急危重症护理学-----严重创伤ppt.pptx

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第九章严重创伤病例分析：

高处摔落的多发性损伤患者，现场发现该患者同时存在着窒息、脑血肿、尿道断裂、腹腔内脏脱出、股骨开放性骨折伴出血，患者血压低、脉细速。

请问：

急救时首先要处理什么？

以后依次序如何处理？

处理方案A首先解除呼吸道问题B对有活动性出血立即剖腹止血并输血输液扩容C处理颅脑中枢损伤D处理泌尿系损伤E最后处理骨折引言发达国家在死亡率中居第4位，在儿童与青少年中则高居第1位。

美国，占所有年龄组的第3位。

我国，城市的第4位死因；农村第5位死因。

我35岁以下居民的第1位死因。

死亡原因：

脑损伤、大出血；颅内血肿、血气胸、肝脾破裂；严重感染和多器官功能不全。

400TrimodalDistributionofTraumaDeathsLacerations:

lBrainlBrainstemlAortalSpinalCordlHeartEpiduralSubduralHemo/pneumothoraxPelvicfracturesLongbonefracturesAbdominalinjuriesSepsisMulti-organFailure（MOF）创伤死亡的三个高峰裂伤：

l脑l脑干l主动脉l脊髓l心脏硬膜外的硬膜下的血/气胸骨盆骨折长骨骨折腹部损伤脓毒症多器官衰竭数分钟数分钟数分钟数分钟50%50%50%50%68hours68hours68hours68hours30%30%30%30%2weeks2weeks2weeks2weeks20%20%20%20%4weeks降低创伤死亡率的关键：

降低创伤死亡率的关键：

提高院前急救水平和规范院内救治流程提高院前急救水平和规范院内救治流程积极开展创伤救治与预防积极开展创伤救治与预防黄金1小时创伤气道的评估和建立；多发伤、多处创伤气道的评估和建立；多发伤、多处创伤气道的评估和建立；多发伤、多处创伤气道的评估和建立；多发伤、多处伤、复合伤和联合伤的概念；多发伤的伤、复合伤和联合伤的概念；多发伤的伤、复合伤和联合伤的概念；多发伤的伤、复合伤和联合伤的概念；多发伤的救治和护理救治和护理救治和护理救治和护理.掌握掌握创伤的概念；创伤评分系统；多发性创伤创伤的概念；创伤评分系统；多发性创伤创伤的概念；创伤评分系统；多发性创伤创伤的概念；创伤评分系统；多发性创伤的临床特点；多发伤的病情评估的临床特点；多发伤的病情评估的临床特点；多发伤的病情评估的临床特点；多发伤的病情评估.熟悉熟悉创伤的分类；创伤后的病理生理变化，创创伤的分类；创伤后的病理生理变化，创创伤的分类；创伤后的病理生理变化，创创伤的分类；创伤后的病理生理变化，创伤后的心理反应和干预伤后的心理反应和干预伤后的心理反应和干预伤后的心理反应和干预.了解了解目目录录概述概述概述概述01多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤02创伤心理反应和干预创伤心理反应和干预创伤心理反应和干预创伤心理反应和干预03目目录录第一节概述广义广义狭义狭义指指机机体体受受到到外外界界某某些些物物理理性性、化化学学性性、生生物物性性致致伤伤因因素素作作用用后后引引起起的的组织结构与功能组织结构与功能的破坏。

的破坏。

指指机机械械能能量量作作用用于于人人体体所所造造成成机机体体的的结构完整性结构完整性破坏。

破坏。

创伤定义严重创伤严重创伤是指危及生命或肢体的创伤，它常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。

一、创伤分类P701111223344按按原原因因按按部部位位按按轻轻重重按完按完皮整皮整肤肤是是否否创伤分类原因1.钝器暴力挫伤挤压伤2.切线动力擦伤撕裂伤3.锐器刺伤切割伤4.火器伤5.冲击伤：

高压高速气浪12

（二）按损伤类型分开放性创伤指皮肤或黏膜表面有伤口闭合性创伤指皮肤或黏膜表面完整13（三）创伤分类按部位颅脑伤、颌面伤颈部伤、胸外伤腹部伤、骨盆伤上肢伤、下肢伤脊柱脊髓损伤多发伤（Multipletrauma）1415（五）创伤严重程度分类轻伤伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可伤后12小时处理。

重伤生命体征稳定，伤后12小时内手术急救危重伤创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命或治疗16危重伤criticalinjury创伤严重，有生命危险，需紧急手术和治疗。

（1）收缩压90mmHg,R35次/min；P120次/min或20院内预测死亡率50%；35以上病死率高达84%，10医院死亡可能性小

（二）院内评分

（二）院内评分急性生理学及既往健康评分（APACHE）A.A.病理生理变化病理生理变化443322110011223344直肠温度直肠温度41413940.93940.938.538.938.538.93638.43638.43435.93435.93233.93233.93031.93031.929.929.9平均动脉压平均动脉压mmHgmmHg1601601301591301591101291101297010970109506950694949心率次心率次/分分1801801401791401791101391101397010970109556955693939呼吸次呼吸次/分分505035493549253425341224122410-1110-11696955FiOFiO220.50.5时时A-aDOA-aDO22500500350499350499200349200349200200FiOFiO220.50.5时时PaOPaO22707061706170556055605555动脉血动脉血pHpH7.77.77.67.697.67.697.57.597.57.597.337.497.337.497.257.327.257.327.157.247.157.247.157.15血钠血钠mmol/Lmmol/L180180160179160179155159155159150154150154130149130149120129120129111119111119110110血钾血钾mmol/Lmmol/L7766.966.95.55.95.55.93.55.43.55.433.433.42.52.92.52.92.52.5血肌酐血肌酐mg/dl（mg/dl（肾衰肾衰2）2）3.53.523.423.41.51.91.51.90.61.40.61.40.60.6血细胞压积血细胞压积%60605059.95059.94649.94649.93045.93045.92029.92029.92020WBC10WBC1099/L/L40402039.92039.91519.91519.9314.9314.912.912.911B.B.年龄分年龄分分数分数C.C.既往健康评分既往健康评分有严重器官功能不全或免疫抑制史，且为有严重器官功能不全或免疫抑制史，且为:

FiOFiO22为吸氧浓度为吸氧浓度A-aDOA-aDO22为肺泡动脉血氧差为肺泡动脉血氧差444445544554556455646574657475750022335566APACHEAPACHE适用于适用于ICUICU病人评分病人评分非手术或急诊术后非手术或急诊术后择期术后择期术后55分分22分分APACHE=AAPACHE=ABBCC，APACHEAPACHE2020时死亡时死亡50%50%，为重症，为重症三、创伤后的病理生理变化三、创伤后的病理生理变化三、创伤后的病理生理变化三、创伤后的病理生理变化

（一）局部炎症表现：

红、肿、热、痛，充血渗出一）局部炎症表现：

红、肿、热、痛，充血渗出创伤后组织病生过程创伤后组织病生过程：

早期炎症反应、肉芽组织增：

早期炎症反应、肉芽组织增生、瘢痕形成三阶段生、瘢痕形成三阶段创伤炎症反应创伤炎症反应:

伤后至伤后至48h48h：

水肿、变性、坏死、溶解等反应。

：

水肿、变性、坏死、溶解等反应。

（二）全身反应：

非特异性应激反应神经内分泌系统创伤后应激反应：

机体在伤后对有害刺激所作出的维护机体内环境稳定的防御反应代谢变化高分解代谢（糖、脂肪、蛋白质）、高能量消耗;高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高，伤后早期蛋白分解加强，合成减少，机体呈现负氮平衡免疫系统功能紊乱：

免疫功能抑制导致机体对感染易感性增加。

脓毒败血症和全身炎症反应综合（SIRS）是创伤最严重和常见的并发症易发生MODS过度的应激和炎症反应破坏机体的局部障碍和全身防御系统而导致感染和脓毒症体温变化炎症介质作用引起创伤性发热致伤因子致伤因子结构破坏、细胞失活结构破坏、细胞失活局部炎症反应局部炎症反应全身反应全身反应并发症并发症炎症介质炎症介质细胞因子细胞因子体温体温神经神经内分泌内分泌代谢代谢免疫免疫功能功能感染感染休克休克了解受伤机制，评判有无呼吸困难了解受伤机制，评判有无呼吸困难了解受伤机制，评判有无呼吸困难了解受伤机制，评判有无呼吸困难看患者身体各部分完整性以及阳性体征看患者身体各部分完整性以及阳性体征看患者身体各部分完整性以及阳性体征看患者身体各部分完整性以及阳性体征有无发声困难，双侧呼吸音情况有无发声困难，双侧呼吸音情况有无发声困难，双侧呼吸音情况有无发声困难，双侧呼吸音情况有无压痛、血肿、骨折有无压痛、血肿、骨折有无压痛、血肿、骨折有无压痛、血肿、骨折问视听触测血氧饱和度、动脉血气分析等血氧饱和度、动脉血气分析等血氧饱和度、动脉血气分析等血氧饱和度、动脉血气分析等四、创伤气道的评估与建立

（一）评估气道

（一）评估气道

（一）评估气道

（一）评估气道问、视、听、触、测问、视、听、触、测四、创伤气道的评估与建立2.辅助检查颌面部损伤：

X线片、CT及三维成像等颈部损伤：

颈椎正侧位片，喉、颈部CT对胸部外伤者：

胸部正侧位片、胸部CT等疑有咽喉、气管、支气管损伤：

纤维支气管镜

（二）创伤气道建立

（二）创伤气道建立若出现局部或全部堵塞，应采取保护措施保护措施将患者仰卧平放保护颈椎开放气道清除口中异物或呕吐物，但要尽量避免刺激呕吐

（二）创伤气道的建立

（二）创伤气道的建立1.1.颌面部损伤的气道处理：

颌面部损伤的气道处理：

严重者即行气管插管2.2.喉及气管损伤的气道建立喉及气管损伤的气道建立颈部和可疑颈椎损伤：

初期处理后经喉镜或纤维支气管镜引导经口插管喉损伤：

声门下的气道开放技术气管损伤：

支气管镜直视下气管插管，插管失败行经皮气管穿刺或行气管切开气管切开病例介绍患者男，55岁，因车祸致头、胸、腹、肢体外伤40分钟后救护人员到达现场，伤员当时意识丧失，呼吸微弱伴口唇严重发绀，脉搏摸不到，手足发冷，血压测不到，左上胸有一气体漏出的伤口，右大腿有骨外露伴出血。

1.1.该患者是否属于多发伤？

该患者是否属于多发伤？

2.2.医护人员到达现场后首先要对患者进行哪些伤医护人员到达现场后首先要对患者进行哪些伤情评估？

情评估？

3.3.应立即开展哪些现场救护？

应立即开展哪些现场救护？

44.到达急诊科后，需要如何对伤情进行重点评估到达急诊科后，需要如何对伤情进行重点评估5.5.完成现场救护后，如何进行下一步的救护措施完成现场救护后，如何进行下一步的救护措施？

第二节多发性创伤一概念多发伤（multipletrauma）：

同一个致伤因素导致人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，且至少有一处损伤是危及生命的严重创伤或并发创伤性休克者多发伤42伤伤因因部部位位创伤创伤同同一一两两个个严重严重复合伤、多处伤和联合伤的区别TexTex复合伤复合伤联合伤联合伤多处伤多处伤两种以上两种以上的致伤因素同时或相继作用于的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。

如原子弹爆炸产生人体所造成的损伤。

如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤。

的创伤。

是指同是指同一解剖部位或脏器一解剖部位或脏器的的两处或两处或两处以上两处以上的创伤。

如