急性胰腺炎9.ppt

急性胰腺炎9.ppt

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急急性性胰胰腺腺炎炎（acuteacutepancreatitispancreatitis）定定义义由由多种病因多种病因导致导致胰酶胰酶在胰腺内在胰腺内被激活被激活后引起胰腺组织后引起胰腺组织自身消化自身消化、水肿、出血水肿、出血甚至坏死的炎症反应。

甚至坏死的炎症反应。

临床以临床以急性上腹痛、恶心、呕急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高吐、发热和血胰酶增高等特点。

等特点。

胰腺避免自身消化胰腺避免自身消化生理性防护作用生理性防护作用l消化酶消化酶淀粉酶、脂肪酶淀粉酶、脂肪酶具生物活性具生物活性胰蛋白酶原、糜蛋白酶原胰蛋白酶原、糜蛋白酶原磷脂酶原磷脂酶原AA、激肽酶原激肽酶原不具生物活性不具生物活性弹力蛋白酶原弹力蛋白酶原l胰蛋白酶抑制物胰蛋白酶抑制物l血液循环丰富血液循环丰富肠激肠激酶（酶（+）（十二指肠）（十二指肠）胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶（+）l胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤炎症）l胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）l十二指肠乳头邻近病变l大量饮酒和暴饮暴食l手术与创伤l内分泌与代谢障碍l病毒感染l药物l原因未明病病因因发病机理

（一）发病机理

（一）胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰酶激活胰腺自身消化胰腺自身消化发病机理

（二）发病机理

（二）病病因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶胰酶活化释放活化释放淀淀粉粉酶酶舒舒缓缓素素弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、扩张出血、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多多脏器损害脏器损害发病机理（三）发病机理（三）重症胰腺炎的发病过程腺泡腺泡细胞损伤细胞损伤巨噬巨噬细胞、中性细胞、中性粒细胞激活、迁粒细胞激活、迁移入组织移入组织胰胰酶酶受激活受激活释释出出释放细胞因子释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8TNF-、PAF补体补体激活激活凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内内皮皮细细胞胞损损伤伤微循环障碍微循环障碍缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞外分解细胞外基质基质肠管屏障功能肠管屏障功能失常失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症肠管屏障功能失调肠管屏障功能失调肠菌肠菌移位移位感染、内毒素释出感染、内毒素释出再再激活巨噬细胞及中性粒细胞激活巨噬细胞及中性粒细胞高高细胞因子血症细胞因子血症第二次打击第二次打击全身性炎症反应全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积中性粒细胞在主要器官内堆积多多器官功有失常器官功有失常（MODS）器官衰竭器官衰竭（MOF）重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制病病理理水肿型（轻型）水肿型（轻型）：

胰腺肿大、间质充胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润，少量腺血、水肿与炎细胞浸润，少量腺泡坏死泡坏死出血坏死型（重型）出血坏死型（重型）：

广泛腺泡坏死、广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死死、血管出血坏死临临床床表表现现

（一）

（一）水肿型水肿型l腹痛腹痛多在暴饮暴食后起病普通解痉药不能缓解弯腰、坐起前倾可减轻主诉重而体征轻l恶心、呕吐恶心、呕吐l发热发热l黄疸黄疸

（二）出血坏死型

（二）出血坏死型l低血压与休克低血压与休克l弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎l麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻l消化道出血消化道出血l皮肤瘀斑（皮肤瘀斑（Grey-TurnerGrey-Turner征、征、CullenCullen征）征）l胰性脑病胰性脑病l多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（MOFMOF）并并发发症症

（一）局部并发症

（一）局部并发症

（一）局部并发症

（一）局部并发症l脓肿脓肿l假性囊肿假性囊肿

（二）

（二）全身并发症全身并发症l败血症lARDSl心律失常与心衰l急性肾衰（ARF）l胰性脑病l糖尿病l猝死实验室与其它检查一、血液学检查l白细胞计数白细胞计数l淀粉酶淀粉酶l脂肪酶脂肪酶l血清正铁白蛋白血清正铁白蛋白l血糖血糖l血钙血钙二、影像学检查二、影像学检查lX线平片线平片lB超超lCT（Balthazar的的CT评分系统）评分系统）l经内镜逆行胰胆管造影经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）Balthazar的的CT评分系统评分系统II级：

级：

0303分；分；IIII级：

级：

4646分；分；IIIIII级：

级：

710710分分急性胰腺炎分级急性胰腺炎分级评分评分A.A.胰腺正常胰腺正常0B.B.胰腺扩大胰腺扩大1C.C.胰腺及周围脂肪水肿胰腺及周围脂肪水肿2D.D.一区液体积聚一区液体积聚3E.E.二区或多区液体积聚二区或多区液体积聚4胰腺坏死范围胰腺坏死范围评分评分无无坏死坏死01/31/3坏死坏死21/21/2坏死坏死41/21/2坏死坏死6诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断

（一）诊

（一）诊断断l存在诊断存在诊断l病因诊断病因诊断l程度判断程度判断

（二）鉴别诊断

（二）鉴别诊断l胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症l胃或十二指肠溃疡穿孔胃或十二指肠溃疡穿孔l急性肠梗阻急性肠梗阻l心肌梗塞心肌梗塞l其它其它治疗治疗

（一）治疗原则

（一）治疗原则l减少和抑制胰腺分泌减少和抑制胰腺分泌l抑制胰酶活性抑制胰酶活性l纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱l维持有效血容量维持有效血容量l防止和治疗并发症防止和治疗并发症

（二）治疗措施

（二）治疗措施1.水肿型胰腺炎的治疗水肿型胰腺炎的治疗抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌（禁食、胃肠减压、禁食、胃肠减压、H2受体拮抗剂及受体拮抗剂及PPI）抑制胰酶活性抑制胰酶活性解痉止痛解痉止痛抗生素（广谱）抗生素（广谱）纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱中医中药中医中药l全胃肠外营养全胃肠外营养（TPN）和肠内营养和肠内营养（TEN）l抗休克（血浆、全血、白蛋白、血管抗休克（血浆、全血、白蛋白、血管活性药）活性药）l加强抗生素（广谱、足量、血培养）加强抗生素（广谱、足量、血培养）l生长抑素与生长激素生长抑素与生长激素l细胞因子拮抗剂细胞因子拮抗剂l腹膜透析与腹腔灌洗腹膜透析与腹腔灌洗l治疗器官衰竭（治疗器官衰竭（ARDS、ARF）l手术手术2.出血坏死型胰腺炎的治疗出血坏死型胰腺炎的治疗l诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死或肠坏死l黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、介入治疗无效介入治疗无效l腹膜炎经抗生素治疗无效腹膜炎经抗生素治疗无效l并发胰腺脓肿或假性囊肿并发胰腺脓肿或假性囊肿手术指征手术指征l水肿型水肿型：

预后良好，病因不除常预后良好，病因不除常可反复发作可反复发作l出血坏死型出血坏死型：

预后险恶，病死预后险恶，病死率高、后遗症多率高、后遗症多预预后后l治疗胆道疾病治疗胆道疾病l戒酒及避免暴饮暴食戒酒及避免暴饮暴食预预防防慢性胰腺炎慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）l多种病因引起的胰腺实质和导管的多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性进行性炎症慢性进行性炎症l腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性囊肿假性囊肿病病因因l胆道胆道疾病疾病l慢性酒精中毒慢性酒精中毒l其它（高脂血症其它（高脂血症、高钙血症、遗传、高钙血症、遗传、不明原因不明原因）发病机理发病机理l胰液蛋白质胰液蛋白质浓缩聚合沉淀浓缩聚合沉淀蛋蛋白栓子白栓子钙化钙化结石结石阻塞胰小阻塞胰小管管胰实质受损胰实质受损病病理理l胰腺不规则结节状胰腺不规则结节状l纤维增生纤维增生l胰管狭窄与扩张胰管狭窄与扩张l假性囊肿假性囊肿l胰石症胰石症临床表现临床表现

（一）腹痛

（一）腹痛

（二）胰腺外分泌不足表现

（二）胰腺外分泌不足表现（三）胰腺内分泌不足表现（三）胰腺内分泌不足表现（四）体征（四）体征l腹部压痛腹部压痛l包块包块l黄疸黄疸l上腹上腹痛痛l脂肪泻脂肪泻l糖尿病糖尿病l胰腺钙化胰腺钙化l胰腺囊肿胰腺囊肿（五）慢性胰腺炎五联征五）慢性胰腺炎五联征（六）并发症（六）并发症l幽门或横结肠梗阻幽门或横结肠梗阻l肝前性门静脉高压肝前性门静脉高压l消化性溃疡消化性溃疡l阻塞性黄疸阻塞性黄疸l胰原性腹水胰原性腹水l胰腺癌胰腺癌实验室与其它检查实验室与其它检查l胰泌胰泌素素-促胰酶素（促胰酶素（Secretin-pancreozymin）试验试验lLundh试餐试餐lN-苯甲酰苯甲酰-L-酪氨酰酪氨酰-对氨基苯甲酸对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验试验l粪弹力蛋白酶粪弹力蛋白酶l粪便脂肪滴、肌纤维粪便脂肪滴、肌纤维一、胰腺外分泌功能试验一、胰腺外分泌功能试验BT-PABA试验原理试验原理PABA排泄率排泄率=6小时尿小时尿PABA170mg100%正常值正常值70%BT-PABA糜蛋白酶（小肠）糜蛋白酶（小肠）BT（N-苯甲酰酪氨酸）苯甲酰酪氨酸）小肠吸收小肠吸收PABA肝内结合肝内结合PABA甘氨酸甘氨酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸乙酰基乙酰基肾脏肾脏尿中排泄尿中排泄二、影像学检查二、影像学检查lX线线lB超（超（US）l超声胃镜（超声胃镜（EUS）lERCPlMRCPlCTl血管造影血管造影l经皮细针针吸活检（经皮细针针吸活检（FNA）诊诊断断病史病史+体格检查体格检查腹部平片（钙化灶）腹部平片（钙化灶）（-）（+）B超检查超检查慢性胰腺炎慢性胰腺炎（-）（+）粪脂肪测定粪脂肪测定胰功能测定胰功能测定慢性胰腺炎慢性胰腺炎无胰腺病无胰腺病ERCPCT慢性胰腺炎慢性胰腺炎（-）（+）凡凡具备下列条件之一，即可诊断慢性胰腺炎具备下列条件之一，即可诊断慢性胰腺炎lX线腹部摄片有胰区钙化、结石影线腹部摄片有胰区钙化、结石影lERCP、MRCP发现胰管狭窄、扩张结石发现胰管狭窄、扩张结石与囊肿与囊肿l胰外分泌功能检查有显著降低胰外分泌功能检查有显著降低l组织病理学有慢性胰腺炎改变组织病理学有慢性胰腺炎改变鉴别诊断鉴别诊断l复发性胰腺炎复发性胰腺炎l壶腹部肿瘤壶腹部肿瘤l消化性溃疡消化性溃疡l小肠吸收不良小肠吸收不良治治疗疗

（一）病因治疗

（一）病因治疗（二

（二）控制症状控制症状止止痛剂；痛剂；H2受体拮抗剂；受体拮抗剂；胰酶替代（得每通）胰酶替代（得每通）（三）介入治疗（三）介入治疗胰腺胰腺胰腺胰腺囊肿内、外引流；胰管囊肿内、外引流；胰管EPT取石；胰管扩张及胰管取石；胰管扩张及胰管支架（支架（stent）置入；置入；B超超或或CT引导下腹腔神经节阻断术引导下腹腔神经节阻断术（四）手术治疗四）手术治疗l剧烈顽固性腹痛内科治疗无效剧烈顽固性腹痛内科治疗无效l假性囊肿或有结石，介入治疗无效假性囊肿或有结石，介入治疗无效l伴有胆道病变（如结石、胆管狭窄）伴有胆道病变（如结石、胆管狭窄）介入治疗无效介入治疗无效l不能排除胰腺癌不能排除胰腺癌手术指征手术指征l积极治疗可缓解症状，但不易根治积极治疗可缓解症状，但不易根治l晚期多死于并发症（衰竭、糖尿病、晚期多死于并发症（衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染胆道化脓性感染）l少数演变为胰腺癌少数演变为胰腺癌预预后后同同急性胰腺炎急性胰腺炎预预防防