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病历概论病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为病历、病例与病案病历-病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管理人员的管理过程的综合定义。

在病房期间称为病历。

病例-指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论。

病案-是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册、归档上架即称病案。

在病案科称为病案。

“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称“医学记录（medicalrecord）”、“健康记录（healthrecord）”、“病例历史（casehistory）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。

1953年国家卫生部正式定名为“病案”病案首页的作用1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息2为医疗管理、医疗付费、临床研究等方面提供重要的数据来源3牵涉医疗纠纷时作为重要的法律文书4为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况提供说明和证明新病案首页重点卫生部修改病案首页第一次卫生部修改、执行1980年第二次卫生部修改、执行1992年1月1日第三次卫生部修改、执行2001年1月1日第四次卫生部修改、执行2012年1月1日新版、旧版病案首页新增和删除内容新版、旧版病案首页新增和删除内容序号序号序号序号新版病案首页新增内容新版病案首页新增内容新版病案首页新增内容新版病案首页新增内容旧版病案首页删除内容旧版病案首页删除内容旧版病案首页删除内容旧版病案首页删除内容11医疗机构医疗机构医疗机构医疗机构就诊卡号和社会保障卡卡号就诊卡号和社会保障卡卡号就诊卡号和社会保障卡卡号就诊卡号和社会保障卡卡号22组织机构代码组织机构代码组织机构代码组织机构代码入院诊断入院诊断入院诊断入院诊断33健康卡号健康卡号健康卡号健康卡号入院后确诊日期入院后确诊日期入院后确诊日期入院后确诊日期44新生儿出生、入院时体重新生儿出生、入院时体重新生儿出生、入院时体重新生儿出生、入院时体重入院诊断出院情况入院诊断出院情况入院诊断出院情况入院诊断出院情况55入院途径入院途径入院途径入院途径医院感染名称医院感染名称医院感染名称医院感染名称66出院诊断入院时病情对比出院诊断入院时病情对比出院诊断入院时病情对比出院诊断入院时病情对比乙肝、丙肝、艾滋病抗体结果乙肝、丙肝、艾滋病抗体结果乙肝、丙肝、艾滋病抗体结果乙肝、丙肝、艾滋病抗体结果77损伤中毒外部原因疾病编码损伤中毒外部原因疾病编码损伤中毒外部原因疾病编码损伤中毒外部原因疾病编码诊断符合情况诊断符合情况诊断符合情况诊断符合情况88病理诊断疾病编码病理诊断疾病编码病理诊断疾病编码病理诊断疾病编码抢救次数与成功次数抢救次数与成功次数抢救次数与成功次数抢救次数与成功次数99主诊医师主诊医师主诊医师主诊医师研究生实习医师研究生实习医师研究生实习医师研究生实习医师1010责任护士责任护士责任护士责任护士特殊检查项目特殊检查项目特殊检查项目特殊检查项目1111病案质量病案质量病案质量病案质量特殊检查号码特殊检查号码特殊检查号码特殊检查号码1212质控医师质控医师质控医师质控医师护理级别护理级别护理级别护理级别1313质控护士质控护士质控护士质控护士新生儿信息中年龄和新生儿缺陷新生儿信息中年龄和新生儿缺陷新生儿信息中年龄和新生儿缺陷新生儿信息中年龄和新生儿缺陷1414质控日期质控日期质控日期质控日期死亡日期死亡日期死亡日期死亡日期1515手术级别手术级别手术级别手术级别死亡原因死亡原因死亡原因死亡原因1616是否有出院是否有出院是否有出院是否有出院3131天再住院计划天再住院计划天再住院计划天再住院计划传染病有无情况传染病有无情况传染病有无情况传染病有无情况1717肿瘤分期肿瘤分期肿瘤分期肿瘤分期肿瘤有无情况肿瘤有无情况肿瘤有无情况肿瘤有无情况1818离院方式离院方式离院方式离院方式输血品种情况输血品种情况输血品种情况输血品种情况1919日常生活能力评定量表日常生活能力评定量表日常生活能力评定量表日常生活能力评定量表随诊情况随诊情况随诊情况随诊情况2020住院系列费用住院系列费用住院系列费用住院系列费用示教病例情况示教病例情况示教病例情况示教病例情况医疗机构（组织机构代码：

）医疗付费方式：

住住院院病病案案首首页页健康卡号：

第次住院病案号：

姓名姓名性别性别1.男2.女出生日期出生日期年月日年龄年龄国籍国籍.（年龄不足1周岁的）年龄年龄月新生儿出生体重新生儿出生体重克新生儿入院体重新生儿入院体重克出生地出生地省（区、市）市县籍贯籍贯省（区、市）市民族民族.身份证号身份证号职业职业婚姻婚姻1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址现住址省（区、市）市县电话电话邮编邮编.户口地址户口地址省（区、市）市县邮编邮编.工作单位及地址工作单位及地址单位电话单位电话邮编邮编.联系人姓名联系人姓名关系关系地址地址电话电话.入院途径入院途径1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间入院时间年月日时入院科别入院科别病房病房转科科别转科科别.出院时间出院时间年月日时出院科别出院科别病房病房实际住院实际住院天天门（急）诊诊断门（急）诊诊断疾病编码疾病编码.出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院病情入院病情出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院病情入院病情主要诊断：

主要诊断：

其他诊断：

其他诊断：

其他诊断：

其他诊断：

入院病情：

入院病情：

1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因疾病编码疾病编码.病理诊断：

病理诊断：

疾病编码疾病编码.病理号病理号.药物过敏药物过敏1.无2.有，过敏药物：

死亡患者死亡患者尸检尸检1.是2.否血型血型1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查RhRh1.阴2.阳3.不详4.未查科主任科主任主任（副主任）医师主任（副主任）医师主治医师主治医师住院医师住院医师.责任护士责任护士进修医师进修医师实习医师实习医师编码员编码员.病案质量病案质量1.甲2.乙3.丙质控医师质控医师质控护士质控护士质控日期年月日手术及手术及操作编操作编码码手术及手术及操作日期操作日期手术手术级别级别手术及操作名称手术及操作名称手术及操作医师手术及操作医师切口愈切口愈合等级合等级麻醉方式麻醉方式麻醉医师麻醉医师术者术者助助助助/离院方式离院方式1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：

.3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：

4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划1.无2.有，目的:

.颅脑损伤患者昏迷时间：

入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：

总费用住院费用（元）：

总费用__（自付金额：

）1.综合医疗服务类：

综合医疗服务类：

（1）一般医疗服务费：

（2）一般治疗操作费：

（3）护理费：

.（4）其他费用：

.2.诊断类：

诊断类：

（5）病理诊断费：

（6）实验室诊断费：

（7）影像学诊断费：

.（8）临床诊断项目费：

.3.治疗类：

治疗类：

（9）非手术治疗项目费：

（临床物理治疗费：

）（10）手术治疗费：

（麻醉费：

手术费：

）4.康复类：

康复类：

（11）康复费：

.5.中医类：

中医类：

（12）中医治疗费：

.6.西药类：

西药类：

（13）西药费：

（抗菌药物费用：

）7.中药类：

中药类：

（14）中成药费：

（15）中草药费：

.8.血液和血液制品类：

血液和血液制品类：

（16）血费：

（17）白蛋白类制品费：

（18）球蛋白类制品费：

.（19）凝血因子类制品费：

（20）细胞因子类制品费：

.9.耗材类：

耗材类：

（21）检查用一次性医用材料费：

（22）治疗用一次性医用材料费：

.（23）手术用一次性医用材料费：

.10.其他类：

其他类：

（24）其他费：

.说明：

说明：

（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

一、基本要求

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的卫生部关于修订下发住院病案首页的通知通知（卫医发（卫医发2001286号）执行。

号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有（三）凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写的，填写“-”。

如：

联系人没有电话，在电话。

如：

联系人没有电话，在电话处填写处填写“-”。

（四）疾病编码：

指患者所罹患疾病的标准编（四）疾病编码：

指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（三）健康卡号：

在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：

指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）年龄：

指患者的实际年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：

分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

（七）从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。

新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

（八）出生地：

指患者出生时所在地点。

（九）籍贯：

指患者祖居地或原籍。

（十）身份证号：

除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

（十一）职业：

按照国家标准（十一）职业：

按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共13种职业：

种职业：

11.国家公务员、国家公务员、13.专业技术人员（工程、卫生、航天、专业技术人员（工程、卫生、航天、）17.职员职员21.企业管理人员企业管理人员24.工人工人（具体工种性质：

煤矿、铁路、装卸工人）具体工种性质：

煤矿、铁路、装卸工人）27.农民（农民、牧民、渔民、）农民（农民、牧民、渔民、）31.学生学生37.现役军人现役军人51.自由职业者自由职业者54.个体经营者个体经营者（具体职业、）具体职业、）70.无业人员无业人员