伤分级评估C.呼吸频率呼吸频率1024次次/分分42425次次/分分336次次/分分219次次/分分1无无0D.呼吸运动呼吸运动正常正常1反常反常0lGlasgow昏迷评分法（昏迷评分法（GCS）l检查项目检查项目反应反应评分评分lA.睁眼动作睁眼动作自主睁眼自主睁眼4l呼唤睁眼呼唤睁眼3l刺痛睁眼刺痛睁眼2l不能睁眼不能睁眼1lB.语言反应语言反应回答准确回答准确5l回答错误回答错误4l能说出单个词能说出单个词3l只能发音只能发音2l不能言语不能言语1lC.运动反应运动反应遵嘱动作遵嘱动作6l刺痛能定位刺痛能定位5l刺痛能躲避刺痛能躲避4l刺痛时肢体刺痛时肢体屈曲屈曲3l刺痛时肢体过伸刺痛时肢体过伸2l不能运动不能运动1l总分总分315分，分，评分越低说明昏迷越深。

评分越低说明昏迷越深。

l创伤分级评估E.Glasgow昏迷评分昏迷评分14155111348103572341创伤分级评估总分总分116评得分数评得分数16151413121110987654321存存活活率率（）99989693877660422615842100l创伤失血的分级创伤失血的分级l分分级级l临床表现临床表现ll失血量（失血量（ml）7507501500150020002000l失血容量（失血容量（%）15%1530%3040%40%l脉搏（次脉搏（次/分）分）100100120140l血压血压（mmHg）正常或偏高正常或偏高降低降低降低降低降低降低l脉压脉压（mmHg）正常或偏高正常或偏高减少减少减少减少减少减少l毛细血管再充盈试验毛细血管再充盈试验正常正常阳性阳性阳性阳性阳性阳性l呼吸频率（次呼吸频率（次/分分）14202030304035l尿量（尿量（ml/h）302030515无尿无尿l意识状况意识状况轻度烦躁轻度烦躁中度烦躁中度烦躁忧虑，忧虑，嗜睡，神志不清嗜睡，神志不清l精神错乱精神错乱病人的病情评估:

l内环境评估:

l水电解质平衡l血气分析l胸片l血尿常规l其它气道控制STEP1.OPENANDCLEARClearandSuctionAirwayManagementSTEP2.KEEPITOPENSizingandInsertion经鼻盲探插管经鼻盲探插管I.P.I.P.LattoLatto&R.S.Vaughan.&R.S.Vaughan.DifficultiesintrachealDifficultiesintrachealintubationintubation,1997,1997会会会会厌厌厌厌声门声门经鼻置管深度经鼻置管深度经鼻置管深度经鼻置管深度的计算方法的计算方法的计算方法的计算方法B=A+4B=A+4B=A+4B=A+4AA气道困难的处理气道困难的处理气道反射不被抑制气道反射不被抑制保持上呼吸道肌肉紧张性保持上呼吸道肌肉紧张性避免麻醉诱导药物的不良反应避免麻醉诱导药物的不良反应目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则清醒状态下插管清醒状态下插管麻醉下插管麻醉下插管病人痛苦病人痛苦心理创伤心理创伤精神过度紧张者无法合作精神过度紧张者无法合作加重原有疾患甚至发生严重并发症加重原有疾患甚至发生严重并发症如冠心病、哮喘、颅内压增高等如冠心病、哮喘、颅内压增高等无法控制恒定血药无法控制恒定血药浓度或麻醉深度浓度或麻醉深度顾虑：

呼吸道梗阻顾虑：

呼吸道梗阻权衡利弊而选择权衡利弊而选择权衡利弊而选择权衡利弊而选择清醒下插管清醒下插管清醒下插管清醒下插管非手术方法非手术方法手术方法手术方法成功成功失败失败手术方法手术方法暂停手术暂停手术考虑其它方法考虑其它方法手术方法手术方法非紧急状态非紧急状态非紧急状态非紧急状态麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分其它困难插管方法其它困难插管方法成功成功多次尝试后失败多次尝试后失败手术通气手术通气面罩麻醉下手术面罩麻醉下手术使患者清醒使患者清醒限定性气限定性气道管理道管理麻醉下插管麻醉下插管麻醉下插管麻醉下插管插管成功插管成功插管失败插管失败考虑考虑1恢复自主呼吸恢复自主呼吸2使病人清醒使病人清醒3寻求帮助寻求帮助紧急状态紧急状态紧急状态紧急状态麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分寻求帮助寻求帮助1次以上插管失败次以上插管失败紧急非手紧急非手术通气术通气成功成功失败失败失败失败成功成功紧急手术通气紧急手术通气面罩通气面罩通气不充分不充分ASAASA气道困难的处理原则气道困难的处理原则气道困难的处理原则气道困难的处理原则插管失败插管失败能否通气能否通气重新供氧并再重新供氧并再次尝试插管次尝试插管寻求帮助寻求帮助调整头位调整头位口或鼻咽通气道口或鼻咽通气道面罩面罩CPAP通气通气能否通气能否通气尝试放置尝试放置LMA或或ECT能否通气能否通气气管体表气管体表位置明显位置明显成功成功非紧急状态下使病人非紧急状态下使病人清醒延缓插管操作，清醒延缓插管操作，寻求帮助后继续操作，寻求帮助后继续操作，考虑放置考虑放置LMA手术手术重新供氧，重新供氧，紧急状态下可紧急状态下可继续插管操作，继续插管操作，可考虑经喉罩插管可考虑经喉罩插管环甲膜穿刺环甲膜穿刺高频通气高频通气非紧急状态下使病人非紧急状态下使病人清醒延缓插管操作，清醒延缓插管操作，考虑气管切开后插管考虑气管切开后插管麻醉诱导插管失败后的气道处理原则麻醉诱导插管失败后的气道处理原则否否能能否否能能能能否否能能否否能能否否直接喉镜下插管直接喉镜下插管经鼻盲探插管经鼻盲探插管纤维光导喉镜引导插管纤维光导喉镜引导插管逆行引导插管逆行引导插管喉罩引导插管喉罩引导插管光索引导插管光索引导插管盲探气管插管装置引导插管盲探气管插管装置引导插管插管技术插管技术MacintoshMacintoshMagillMagillBelscopeBelscopeMcCoyMcCoy多种多种喉镜喉镜DoubleangleDoubleangleI.P.I.P.LattoLatto&R.S.Vaughan.&R.S.Vaughan.DifficultiesintrachealDifficultiesintrachealintubationintubation,1997,1997两种喉镜下的声门暴露视野两种喉镜下的声门暴露视野MacintoshMacintoshDoubleangleDoubleangleI.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997UpsherUpsher纤维光导喉镜纤维光导喉镜I.P.I.P.LattoLatto&R.S.Vaughan.&R.S.Vaughan.DifficultiesintrachealDifficultiesintrachealintubationintubation,1997,1997常用喉罩类型常用喉罩类型l第一代ClassicLMA，FlexibleLMAl第二代IntubatingLMA,UniqueLMAl第三代ProsealLMA（双管型）喉罩的优点l不进入下呼吸道，刺激小l置入方便，可迅速建立气道可用于部分困难气道（如声门暴露困难、颈椎活动受限患者）可用于手术室外的急诊抢救病人喉罩喉罩LaryngealMaskAirwayDevelopedin1981attheRoyalLondonDevelopedin1981attheRoyalLondonHospitalByDrArchieBrainHospitalByDrArchieBrainSTEP7.ALTERNATIVESTOETIDraintubeBiteblockAirwaytubeDraintubeDraintube:

distalaperturePilotballoonAirwaytube:

distalapertureInflationlineValveDistalcuffProximalcuffProximalconnectorProSeal喉罩介绍喉罩介绍l厂家推荐尺码厂家推荐尺码3号70kgl按成人性别按成人性别4号女性5号男性l结论：

结论：

两种选择PLMA的方法对健康麻醉的成人都有效。

按性别选择的，从口腔漏气较少。

尺码的选择尺码的选择WeightBasedSizing90%）置入方法置入方法同ClassicLMA指插法指插法StandardInsertionTechniqueCommonProviderProblems:

CommonProviderProblems:

-Failuretoseatproperly-Failuretoseatproperly-Sizingdifficulties-Sizingdifficulties-Aspiration-AspirationLaryngealMaskAirwaySTEP7.ALTERNATIVESTOETI光索光索使用光索插管使用光索插管食管气管引导管食管气管引导管光索光索电源盒电源盒盲探气管插管装置盲探气管插管装置椭圆形开口椭圆形开口斜面为斜面为3030角角的填塞物的填塞物颈部光点颈部光点装置原理装置原理国内首创国内首创“盲探气管插管装置盲探气管插管装置”咽喉部结构明显异常咽喉部结构明显异常过度肥胖过度肥胖颈部疤痕颈部疤痕插管影响因素插管影响因素逆行引导插管法逆行引导插管法环甲膜处环甲膜处细导管细导管中空探条中空探条气管导管气管导管喉喉导导管管斜面状斜面状斜面状斜面状开口开口开口开口食管套囊食管套囊食管套囊食管套囊口咽部口咽部口咽部口咽部套囊套囊套囊套囊（Combitube）DualLumenAirwayIndications:

-Whendefinitiveairwaymanagementcannotbeobtained.NotasubstitutefordefinitiveairwaymanagementDualLumenAirwaylETC是一种塑料双腔导管，一个腔类似于传统的气管导管，其远端开放，称作气管腔，另一个腔其远端封闭，在近端于咽喉水平有翻孔，称作食管腔。

l导管近端套囊上缘大约8cm处有一标记线，该线正对上、下门齿时表示插管深度合适。

lETC在急救、复苏和困难气管插管时有许多优点，可以快速、有效地开放气道，成功置入ETC仅需用1025s，不论是导管插入食管还是气管,都能进行有效通气，操作简便，不需借助喉镜。

在不活动头颈的情况下可以成功地置入ETC，对颈椎损伤的病人尤为重要。

l有食管狭窄病史、肺顺应性显著降低者、上呼吸道水肿患者以及需要频繁进行气管内吸引者禁