快速性与慢性心律失常的急诊处理黄元铸.ppt
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快速性与缓慢性心律失常的急诊处理2003年新版黄元铸一、心律失常病人处理的基本原则l要做到三知，即知病人（情）、知病因和知方法（治疗方法）l伴明显血流动力学障碍（低血压、急性左心衰竭、心绞痛、晕厥或神志模糊）的心律失常原则上应选用电击复律治疗l病人年龄越大，心率越快，越需要尽快治疗l静脉使用抗心律失常药应在医师指导下进行，既要观察疗效，又要及时发现药物毒、副作用，一旦转复为窦性心律，即应终止给药l恢复窦性心律后应再次复查体表心电图，并评估进一步诊断治疗方案l对反复发作的快速性心动过速，人工起搏结合药物治疗常可奏效二、窄型心动过速的诊断与鉴别诊断QRS波时间（宽度）100次/min的心动过速称为窄型QRS波心动过速，为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发作时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。
特别注意、aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态和P波与QRS波的相互关系。
（一）常见窄型QRS波心动过速的分类与诊断要点：
窄型QRS波动心动过速规则|窦性心动过速|房室结折返性心动过速（AVNRT）|房扑|房速|旁道参与的房室（AVRT）折返性心动过速不规则|房颤|房室传导不规则的房扑|多源性房速1、房性心动过速（AT）根据其电生理机制可分两类：
即自律性与折返性房速，AT多见于有器质性心脏病患者亦可见于心脏无明显结构异常者，但长期反复发作特别是持续存在，可发生心动过速诱发的心肌病。
一般而言，AT伴明显症状和/或合并心功能不全时才需积极治疗。
药物治疗可抑制心房异位兴奋灶或减慢、阻断房内折返径路而终止心动过速；或通过减慢房室传导而降低心室率。
总的来说，AT特别是慢性AT的药物治疗效果不够理想。
近年对AT起源部位的心内标测与射频消融治疗已取得较大进步，故伴严重症状的顽固性慢性AT患者应考虑射频消融治疗。
药物适应证用法洋地黄类（西地兰）症状性或伴心衰低血压0.40.6mg稀释后静脉注射，总量可达1.01.2mg维拉帕米症状性但无心衰或低血压510mg稀释后静脉注射，总量可达15mg，有效后4080mg，每日3次，口服普罗帕酮同上70mg稀释后静脉注射，总量可达210mg，有效后0.150.20,q8h口服阻滞剂情绪激动或运动时发作且不伴低血压、急性心衰者美多心安510mg稀释后静脉注射（每分钟注入0.5mg），有效者12.5mg50mg，每日23次，口服莫雷西嗪慢性持续性症状性AT150200mg，每日34次索他洛尔慢性持续性AT，其他药物无效，且无阻滞剂禁忌证40120mg，每日2次胺碘酮上述药物无效的症状性AT，尤其是伴心衰或心动过速诱发心肌病者静注：
35mg/kg溶于20ml液体内缓慢注射，同时口服0.2g每日3次，共一周，此后改为0.2g每日2次共1周，第三周起改为0.2g，每日1次，口服维持2、阵发性室上性心动过速（PSVT）PSVT急诊处理原则：
（1）伴严重血流动力学障碍者应选用经食管心房调搏（急性心梗、危重病人或肝硬化者禁用），心房内调搏或程控电刺激或体外同步电复律。
（2）无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用下列药物之一：
ATP（在体内分解为腺苷），可阻滞房室结传导而终止折返活动。
起效快（20秒），疗效高，但注药后可有一过性潮红、胸闷、房室传导阻滞，但因半衰期极短，故副作用持续时间亦很短。
ATP首剂为10mg/2ml葡萄糖（GS）稀释后快速从近心端的大静脉推注，无效者2分钟后可给20mg再注射一次。
腺苷首剂6mg/3ml生理盐水稀释后快速静脉推注，无效者2分钟后可给予12mg再静注一次。
禁忌证：
窦房结功能不全、冠心病、支气管哮喘。
维拉帕米首剂510mg/20ml生理盐水或葡萄糖液稀释后，缓慢静注10分钟，无效者，10分钟后可再注射5mg。
地尔硫卓使用方法和剂量与维拉帕米相同，总量可达25mg。
普罗帕酮首剂70mg（1.01.5mg/kg）20ml注射用水稀释后静脉注射10分钟，无效者10分钟后重复注射70mg，总剂量不宜超过210mg。
（3）伴心功能不全或低血压者禁用维拉帕米、地尔硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止PSVT。
药物可先用西地兰（总量可达1.21.4mg）或腺苷类，但伴有显性预激征和反复发作房颤史者不宜用西地兰以防洋地黄类药缩短旁路前传不应期，加速旁路前传、增快心室率，而促发室颤。
对因PSVT诱发低血压，且无高血压史、冠心病的年青病人可用升压药，如美速克新明（甲氧明）20mg/20ml液体稀释后缓慢静注，同时监测血压，使之达180mmHg，一旦心动过速终止，即停止注射。
（4）伴高血压或心绞痛的患者宜首选阻滞剂。
艾司洛尔（Esmolol）为超短效制剂，首剂静脉推注负荷量500mg/kg，约1分钟后按50200g/kg/min静滴维持。
副作用为一过性低血压。
美多心安剂量为510mg（0.10.15mg/kg）/20ml液体稀释后缓慢注射。
亦可用维拉帕米或普罗帕酮。
（5）伴有慢性阻塞性肺脏疾病者，不用可收缩支气管平滑肌的药物如腺苷和普罗帕酮，可用钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）。
（6）病窦综合征合并PSVT，首先应插入临时性心室起搏电极，再静脉使用药物，以策安全。
（7）孕妇合并PSVT，选用刺激迷走神经方法或心房调搏终止PSVT；药物首选西地兰；次选维拉帕米或普罗帕酮。
注意事项：
（1）先后使用上述各类不同房室结阻滞剂，其药效有相加作用，例如维拉帕米治疗无效者不能立即给予腺苷类，以防发生高度房室传导阻滞或心脏停搏。
（2）药物治疗后仍反复发作的PSVT或无休止性PSVT，应联合使用心内程控刺激与维持量药物治疗，并搜寻诱因。
有时给予镇静剂使病人安宁入睡，可预止心动过速复发，但上述病人应尽早施行射频消融治疗。
预防复发：
PSVT发作频繁且暂时无条件做导管射频消融根治者，可选用普罗帕酮0.150.20g，q8h口服，预防复发，必要时并用阻滞剂，可提高预防复发的效果。
维拉帕米及阻滞剂单一使用效果较差；胺碘酮虽亦有效，但有效剂量不易掌握，且长期应用副作用发生率高。
3、房颤的诊断与治疗
（一）房颤的分类按房颤持续时间并结合临床特点可分以下三类：
1、阵发性房颤（ParoxysmalAF），无明显结构性心脏病，房颤可自动转复。
2、持续性房颤（PersistentAF），房颤持续时间短于1年，治疗干预可能复律并维持窦性心律。
3、持久性房颤（PermanentAF），房颤持续已超过1年，常有严重结构性心脏病。
抗心律失常不能或甚难复律，即使能复律亦难维持窦性，只宜行控制心室率及抗凝治疗。
（二）房颤的病因（三）房颤的危害性1、诱发心悸、乏力、活动能力下降2、诱发心房、心室重构，进而导致心脏扩大，心功能不全3、诱发血栓栓塞（主要为脑卒中）（四）症状性快速性房颤的处理1、并发急性心肌梗死、严重心衰、意识不清、低血压或晕厥的急性快速性房颤，应立即进行同步电击复律，因任何犹豫或试用药物治疗均会增加死亡率（电击能量200J）。
2、对不合并上述情况的症状性快速性房颤，可选用下列药物之一治疗，但切勿先后或同时使用两种抑制心肌的药物。
（1）伴心梗、胸痛、低血压、严重心衰、晕厥者应同步电击治疗
（2）Esmolol0.5mg/kg60”IV0.05mg0.1mg/kgminIV口服阻滞剂（3）维拉帕米0.075mg/kg（最大5mg）5必要时15后0.075mg/kg5（4）地尔硫卓0.25mg/kg3必要时15后0.35mg/kg3510mg/h24（5）西地兰（适用于合并心功能不全者）0.4mg稀释后注射5必要时30后重复同上剂量总量1.2mg注：
用药前后必需监测血压与心律、心率变化，心室率控制后尽早改口服治疗，慢性房颤者应使其安静时平均心室率控制在6070次/min，轻微活动时不80次/min。
控制极快心室率房颤的方法控制房颤心室率的口服药物控制房颤心室率的口服药物药物负荷量起效时间维持量主要副作用地高辛0.51.5mg2小时0.1250.375mg/d洋地黄毒性、传导阻滞、心动过缓地尔硫卓无24小时每日90150mg分次服用或缓释剂低血压、传导阻滞、心力衰竭美托洛尔无46小时2550mg每日2次低血压、传导阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭近有人研究不同药物单一使用或联合应用对控制慢性房颤心室率的效果，结果显示地高辛0.25mg/d+氨酰心安25mg，一日2次效果最好。
必须指出，阵发性房颤病人长期使用地高辛既不能减少房颤复发，也不能减慢房颤发作时的心室率（因洋地黄可缩短心房不应期），相反，使阵发性房颤更易发作，并使发作时间延长，故应避免使用！
（3）房颤复律时的抗凝问题房颤持续48小时以上者，其左心耳内可发生血栓形成，特别是有血栓栓塞危险因素者，故除非情况紧急如合并意识障碍，严重低血压、肺水或预激综合征合并急性房颤伴严重血流动力学障碍时应立即电击复律外，其余病人应先使用药物控制心室率并给予华法林口服治疗3周，使凝血酶原INR达2.03.0时再行电复律。
成功复律后抗凝剂应至少继续使用4周，因此时期内心房顿抑，收缩功能未恢复，仍可有血栓形成。
注：
对急诊室房颤病人发作持续时间不详者，应按假定持续时间48小时处理，但如伴有严重症状且药物未能控制心室率时，则可进行经食管超声检查，如未发现心房内血栓可即行电复律治疗。
电复律成功后按下表选择药物维持窦性心率。
房颤复律后维持窦律的药物选择有无心脏病？
无有第一线药物普罗帕酮索他洛尔心衰冠心病高血压病第二线药物胺碘酮多非利特第一线药物胺碘酮多非利特第一线药物索他洛尔左室肥大左室壁厚1.4cm左室正常第二线药物胺碘酮多非利特第一线药胺碘酮第一线药物普罗帕酮氟卡尼第二线药物胺碘酮、多非利特、索他洛尔（4）预激征合并房颤任何房颤平均心室率200次/min，且QRS波宽度多变者均应疑及房道（路）参与前传的房颤！
处理：
l禁用洋地黄类、维拉帕米、地尔硫卓（均可促进旁道下传，并阻滞房室结下传，从而进一步加快心室率，诱发休克或室颤）。
l伴低血压等血流动力学障碍者应立即同步电击复律，如机器对多变的QRS波识别困难而不放电，应即改用非同步放电，一般150200焦耳即可复律。
l普罗帕酮静注可快速有效减慢旁道下传，从而减慢心室率，适用于不伴严重血流动力学障碍者。
剂量：
70210mg稀释后分次缓慢静注。
并用镇静剂可协助减慢心室率。
（5）慢性房颤复律的困难性与治疗的选择（6）慢性房颤与血栓栓塞（7）抗凝治疗的利弊（8）抗凝治疗基本原则任何有血栓栓塞危险因素的慢性或阵发性房颤病人如无抗凝治疗禁忌症均应给予长期口服华法林治疗，并使其INR维持在2.03.0范围，而最佳值为2.5左右，70岁以上患者INR宜维持在2.02.5。
3.0出血危险明显增加。
在此同时，必需严格控制高血压，并避免血压波动，医师与病人均应了解掌握药物的不良相互作用（增强华法林抗凝作用的药物极多）。
对年龄95%），但进食不久或有严重肺心病的病人使用麻醉剂可有不良反应，故一般应选用快速心房起搏或药物治疗。
对房室呈1:
1传导（往往是通过旁路传导或用药不当诱发）的快速心室率AF，应即刻使用直流电同步转复，否则易蜕变为室颤。
心内手术后一周内发生的房扑，可使用留置的暂时性心外膜导线电极快速起搏心房以终止之。
减慢心室率治疗：
适用于AF不能转复或转复后很快复发者。
无禁忌症者可静注地尔硫卓、异搏停或阻滞剂（剂量用法参见房颤节）。
对有心功能不全或低血压者，应使用洋地黄静脉制剂（注意：
房扑病人常需较大剂量洋地黄并合用一种房室结阻滞剂方能控制心室率）。
药物转复房扑：
a、胺碘酮适用于器质性心脏病病人，但不合并血流动力学障碍者。
口服每日0.81.0g，直至总量达8g左右，复律后每天0.2g维持之。
b、普罗帕酮顿服600mg或静脉缓慢注射105140mg，本药可使心房率明显减慢，从而导致房室呈1:
1传导，故宜同时并用小剂量阻滞剂或钙拮抗剂。
注：
电复律或快速心房起搏前，酌量使用钙拮抗剂、阻滞剂或洋地黄类药物，可提高转复成功率并使窦性心律得以长期维持。
c、伊布替胺（Ibutilide），转复成功
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