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产品（服务）名称：

技术领域：

应用领域：

市科委编制

二○一五年一月

填报说明

一、申请单位应如实填写本申请书的各项内容，并对填报内容及所附材料的真实性、准确性负责。

二、申请单位应在申请书封面右上角勾选产品（服务）类别。

三、本申请书的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填写“无”或“0”。

四、本申请书数据有小数时，按四舍五入保留到小数点后两位数字。

五、产品（服务）名称应简单明了，能够直观反映产品（服务）的功能、用途等，字数一般不超过30个字。

六、单位性质是指企业、高等学校、科研院所和社会组织等。

七、技术领域是指产品（服务）核心技术所属的领域。

按照科技部《关于印发现代服务业科技发展十二五专项规划的通知》和市政府《关于印发北京市加快培育和发展战略性新兴产业实施意见的通知》，主要包括新一代信息技术、生物、节能环保、新材料、新能源汽车、新能源、航空航天、高端装备制造等战略性新兴产业领域，以及生产性服务业、新兴服务业、科技服务业等现代服务业领域。

八、应用领域是指产品（服务）所属或主要应用的行业领域，按照国家统计局《国民经济行业分类（GB/T4754-2011）》填写，应具体到小类。

如：

N.水利、环境和公共设施管理业77.生态保护和环境治理业772.环境治理业7721.水污染治理。

一、单位基本情况

单位名称

单位性质

组织机构代码

成立时间

单位地址

是否为中关村示范区内企业

□是□否

法定代表人

电话

联系人

姓名

职务

手机

传真

E-mail

上年总资产（万元）

上年销售收入（万元）

上年纳税总额（万元）

上年净利润（万元）

单位简介

（发展历程，主营业务，在技术创新、市场销售等方面的主要特点及优势等，限400字）

二、产品（服务）基本情况

产品（服务）名称

产品（服务）类别

□产品□服务

产品型号

技术领域

应用领域

核心技术来源

□原始创新取得□集成创新取得□引进消化吸收再创新取得

获知识产权数量（项）

发明专利

实用新型专利

外观设计专利

软件著作权

集成电路布图设计专有权

植物新品种

国家新药

国家中药保护品种

国家级农作物品种

国防专利

技术秘密

其他

产品（服务）上年市场销售情况

销售收入（万元）

利润（万元）

产品（服务）简介

（产品或服务的主要功能与用途等，限400字）

三、产品（服务）的技术原理及创新点

（产品或服务的技术原理，主要技术参数及性能指标技术创新点，与国内外同类产品的技术优势等）

四、产品（服务）的技术成熟度、质量可靠性情况

（产品或服务采用相关技术标准情况，获相关质量技术检测、认证情况，获生产许可情况，市场应用情况及效果等。

如国家和本市对产品或服务的生产、销售有特殊要求及规定的，申请单位应就产品或服务是否符合相关要求及规定进行说明，并附佐证材料）

五、产品（服务）的市场应用前景

（产品或服务主要应用的行业及目标客户，在性能、生产成本、销售价格等方面与国内外同类产品或服务的竞争优势，未来3-5年预期的经济效益及市场前景等）

六、申请单位承诺

我单位已了解北京市新技术新产品（服务）认定的相关要求，本申请书所填报内容及所附证明材料均真实、完整。

我单位对上述承诺内容的真实性承担法律责任。

特此承诺。

单位法定代表人（签章）：

（单位公章）

年月日