急诊科用药幻灯.ppt

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急诊医学急诊医学医学领域中一门新兴医学领域中一门新兴的、独立的综合性边缘学的、独立的综合性边缘学科科急诊医学范畴急诊医学范畴初步现场急救初步现场急救危重病医学危重病医学灾害医学灾害医学复苏学复苏学急诊科功能单位急诊科功能单位急诊室急诊室重症监护病房重症监护病房急诊科主要病种急诊科主要病种危重病例危重病例一般急症一般急症危重病危重病急救医学急救医学生命体征生命体征（血压、呼吸、脉搏、心律、神志）（血压、呼吸、脉搏、心律、神志）重要脏器系统功能重要脏器系统功能（如呼吸、循环等）（如呼吸、循环等）急诊急诊急救药物急救药物支持支持血管活性药（升血管活性药（升/降血压药）降血压药）呼吸兴奋药呼吸兴奋药抗心律失常药抗心律失常药强心药强心药利尿利尿/脱水药脱水药激素类激素类纠正内环境紊乱药物纠正内环境紊乱药物第一节第一节血管活性药物血管活性药物在危重急症的应用在危重急症的应用VasoactiveAgentsinCriticallyIllness血管活性药物的影响血管活性药物的影响血管紧张度血管紧张度心肌收缩力心肌收缩力（心脏变力效应心脏变力效应）心脏变时效应心脏变时效应血管活性药分类血管活性药分类血管加压药血管加压药（vasopressor）正性肌力药正性肌力药（positiveinotropicagent）血管扩张剂血管扩张剂（vasodilator）一一.血管加压药物血管加压药物血血管管加加压压药药H多属拟肾上腺素药物多属拟肾上腺素药物内源性儿茶酚胺内源性儿茶酚胺拟交感胺拟交感胺H兴奋兴奋-肾上腺素能受体肾上腺素能受体血管收缩血管收缩血压血压11-肾上腺素能受体肾上腺素能受体心肌收缩力心肌收缩力、心率、心率心排血量心排血量血压血压H临床主要用以抗休克临床主要用以抗休克肾上腺素能受体肾上腺素能受体+-AR1-AR小动脉收缩小动脉收缩/心脏正性变力心脏正性变力/负性变时负性变时2-AR血管收缩血管收缩+-AR1-AR正性变力正性变力/正性变时正性变时2-AR平滑肌松弛平滑肌松弛/脂肪代谢脂肪代谢/低钾血症低钾血症/肾素释肾素释放放+多巴胺能受体多巴胺能受体（DA）DA1主要脏器血管扩张主要脏器血管扩张/利钠效应利钠效应DA2增加增加NE释放释放/抑制催乳素释放抑制催乳素释放（一一）多巴胺多巴胺（Dopamine）药理作用药理作用-剂量依赖性剂量依赖性2-5g/kg.min兴兴奋奋肾肾等等血血管管壁壁上上DA/轻轻度度兴兴奋奋1-AR/心率和血压不变心率和血压不变5-10g/kg.min兴兴奋奋1-、2-AR正正性性肌肌力力作作用用/很很少少引引起起SVR改改变变/2.5g/kg.min引引起起静静脉脉收收缩缩和肺动脉压增高和肺动脉压增高10g/kg.min兴兴奋奋1-AR/随随剂剂量量增增加加-AR强强烈烈兴奋可逆转其血管扩张作用兴奋可逆转其血管扩张作用/心率加快心律失常心率加快心律失常临床应用临床应用各种类型休克各种类型休克尤适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者尤适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者感感染染性性休休克克容容量量补补充充后后仍仍持持续续低低血血压压常常选选用用多巴胺改善血压或联用正性肌力药多巴胺改善血压或联用正性肌力药重重视视多多巴巴胺胺对对内内脏脏灌灌注注尤尤其其是是胃胃肠肠道道血血供供的的负面影响负面影响对对小小剂剂量量多多巴巴胺胺用用于于治治疗疗肾肾功功能能不不全全的的观观点点不不统统一一急急救救指指南南2000不不建建议议以以此此治治疗疗急急性肾功能衰竭少尿期性肾功能衰竭少尿期临床应用临床应用心力衰竭心力衰竭中中等等剂剂量量有有正正性性肌肌力力作作用用,无无明明显显心心率率和和血压变化，可增加心排量，改善心功能。

血压变化，可增加心排量，改善心功能。

临床应用临床应用心肺复苏限限于于症症状状性性心心动动过过缓缓和和自自主主循循环环恢恢复复后后伴发的低血压伴发的低血压在在心心脏脏复复苏苏时时合合用用多多巴巴胺胺并并不不能能增增加加肾肾上腺素的加压作用上腺素的加压作用临床应用临床应用机械通气时辅助治疗机械通气时辅助治疗多巴胺能逆转长时间机械通气引起的反多巴胺能逆转长时间机械通气引起的反射性肾血管收缩，故有良好的预防和治射性肾血管收缩，故有良好的预防和治疗肾功能不全的作用疗肾功能不全的作用副作用副作用可能增加肺内分流可能增加肺内分流肺肺小小动动脉脉嵌嵌压压（PAWP）和和肺肺动动脉脉压压（PAP）增加诱发或加重肺充血增加诱发或加重肺充血减少内脏血液灌注减少内脏血液灌注较高剂量下心率增快诱发或加重心较高剂量下心率增快诱发或加重心律失常律失常心肌耗氧和心肌乳酸产生增心肌耗氧和心肌乳酸产生增加可能加重心肌缺血加可能加重心肌缺血（二二）肾上腺素肾上腺素（Adrenaline）药理作用药理作用-剂量依赖性剂量依赖性0.3g/kg.min-AR兴兴奋奋扩扩张张阻阻力力血血管管从从而而改改善心肌作功善心肌作功0.7g/kg.min-AR效效应应容容量量血血管管收收缩缩回回心心血血量增加提高心排量量增加提高心排量较较大大剂剂量量-AR兴兴奋奋阻阻力力血血管管收收缩缩血血压压明明显显升升高高改改善善冠冠脉脉血血供供;1-AR兴兴奋奋冠冠脉脉扩扩张张心心肌肌供供血血、供氧改善从而提高心脏复苏成功率供氧改善从而提高心脏复苏成功率兴奋兴奋2-AR具有抗过敏作用具有抗过敏作用心肌舒张期自动去极化速率加快，心率增快心肌舒张期自动去极化速率加快，心率增快临床应用临床应用心肺复苏心肺复苏心心脏脏复复苏苏的的常常规规抢抢救救用用药药，适适用用于于任任何何原原因因导导致的心肺骤停的抢救致的心肺骤停的抢救主主要要作作用用机机制制是是其其-AR兴兴奋奋作作用用，使使冠冠脉脉灌灌注注压压增增加加，血血流流再再分分布布效效应应保保证证了了心心肌肌和和脑脑的的优先供血，提高心脏复苏成功率优先供血，提高心脏复苏成功率最最佳佳剂剂量量有有争争议议急急救救指指南南2000不不推推荐荐常常规规大大剂剂量量静静脉脉应应用用肾肾上上腺腺素素1mg治治疗疗无无效效时时可可再再用，用，1mg/3-5分钟分钟临床应用临床应用有症状的心动过缓有症状的心动过缓阿托品和经皮起搏失败后可应用阿托品和经皮起搏失败后可应用1mg+500ml液体持续静滴，速率液体持续静滴，速率2-10g/min过敏性休克过敏性休克迅速改善症状迅速改善症状0.5-1mg皮下或肌注，紧急时可稀释后静脉推注皮下或肌注，紧急时可稀释后静脉推注临床应用临床应用支气管哮喘支气管哮喘能较快控制发作能较快控制发作0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注粘膜出血粘膜出血稀释后局部应用稀释后局部应用副作用副作用可致严重心律失常可致严重心律失常引引起起头头胀胀、头头痛痛、心心悸悸、面面色苍白、烦躁不安、血压升高色苍白、烦躁不安、血压升高可致全身和心肌耗氧量增加可致全身和心肌耗氧量增加（三三）去甲肾上腺素去甲肾上腺素（Noradrenaline）药理作用药理作用主主要要兴兴奋奋-AR，强强烈烈收收缩缩阻阻力力和和容容量血管，是强效外周血管收缩剂量血管，是强效外周血管收缩剂1-AR兴兴奋奋作作用用与与肾肾上上腺腺素素相相似似，心心肌收缩力增强肌收缩力增强无无2-AR作用作用临床应用临床应用各类难治性休克各类难治性休克（低排低阻型）（低排低阻型）常常见见于于感感染染性性休休克克容容量量复复苏苏效效果果差差联联合合应应用用多多巴巴酚酚丁丁胺胺（20-30g/kg.min）+多多巴巴胺胺（2-4g/kg.min）+去去甲甲肾肾上上腺腺素素（0.5-1g/kg.min）可可明明显改善心功能，增加组织灌注和氧输送，降低死亡率显改善心功能，增加组织灌注和氧输送，降低死亡率嗜铬细胞瘤摘除后嗜铬细胞瘤摘除后应激性溃疡等应激性溃疡等副作用副作用重要脏器组织血流减少重要脏器组织血流减少加重微循环障碍加重微循环障碍急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（六）血管加压素六）血管加压素（Vasopressin）非拟肾上腺素药，是一种抗利尿激素非拟肾上腺素药，是一种抗利尿激素药理作用药理作用大大剂剂量量直直接接刺刺激激平平滑滑肌肌V1受受体体发发挥挥周周围围血血管管收收缩缩作作用用，但但对对冠冠脉脉和和肾肾动动脉脉的的收收缩作用较轻，对脑血管尚有扩张作用缩作用较轻，对脑血管尚有扩张作用。

临床应用临床应用心肺复苏心肺复苏肾上腺素外的另一备选药物肾上腺素外的另一备选药物急急救救指指南南2000指指出出，血血管管加加压压素素和和肾肾上上腺腺素素对对短短时时间间心心脏脏停停搏搏的的CPR效效果果相相似似，而而对对于于心心脏脏停停搏搏时时间间较较长长、基基本本生生命命支支持持反反应应差差的的病病人人，前前者者的的效效果果特特别别好好，原原因因在在于于酸酸血血症症时时肾肾上上腺腺素素缩缩血血管管作作用用迟迟钝钝，而而血血管管加加压压素素作作用用不不受受影影响响。

CPR时时使使用用剂剂量量有有报报道道为为40U静静推推，无无效效可重复应用可重复应用。

临床应用临床应用感染性休克伴血管扩张感染性休克伴血管扩张经经标标准准治治疗疗效效果果差差时时可可考考虑虑应应用，以维持血流动力学。

用，以维持血流动力学。

肺肺出出血血和和胃胃底底-食食管管静静脉曲张破裂出血脉曲张破裂出血副作用副作用有报道应用血管加压素复苏成有报道应用血管加压素复苏成功后观察到内脏血流减少，但功后观察到内脏血流减少，但可用静滴小剂量多巴胺逆转可用静滴小剂量多巴胺逆转二二.正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药分类正性肌力药分类拟肾上腺素类药物拟肾上腺素类药物磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂洋地黄类洋地黄类

（一）多巴酚丁胺

（一）多巴酚丁胺（Dobutamine）药理作用药理作用选择性兴奋选择性兴奋1-AR增强心肌收缩增强心肌收缩降低降低PAWP反射性降低反射性降低SVR增快心率作用远小于异丙肾上腺素增快心率作用远小于异丙肾上腺素改善改善左心功能优于多巴胺左心功能优于多巴胺不明显增加心肌耗不明显增加心肌耗氧量氧量轻度兴奋轻度兴奋2-和和1-AR临床应用临床应用+充充血血性性心心力力衰衰竭竭，尤尤适适用用于于慢慢性性代代偿性心衰和严重心衰偿性心衰和严重心衰+心脏手术后低排高阻型心功能不全心脏手术后低排高阻型心功能不全+急性心梗并低心排量急性心梗并低心排量+感染性休克心肌损害感染性休克心肌损害三三.血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂用于救治心功能不全、休克尤其是感血管扩张剂用于救治心功能不全、休克尤其是感染性休克等危重病症，是临床治疗学的一大飞跃染性休克等危重病症，是临床治疗学的一大飞跃（一一）常用血管扩张剂分类常用血管扩张剂分类扩张小动脉为主扩张小动脉为主扩张静脉为主扩张静脉为主均衡扩张小动脉和静脉均衡扩张小动脉和静脉1.平滑肌松弛剂平滑肌松弛剂硝酸盐类硝酸盐类1-受体阻滞剂受体阻滞剂肼苯哒嗪、长压定肼苯哒嗪、长压定硝酸甘油、二硝酸甘油、二/单硝酸单硝酸酚妥拉明、哌唑嗪酚妥拉明、哌唑嗪2.2.-受体阻滞剂受体阻滞剂异山梨酯异山梨酯2.ACEI沙丁胺醇、叔丁喘宁沙丁胺醇、叔丁喘宁卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利3.硝酸盐类硝酸盐类硝普钠硝普钠4.钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂硝苯地平硝苯地平（二二）血管扩张剂治疗心力衰竭血管扩张剂治疗心力衰竭作用机理作用机理v严重心力衰竭时增加充盈压不增加每严重心力衰竭时增加充盈压不增加每搏量搏量增加的压力传入肺和体静脉增加的压力传入肺和体静脉产产生水肿和充血症状生水肿和充血症状v治疗作用理论基础在于其降低前负荷治疗作用理论基础在于其降低前负荷和降低后负荷和降低后负荷临床应用临床应用难治性心力衰竭难治性心力衰竭急性心肌梗死并急性泵衰急性心肌梗死并急性泵衰心脏术后心泵衰竭心脏术后心泵衰竭常用治疗心衰的血管扩张剂常用治疗心衰的血管扩张剂药物药物机制机制前负荷前负荷后负荷后负荷常用剂量常用剂量硝酸盐类硝酸盐类一氧化氮