急性冠脉综合症.ppt

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AmericanHeartAssociation急诊科急诊科肖彪肖彪2010急性冠脉综合症新进展急性冠脉综合症新进展AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训不稳定心绞痛不稳定心绞痛（up）ST段不抬高的急性心梗段不抬高的急性心梗（NSTEMI）ST段抬高的急性心梗段抬高的急性心梗（STEMI）123急性冠脉综合征（ACS）经典定义AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训急性冠脉综合征（ACS）CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高或者不升高UAAmericanHeartAssociation2010急诊基地培训急性冠脉综合征病理生理Fusteretal.NEnglJMed.2010;326:

314-318.Daviesetal.Circulation.2010;82（SupplII）:

II-38,II不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓（UA/NQMI（UA/NQMI）脂肪池脂肪池脂肪池脂肪池巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞内在内在内在内在的的的的压力压力压力压力，张力张力张力张力外部外部外部外部的的的的剪切力剪切力剪切力剪切力裂缝裂缝裂缝裂缝大大大大裂缝裂缝裂缝裂缝小小小小裂缝裂缝裂缝裂缝闭合血栓闭合血栓闭合血栓闭合血栓（Q（QMIMI）动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比FrenchJandWhiteHHeart2010;190

（1）:

104106.心肌梗死后心脏标志物的分泌AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出:

心肌梗死的通用定义:

检出心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和/或降低，至少1次测定值超过第99百分位的数值，伴有下列至少一项：

1.缺血症状2.ECG改变3.影像学证据4.血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第99百分位是判断的临界值2010心肌梗死指南AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训肌钙蛋白的敏感性与特异性AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训就就诊诊询问病史询问病史心电图心电图生化检测生化检测危险分层危险分层诊诊断断治治疗疗胸闷，胸痛怀疑ACS（急性冠脉综合症）持续持续STST段抬高段抬高ST/TST/T段异常段异常心电图正常心电图正常Troponins阳性Troponins阴性高危低危非非STST段抬高心梗段抬高心梗不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛介入治疗介入治疗非介入治疗非介入治疗STST段抬高心段抬高心梗梗（STEMI）再灌注再灌注（2010ESCACSGuideline）ACS诊断中Troponins的使用AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训肌钙蛋白的结构肌钙蛋白的结构（TroponinTroponin）肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。

粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:

肌钙蛋白C结合Ca离子存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基仅存在于心肌中肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩仅存在于心肌中心心肌肌纤纤维维AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训评价敏感评价敏感TnITnI检测的诊断价值检测的诊断价值在一项独立研究心脏研究中第在一项独立研究心脏研究中第9999百分位数的百分位数的URLURL定位定位0.040.04ng/mLng/mL。

此值被作为诊断分界点。

此值被作为诊断分界点。

当值当值0.040.04ng/mLng/mL且在入院且在入院33小时或小时或66小时后有升高或降低小时后有升高或降低30%30%或更或更多即诊断多即诊断AMIAMI。

统计分析统计分析:

接受者操作特征接受者操作特征（ROC）（ROC）曲线通过取每次检测的生物学标曲线通过取每次检测的生物学标志物水平作为分界点得到，再得到每个分界点的敏感性和特异性值。

志物水平作为分界点得到，再得到每个分界点的敏感性和特异性值。

在每个生物学指标的组合和每次发生胸痛时都会重复一次这样的步在每个生物学指标的组合和每次发生胸痛时都会重复一次这样的步骤。

骤。

ACS早期诊断AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训动脉粥样硬化是全身性疾病动脉粥样硬化是全身性疾病危险因素危险因素动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成AdaptedfromLibbyP.Circulation2009;124:

365372动脉粥样硬化动脉粥样硬化全球每全球每3例死亡事件中就有例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成例死于动脉粥样硬化血栓形成心肌梗死心绞痛稳定不稳定外周动脉疾病:

间歇性跛行静息痛坏疽坏死缺血性卒中短暂性脑缺血发作AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训ACS危险分层1.低危病人低危病人：

以前无心绞痛发作,入院后心绞痛自动消失；未用过或很少用抗缺血治疗；心电图正常；心肌酶正常；小于40岁的年轻病人。

2.中危病人中危病人：

新出现并进行性加重的心绞痛；静息状态下出现的心绞痛或持续超过20分钟的心绞痛；心电图无ST段改变；无心肌酶的改变。

3.高危病人高危病人：

静息性、持续超过分钟的心绞痛；心梗后出现的心绞痛；以前应用过积极的抗缺血治疗；高龄病人；缺血性ST段改变；CK-MB和（或）肌钙蛋白（TnT）升高；血液动力学不稳定。

AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训急性期的治疗根据病人的临床情况进行综合分析,合理应用抗血小板药物、抗凝药、阻滞剂、硝酸酯类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂及积极的介入治疗。

首先应抗缺血、抗血小板和抗凝治疗首先应抗缺血、抗血小板和抗凝治疗静息性胸痛正在发作的患者，应进行床旁心电图监测，以发现缺血和心律失常。

含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及其相关症状。

对有紫绀或呼吸困难的患者，应给予吸氧。

对硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，注射硫酸吗啡。

AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训抗血小板治疗应迅速及时。

首选阿司匹林。

对过敏或不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷。

对不接受早期介入治疗的住院患者，入院时，除了使用阿司匹林外，还应当尽可能用氯吡格雷，用药时间为19个月。

除使用阿司匹林或氯吡格雷外，还应当静脉滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。

血小板糖蛋白GPba受体拮抗剂。

如阿昔单抗、埃替非巴肽、拉米非班和替罗非班。

早期介入治疗急性期的治疗AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训危险分层病人的治疗：

1.高危病人:

联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗；皮下注射低分子量肝素或静滴普通肝素；静脉应用血小板糖蛋白受体拮抗剂；及早介入干预。

2.中危病人:

应联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗至少个月。

皮下注射低分子肝素或静滴普通肝素；同时使用阻滞剂和静脉给硝酸酯类药物，必要时可加用非二氢吡啶类钙拮抗剂（如异搏定、恬尔心），密切监测病情变化。

3.低危病人：

应口服阿司匹林，并定期随访。

急性期的治疗AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训4.尽早介入治疗的指征是：

在药物治疗的情况下，出现反复发作的静息性心绞痛或低活动量下的心绞痛。

CKMB和（或）TnT升高；新出现的ST段压低；复发性心绞痛伴心功能不全（射血分数40%）或低血压（9060mmHg）；低运动量下的运动试验阳性；持续性室速；个月前接受过PCI或CABG治疗。

急性期的治疗AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训阿司匹林（75325）mgd；如果存在阿司匹林禁忌证，应用氯吡格雷75mgd；对于高危UA及NSTEMI病人，联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗9个月；使用阻滞剂；降脂治疗，使LDL降至100mgdl以下；对于射血分数下降的病人，应该使用ACEI。

长期长期治疗AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训控制危险因素控制危险因素戒烟；控制体重至理想体重；坚持每天锻炼；进食低脂饮食；控制血压，使之低于13085mmHg;糖尿病病人严格控制甘油三酯水平；控制胆固醇，使LDL100mgdl,HDL40mgdl。

AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训20102010年年AHA/ACCAHA/ACC指南指南ST段抬高心肌梗死再灌注抗凝治疗再灌注抗凝治疗肝素II类指征类指征PCI血运重建（C）用纤维蛋白选择性溶栓剂（60U/kg,最大量4000U，12U/kg/小时,最大量1000U/小时）（B）用非纤维蛋白选择性溶栓剂有体循环血栓高危者（大面积心梗，房颤，栓塞史和左心室血栓）（6h后再给）（B）AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训急性心肌梗死ST抬高心肌梗死早期溶栓治疗，早期的介入治疗（是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完全闭塞）ST段不抬高心梗不溶栓治疗，抗血小板和抗凝治疗（主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄）AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训AMI的溶栓治疗早期溶栓治疗的目的快速、充分、持续的再通梗死相关动脉，恢复冠脉血流，最大限度的降低死亡率。

第一代药物链激酶（SK）和尿激酶（UK）第二代药物重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）直接和间接的作用在纤溶酶原产生纤溶酶而起作用，使血栓中的纤维蛋白溶解血管再通。

AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训溶栓剂的使用方法尿激酶：

（UK）剂量为150万U，于30分钟内静脉滴注，链激酶或重组链激酶：

（SK）建议150万U于1小时内静脉滴注，AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训溶栓剂的使用方法重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）国际给药法100mg首先静脉注射15mg，继之在30分钟内静脉滴注50mg，再在60分钟内静脉滴注35mg。

国内给药法50mg首先静脉注射8mg，继之42mg在30分钟内静脉滴注，AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训UK+ivheparinSK+IVheparinRt-PARt-PA（N=293）（N=292）29%28%57%32%28%60%54%27%81%46%32%78%TIMI2TIMI3100mg50mg90-分钟再通率AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训溶栓治疗的优点溶栓治疗的优点简便易行，适用于各级医院可早期给药，赢得更早的再灌注时间有试验表明（rtPA）60-90minTIMI达3级以上的再通率达90%，与支架或PTCA疗效相似院外溶栓疗效肯定早期溶栓（2-3小时）忧于急诊介入治疗AmericanHeartAssociation2010急诊基地培训UP和非ST抬高ACS不主张溶栓治疗因UP和非ST抬高的心梗仅40%有血栓，且属于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓,溶栓可能无效，溶栓药