急性胰腺炎中西医诊治及常见不典型表现与误诊分析.ppt
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急性胰腺炎急性胰腺炎中西医诊治中西医诊治及常及常见不典型表现与误诊分析见不典型表现与误诊分析浙江中医药大学附属绍兴中医院急诊科公培强主治中医师2016年3月3日中国急性胰腺炎诊治指南（2013）中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组急诊急性胰腺炎临床实践指南（2013）中国医师协会急诊医师分会急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2013）中华中医药学会脾胃病分会美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南（2013）美国胃肠病学会急性胰腺炎诊治指南（2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（2014）中国中西医结合学会普通外科专业委员会胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012）美国肠外肠内营养学会参考指南参考指南胰腺的解剖位置胰腺的解剖位置胰管、胆总管共同开口于胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹十二指肠大乳头肝胰壶腹部部一、概念一、概念急性胰腺炎急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）：
多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。
临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等为特点。
常在饱食、脂餐、饮酒后发生。
成年人较多见，平均发病年龄成年人较多见，平均发病年龄5555岁。
岁。
大多数患者为轻症急性胰腺炎（大多数患者为轻症急性胰腺炎（mildacutemildacutepancreatitis,MAPpancreatitis,MAP），呈自限性），呈自限性重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAPsevereacutepancreatitis,SAP）约占）约占20%30%20%30%，死亡率达，死亡率达5%10%5%10%。
早期识别早期识别SAPSAP，诊断，诊断APAP过程中的重要步骤，有利于提高抢救过程中的重要步骤，有利于提高抢救成功率，同时节省医疗资源。
成功率，同时节省医疗资源。
本病属中医本病属中医腹痛、脾心痛、结胸病腹痛、脾心痛、结胸病等病证范等病证范畴，可以参照辨证论治。
畴，可以参照辨证论治。
二、急性胰腺炎的诊断二、急性胰腺炎的诊断（一一）急性胰腺炎临床表现：
急性胰腺炎临床表现：
腹痛：
腹痛：
95有腹痛，有腹痛，特点：
特点：
持续性伴阵发性加剧的绞痛、钝痛或刀割样痛，持续性伴阵发性加剧的绞痛、钝痛或刀割样痛，腹痛常持续腹痛常持续4848小时，偶可超过一周，数小时缓解的腹痛很少为小时，偶可超过一周，数小时缓解的腹痛很少为胰腺炎所致。
胰腺炎所致。
部位：
部位：
上腹部，约一半腹痛向左腰背部放射的束带状痛。
上腹部，约一半腹痛向左腰背部放射的束带状痛。
55-10%10%可无腹痛。
突然休克或昏迷，甚至猝死，多在老年、可无腹痛。
突然休克或昏迷，甚至猝死，多在老年、体弱患者发生体弱患者发生恶心、呕吐：
恶心、呕吐：
9090初起有恶心呕吐，呕吐物多为胃内容物，重者可混初起有恶心呕吐，呕吐物多为胃内容物，重者可混有胆汁、血液。
有胆汁、血液。
特点：
特点：
呕吐后患者症状呕吐后患者症状无减轻。
无减轻。
原因：
原因：
炎症炎症-累及胃后壁所致，累及胃后壁所致，肠胀气、麻痹性肠梗阻或腹膜炎引起。
肠胀气、麻痹性肠梗阻或腹膜炎引起。
发热：
发热：
特点：
中度高热，一般持续特点：
中度高热，一般持续3355天。
天。
如发热不退或逐日升高，尤其持续如发热不退或逐日升高，尤其持续2233周以上者，要警惕胰腺周围脓周以上者，要警惕胰腺周围脓肿的可能。
肿的可能。
黄疸：
黄疸：
因胆道因素发病，或因胰头肿大、假性囊肿、脓肿压迫胆总管或合并肝脏损因胆道因素发病，或因胰头肿大、假性囊肿、脓肿压迫胆总管或合并肝脏损害等可出现黄疸。
害等可出现黄疸。
低血压及休克：
低血压及休克：
多发生于重症急性胰腺炎。
多发生于重症急性胰腺炎。
患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱。
患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱。
休克主要是有效循环血容量不足。
休克主要是有效循环血容量不足。
全身并发症：
全身并发症：
心动过速和低血压，或休克；心动过速和低血压，或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后不良胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后不良少尿和急性肾功能衰竭；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。
现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。
体征：
体征：
轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，征，腹水，CullenCullen征，征，Grey-TurnerGrey-Turner征征。
Cullen与GreyTurner征图A示脐周瘀斑（Cullensign）（卡伦征）（卡伦征）图B示左胁腹瘀斑（GreyTurnersign）（格雷（格雷-特纳征特纳征）体征：
体征：
少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。
脏肿大。
罕见横结肠坏死。
罕见横结肠坏死。
因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。
因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。
相应并发症所具有的体征。
相应并发症所具有的体征。
（二二）辅助检查辅助检查11血清酶学检查血清酶学检查血清淀粉酶：
血清淀粉酶：
起病起病66小时后，小时后，AMS500U/LAMS500U/L（SomogiSomogi单位）可确诊。
单位）可确诊。
尿淀粉酶：
尿淀粉酶：
急性胰腺炎起病急性胰腺炎起病881212小时后开始升高，常可小时后开始升高，常可10001000U/LU/L（SomogiSomogi单位）。
单位）。
不升高的情况有：
不升高的情况有：
极重症急性胰腺炎；极轻胰腺炎；极重症急性胰腺炎；极轻胰腺炎；慢性胰腺炎急性发作；急性胰腺炎的恢复期；慢性胰腺炎急性发作；急性胰腺炎的恢复期；高脂血症相关性胰腺炎高脂血症相关性胰腺炎-甘油三脂升高可能使淀粉酶抑制物升甘油三脂升高可能使淀粉酶抑制物升高。
高。
注意：
注意：
强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。
强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。
血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。
血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。
病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。
淀粉酶是否降至正常，应综合判断。
血淀粉酶持续增高要注意血淀粉酶持续增高要注意：
*病情反复*并发假性囊肿或脓肿*疑有结石或肿瘤*肾功能不全*高淀粉酶血症等2血清标志物血清标志物CRPCRP：
发病后发病后7272小时小时CC反应蛋白反应蛋白（CRP）150mg/L（CRP）150mg/L，提示胰腺组织坏死可能。
提示胰腺组织坏死可能。
血钙：
血钙：
血钙明显下降，当血钙血钙明显下降，当血钙1.75mmol/L1.75mmol/L时提示预时提示预后不良，胰腺广泛坏死。
后不良，胰腺广泛坏死。
IL-6IL-6：
动态测定动态测定血清白介素血清白介素66（IL-6）（IL-6）水平持续增高，提水平持续增高，提示预后不良。
示预后不良。
33影像学诊断影像学诊断XX线检查：
线检查：
腹平片：
腹平片：
肠麻痹肠麻痹,哨兵攀哨兵攀结肠切割征结肠切割征、腹水、腰大肌边缘不清、腹水、腰大肌边缘不清、弥漫性模糊影、肠麻痹麻痹性肠梗阻。
弥漫性模糊影、肠麻痹麻痹性肠梗阻。
胸片：
胸片：
可表现为双肺底和胸膜腔改变。
可表现为双肺底和胸膜腔改变。
33影像学诊断影像学诊断BB超检查：
超检查：
在发病初期在发病初期242448h48h行行BB超检查，可初步超检查，可初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病。
有无胆道疾病。
但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断急性胰腺炎常不能作出准确判断。
CT/MRI检查：
检查：
增强或动态增强增强或动态增强-对照对照CT扫描是诊断扫描是诊断重症急性胰腺炎的重症急性胰腺炎的“金标准金标准”。
MCTSIMCTSI评分评分44分可诊断为分可诊断为MSAPMSAP或或SAPSAP。
推荐推荐CTCT作为诊断作为诊断APAP的标准影像学方法，明确提出的标准影像学方法，明确提出发病发病11周左右的周左右的增强增强CTCT诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。
在诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。
在SAPSAP的病程中，应强调密切随访的病程中，应强调密切随访CTCT检查，建议按病情需要，检查，建议按病情需要，平平均每周均每周11次次。
CT扫描严重程度分级扫描严重程度分级BB级级CC级级DD级级EE级级严重程度重程度并并发症症器官衰竭器官衰竭局部并局部并发症症全身并全身并发症症轻度度-中重度中重度一一过性（性（48h）+重度重度持持续性（性（48h）；）；单个或多个器官衰个或多个器官衰竭竭+（MCTSI）急性胰腺炎诊断应包括：
急性胰腺炎诊断应包括：
病因诊断、分级诊断、并发症诊断病因诊断、分级诊断、并发症诊断。
例如：
例如：
急性胰腺炎急性胰腺炎（胆源性、重型、胆源性、重型、ARDS）急性胰腺炎急性胰腺炎（胆源性、轻型胆源性、轻型）；急性胰腺炎临床分级诊断：
急性胰腺炎临床分级诊断：
若仅临床用若仅临床用：
可应用可应用Ransons标准或标准或CT分级；分级；若临床科研用若临床科研用：
须同时满足须同时满足APACHE-积分和积分和CT分级。
分级。
急性胰腺炎：
病程分三期急急性性反反应应期期全全身身感感染染期期残残余余感感染染期期我国病因的特点我国病因的特点胆道疾病饮酒高血症脂其他60-65%25%5%5%20%40%60%病因病因比例比例三、三、APAP病因病因（一一）常见病因常见病因11胆石症胆石症（包括胆道微结石包括胆道微结石）与胆道疾病与胆道疾病胆石症、胆道感染或胆道蛔虫胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等均可引等均可引起急性胰腺炎，其中胆石症最为常见，在起急性胰腺炎，其中胆石症最为常见，在我国，一半以上的的急性胰腺炎病人的诱我国，一半以上的的急性胰腺炎病人的诱因为胆石症。
因为胆石症。
胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素高危低危胆囊管直径5mm细结石数量20个少结石大小5mm大TaylorTVetal.BMJ1987ArmstrongCPetal.BrJSurg1985SugiyamaMetal.GIE2004结石大小与胰腺炎严重程度无关！
结石大小与胰腺炎严重程度无关！
38或90次/min；呼吸20次/min或PaCO212.0109/L或10%胰腺外炎症CT评分（EPIC）评估项目包括胸腔积液、腹水、腹膜后炎症、肠系膜炎症。
总分7分，0-3分提示患者不会死亡；4-7分提示67死亡可能腹部并发症评估急性液体积聚发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚胰腺及胰周组织坏死胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死,伴有胰周脂肪坏死。
分为感染性坏死和无菌性坏死急性假性囊肿在急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽组织囊壁包裹的胰液积聚。
胰腺脓肿急性胰腺炎或胰腺外伤后，胰腺或胰腺周围形成包裹性积脓,含少量或不含胰腺坏死组织全身并发症评估包括休克、急性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、胰性脑病、DIC、胃肠功能衰竭、代谢衰竭等并发症的评估外科会诊指证评估胆源性胰腺炎合并胆道急症，考虑外科及介入干预治疗重症AP有以下征象时考虑外科或介入治疗：
胰腺假性囊肿直径6cm，且有压迫现象和临床表现；胰腺脓肿或坏死继发感染，包括病程早期CT“气泡征”或CT引导下穿刺引流出脓液66（四）（四）四、中医病因病机四、中医病因病机1.1.情志失调：
情志失调：
忧思恼怒忧思恼怒横犯脾胃，肝脾不横犯脾胃，肝脾不
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