急性心肌梗死精品文档.ppt
《急性心肌梗死精品文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心肌梗死精品文档.ppt（41页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
急急性性心心肌肌梗梗死死定义定义急性心肌梗死是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。
胸疼！
胸疼！
斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜发病机制发病机制破裂的斑块破裂的斑块诊断标准诊断标准20072007年年ESCESC等等44个学会发布心肌梗死的全球统一定义个学会发布心肌梗死的全球统一定义1.心肌生化标志物（最好是肌钙蛋白）升高超过正常上限,至少伴有下述情况之一:
（1）心肌缺血症状;
（2）ST段改变提示心肌缺血。
（3）病理性Q波形成;（4）影像学提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。
2.病理发现急性心肌梗死。
临床分型临床分型MI分为如下5型:
11型型:
与缺血相关的自发性与缺血相关的自发性MI,MI,与原发的冠状动脉事件如斑块侵蚀、破裂、夹层与原发的冠状动脉事件如斑块侵蚀、破裂、夹层等相关。
等相关。
22型型:
继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少所致继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少所致MI,MI,如冠脉痉如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血。
33型型:
猝死型猝死型MIMI。
44型型:
PCI:
PCI相关相关MIMI。
4a4a型：
伴发于型：
伴发于PCIPCI的的MIMI（33倍）；倍）；4b4b型：
伴发于支架血栓形成的型：
伴发于支架血栓形成的MIMI。
55型型:
CABG:
CABG相关相关MIMI（55倍）倍）。
分类分类旧分类：
Q波性和非Q波性新分类：
STEMI和NSTEMI为什么？
为什么？
诱因诱因l6Am6Am12Am12Am交感活性增加时交感活性增加时l饱餐饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者病理演变病理演变心肌病变：
心肌病变：
2030min心肌开始坏死心肌开始坏死12h心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死12w开始吸收、纤维化开始吸收、纤维化68w瘢痕愈合（陈旧性心梗）瘢痕愈合（陈旧性心梗）心脏功能下降心脏功能下降心律失常心律失常心室重塑（心室重塑（remodelingremodeling）心壁变薄、体积增大、形状改变心壁变薄、体积增大、形状改变、对心室的收缩效应、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。
及电活动均有持续不断的影响。
病理生理病理生理临床表现临床表现先兆先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出突出症状症状1.疼痛疼痛:
常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌、常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射；胸痛持续颈、背、肩部或左前臂尺侧放射；胸痛持续10-20min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。
应注意非典型疼痛含硝酸甘油不能完全缓解。
应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现，部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。
特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。
2.全身症状全身症状:
发热、心动过速发热、心动过速3.胃肠道症状胃肠道症状:
恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常心律失常:
最多见，尤其室性早搏；房室传导阻最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞滞5.低血压和休克低血压和休克:
疼痛、出汗；右心室心梗；心肌疼痛、出汗；右心室心梗；心肌广泛坏死广泛坏死40%，心排血量急剧下降。
，心排血量急剧下降。
6.心力衰竭心力衰竭:
主要是急性左心衰竭、肺水肿主要是急性左心衰竭、肺水肿泵衰竭泵衰竭（KillipKillip分级分级）级级无明显心衰无明显心衰级级左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音50肺野肺野级级有急性肺水肿有急性肺水肿级级有心源性休克有心源性休克体格检查体格检查应密切注意生命体征，听诊肺部啰音、心律不齐、心脏杂应密切注意生命体征，听诊肺部啰音、心律不齐、心脏杂音等。
音等。
血血压压:
一般都降低，且可能不再恢复一般都降低，且可能不再恢复其其他他:
可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征征1.1.心电图：
特征性改变心电图：
特征性改变（11）TT波高尖波高尖（22）STST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型（33）病理性病理性QQ波波心电图心电图ECGECG定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性QQ波波下壁下壁aVFaVF侧壁侧壁aVLVaVLV66前壁前壁VV2244前间壁前间壁VV1-31-3广泛前壁广泛前壁VV1155正后壁正后壁VV7-97-9右室右室VV4R4R-V-V5R5R心电图心电图波高尖，段抬高，病理生波，或新发的左束支传导阻滞波高尖，段抬高，病理生波，或新发的左束支传导阻滞急性广泛前壁、急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图侧壁心肌梗死心电图前间壁心梗前间壁心梗心肌酶变化心肌酶变化肌钙蛋白是最特异和敏感的首选标志物，肌钙蛋白是最特异和敏感的首选标志物，症状发生后症状发生后2-4h开始升高，开始升高，10-24h达到峰达到峰值，持续值，持续714天。
天。
心脏标志物测定可发现小灶性梗死。
建议心脏标志物测定可发现小灶性梗死。
建议于于46小时一次。
小时一次。
血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化影像学影像学超声节段性室壁运动减弱超声节段性室壁运动减弱。
鉴别诊断鉴别诊断主动脉夹层主动脉夹层心包炎心包炎急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞气胸气胸急腹症等急腹症等尽快恢复心肌的血液灌注尽快恢复心肌的血液灌注挽救濒死的心肌，防止梗死扩大挽救濒死的心肌，防止梗死扩大保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能心肌梗死心肌梗死治疗治疗原则原则院前急救院前急救急性急性STEMI死亡患者中，约死亡患者中，约50%在发病后在发病后lh内死于院外，多由于可救内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常（如室颤）所致。
治的致命性心律失常（如室颤）所致。
30分钟溶栓，分钟溶栓，90分钟冠造。
分钟冠造。
发病发病3h，溶栓治疗的即刻疗效与直接，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，有条件可在救基本相似，有条件可在救护车上开始溶栓治疗。
护车上开始溶栓治疗。
对怀疑心肌梗死的患者，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板对怀疑心肌梗死的患者，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物药物（水溶性阿司匹林水溶性阿司匹林150-300mg，氯吡格雷，氯吡格雷300mg）和抗凝药物和抗凝药物（普通普通肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素）（，C）。
时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命入院后处理入院后处理立即给予吸氧，生命体征监测、全导联心电图。
立即给予吸氧，生命体征监测、全导联心电图。
镇痛剂镇痛剂：
吗啡：
吗啡3mgiv,必要时重复。
必要时重复。
抗血小板：
阿司匹林片抗血小板：
阿司匹林片300mg嚼服，其后嚼服，其后100mg/d维持；维持；氯吡格雷片氯吡格雷片600mg口服，阿托伐他汀片口服，阿托伐他汀片2040mg口服。
口服。
抗凝：
低分子肝素或普通肝素抗凝：
低分子肝素或普通肝素硝酸酯类、硝酸酯类、ACEI、B受体阻滞剂、调脂治疗、螺内酯等受体阻滞剂、调脂治疗、螺内酯等卧床休息，流质饮食卧床休息，流质饮食缓泻剂缓泻剂再灌注治疗再灌注治疗STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死溶栓溶栓溶栓溶栓PCIPCI溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后PCIPCICABGCABG直接直接PCI适应症：
适应症：
发病发病12小时内，并有持续性小时内，并有持续性ST段抬高或新发左束段抬高或新发左束支阻滞的患者。
支阻滞的患者。
发病大于发病大于12小时，但仍有进行性缺血证据。
小时，但仍有进行性缺血证据。
发病发病12h、无症状、血液动力学和心电稳定的、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接患者不宜行直接PCI治疗治疗转运转运PCI高危STEMI患者就诊于无PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌症或发病3h的患者，可在抗栓治疗同时，尽快转运至可行PCI的医院。
补救补救PCI溶栓未成功，仍有胸痛、抬高的ST段无明显降低，应尽快冠脉造影，行补救PCI。
溶栓成功，实施冠脉造影的最佳时机是324小时。
溶栓治疗溶栓治疗时间窗时间窗12小时。
小时。
发病发病3h内其临床疗效与直接内其临床疗效与直接PCI相当。
相当。
发病发病312h内，其疗效不如直接内，其疗效不如直接PCI，但仍，但仍能获益。
能获益。
发病发病1224h内，如果仍有缺血症状和持续内，如果仍有缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效段抬高，溶栓治疗仍然有效（a，B）。
溶栓时间越早，冠脉再通率越高。
溶栓时间越早，冠脉再通率越高。
溶栓溶栓禁忌症：
既往任何时间脑出血病史、脑血禁忌症：
既往任何时间脑出血病史、脑血管畸形、活动性消化性溃疡、管畸形、活动性消化性溃疡、3周内大手术、周内大手术、痴呆、颅内肿瘤、痴呆、颅内肿瘤、6个月内脑卒中、抗凝治个月内脑卒中、抗凝治疗、主动脉夹层、大于疗、主动脉夹层、大于10分钟的心肺复苏、分钟的心肺复苏、感染性心内膜炎等。
感染性心内膜炎等。
方案方案尿激酶：
尿激酶：
150万万U，30分钟分钟链激酶：
链激酶：
150万万U，3060分钟分钟阿替普酶（爱通立）：
阿替普酶（爱通立）：
100mg90分分钟给药法。
钟给药法。
15mg,iv，50mg30分分钟静滴钟静滴,35mg60分钟静滴。
选择性分钟静滴。
选择性的纤溶酶原激活剂。
血管开通率的纤溶酶原激活剂。
血管开通率75%。
再通指标再通指标ST段段2小时内回落大于小时内回落大于50%胸痛胸痛2小时内基本消失小时内基本消失2小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常CKMB酶峰提前到发病酶峰提前到发病14小时内，小时内，肌钙蛋白肌钙蛋白T或或I峰值提前到发病峰值提前到发病12小小时内时内冠状动脉造影（金标准）冠状动脉造影（金标准）溶栓并发症溶栓并发症主要风险是出血，尤其是颅内出血主要风险是出血，尤其是颅内出血（1.0%）。
65%-77%颅内颅内出血发生在溶栓治疗出血发生在溶栓治疗24h内。
表现为意识状态突然改变、内。
表现为意识状态突然改变、昏迷、神经系统定位体征、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作昏迷、神经系统定位体征、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作等。
部分病例可迅速死亡。
等。
部分病例可迅速死亡。
一旦发生，应采取积极措施。
一旦发生，应采取积极措施。
并发症并发症心源性休克：
多巴胺、多巴酚丁胺、IABP泵室间隔穿孔：
胸骨左缘34肋间或心尖部收缩期杂音，彩超可确诊。
可迅速心衰和心源性休克。
心室游离壁破裂心室游离壁破裂-心包填塞心包填塞乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂高达高达50%50%，二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全心室壁瘤心室壁瘤5%20%，主要见于前壁，主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常可致心力衰竭和心律失常梗死后综合征：
Dressler综合征，于AMI后数周出现，表现发热、胸痛、呼吸困难、咳嗽等，具有心包炎、胸膜炎或肺炎的症据。
有复发倾向。
治疗：
强的松4060mg/d，或甲强龙针，缓解后渐减量，每周减5mg，达1015mg/d维持4周，无复发继续减至5mg/d,12个月停药。
冠心病、心梗的二级预防冠心病、心梗的二级预防AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂BBetaloe预防心律失常，减
升级会员 