心血管科--优势病种路径及诊疗方案修订--东方医院林谦.ppt

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优势病种诊疗方案及临床路径优势病种诊疗方案及临床路径修订修订北京中医药大学东方医院北京中医药大学东方医院林林谦谦心悸（心律失常心悸（心律失常-室性早搏）诊疗方案室性早搏）诊疗方案一、诊断一、诊断（一一）疾病诊断疾病诊断1.1.中医诊断标准：

参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南中医诊断标准：

参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T19-2008ZYYXH/T19-2008）。

）。

自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主，可见结脉、代脉、促脉等脉自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主，可见结脉、代脉、促脉等脉象。

常有情志剌激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒、咖啡、浓茶等诱发因素。

象。

常有情志剌激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒、咖啡、浓茶等诱发因素。

2.2.西医诊断标准：

西医诊断标准：

参照参照20142014年欧洲心律协会（年欧洲心律协会（EHRAEHRA）、美国心律学会）、美国心律学会（HRSHRS）和亚太心脏节律学会（）和亚太心脏节律学会（APHRSAPHRS）联合发布）联合发布“室性心律失常专家共室性心律失常专家共识识”。

修订要点：

修订要点：

西医诊断标准参照最新西医诊断标准参照最新2014年年“室性心律失常专家共识室性心律失常专家共识”进行了修订；进行了修订；诊断不再展开详述；诊断不再展开详述；诊断标准：

标准，指南，共识，协作组共识。

诊断标准：

标准，指南，共识，协作组共识。

（二二）证候诊断证候诊断1.1.心虚胆怯证：

心虚胆怯证：

心悸，善惊易恐，坐卧不安，如恐人将捕之，多梦易醒，恶闻心悸，善惊易恐，坐卧不安，如恐人将捕之，多梦易醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。

声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。

2.2.气阴两虚证：

心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口干，气阴两虚证：

心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口干，舌质红少苔，脉细数无力。

舌质红少苔，脉细数无力。

3.3.心脾两虚证：

心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀纳呆，舌淡苔薄白，脉心脾两虚证：

心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱结代。

细弱结代。

4.4.心阳不振证：

心阳不振证：

心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，形寒肢冷，面色苍白，舌淡心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，形寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。

苔白，脉象虚弱或沉细无力。

5.5.痰火扰心证：

心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉滑数。

痰火扰心证：

心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉滑数。

6.6.气滞血瘀证：

心悸、胸闷，胸痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时气滞血瘀证：

心悸、胸闷，胸痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。

容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。

修订要点：

修订要点：

主要证型：

结合临床实践和协作组或专家共识修订部分证型，并体现病证主要证型：

结合临床实践和协作组或专家共识修订部分证型，并体现病证结合；结合；证型排序：

主次、频次、逐渐加重。

证型排序：

主次、频次、逐渐加重。

二、治疗方案二、治疗方案（一一）辨证论治辨证论治1.1.心虚胆怯证心虚胆怯证治法：

镇治法：

镇惊定志，养心安神惊定志，养心安神推荐方药：

安推荐方药：

安神定志丸加减。

人参、茯苓、远志、石菖蒲、茯神定志丸加减。

人参、茯苓、远志、石菖蒲、茯神、龙齿（先煎）、天冬、生地黄、熟地黄、五味子、肉桂。

神、龙齿（先煎）、天冬、生地黄、熟地黄、五味子、肉桂。

或或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

针刺治疗针刺治疗体针体针选穴：

内关、神门、郄门、厥阴俞、膻中、心俞、胆俞；选穴：

内关、神门、郄门、厥阴俞、膻中、心俞、胆俞；操作：

毫针刺，平补平泻。

一日一次，十次一疗程。

操作：

毫针刺，平补平泻。

一日一次，十次一疗程。

耳针耳针选穴：

交感、神门、心、脾、肝、胆、肾。

选穴：

交感、神门、心、脾、肝、胆、肾。

方法：

每次选方法：

每次选4455穴，轻刺激。

或用撳针或王不留籽贴耳穴。

穴，轻刺激。

或用撳针或王不留籽贴耳穴。

中药泡洗技术中药泡洗技术根据患者证候特点选用镇惊定志，养心安神中药或随证加减，根据患者证候特点选用镇惊定志，养心安神中药或随证加减，煎煮后洗煎煮后洗按足部，每日按足部，每日1212次，每次次，每次15301530分钟，水温宜小于分钟，水温宜小于4242CC，浸泡几分钟，浸泡几分钟后，再逐渐加水至踝关节以上，水温不宜过高，以免烫伤皮肤。

后，再逐渐加水至踝关节以上，水温不宜过高，以免烫伤皮肤。

饮食疗法饮食疗法宜进食安神定志的食品，如：

红枣、莲子、桂圆、百合、小麦、糯米等。

宜进食安神定志的食品，如：

红枣、莲子、桂圆、百合、小麦、糯米等。

食疗方：

桂圆莲子粥。

食疗方：

桂圆莲子粥。

2.2.气阴两虚证气阴两虚证治法：

益气养阴，安神定志。

治法：

益气养阴，安神定志。

推荐方药：

生脉散加味。

人参，麦门冬，五味子，黄精，百合、天门冬，推荐方药：

生脉散加味。

人参，麦门冬，五味子，黄精，百合、天门冬，生地，生地，茯神，远志，石菖蒲，龙齿（先煎茯神，远志，石菖蒲，龙齿（先煎）针刺治疗针刺治疗体针体针选穴：

内关、神门、郄门、厥阴俞、膻中、足三里、关元、三阴交；选穴：

内关、神门、郄门、厥阴俞、膻中、足三里、关元、三阴交；操作：

毫针刺，平补平泻。

一日一次，十次一疗程。

操作：

毫针刺，平补平泻。

一日一次，十次一疗程。

耳针耳针选穴：

交感、神门、心、脾、肝、胆、肾。

选穴：

交感、神门、心、脾、肝、胆、肾。

方法：

每次选方法：

每次选4455穴，轻刺激。

或用撳针或王不留籽贴耳穴。

穴，轻刺激。

或用撳针或王不留籽贴耳穴。

中药泡洗技术中药泡洗技术根据患者证候特点选用益气养阴，安神定志中药或随证加减，煎煮后洗按足部，根据患者证候特点选用益气养阴，安神定志中药或随证加减，煎煮后洗按足部，每日每日1212次，每次次，每次15301530分钟。

分钟。

饮食疗法饮食疗法宜进食益气养阴的食品，如：

红枣、莲子、桂圆、山药、黑木耳、瘦肉、鱼肉宜进食益气养阴的食品，如：

红枣、莲子、桂圆、山药、黑木耳、瘦肉、鱼肉等。

食疗方：

皮蛋瘦肉粥、桂圆山药羹等。

食疗方：

皮蛋瘦肉粥、桂圆山药羹。

3.3.心脾两虚证心脾两虚证4.4.心阳不振证心阳不振证5.5.痰火扰心证痰火扰心证6.6.气滞血瘀证气滞血瘀证修订要点：

修订要点：

以分型统各种治疗方法：

如针灸不同穴位、针法，中药泡洗不同药物组成；以分型统各种治疗方法：

如针灸不同穴位、针法，中药泡洗不同药物组成；中成药以功能主治为主，不涉及具体药物；中成药以功能主治为主，不涉及具体药物；参照国家局方案，各医疗机构可根据临床实践细化。

参照国家局方案，各医疗机构可根据临床实践细化。

（二）其他中医特色疗法

（二）其他中医特色疗法以下中医医疗技术适用于所有证型。

以下中医医疗技术适用于所有证型。

1.1.穴位注射疗法穴位注射疗法取穴：

内关取穴：

内关（双双）、神门、神门（双双）。

药物：

用维生素药物：

用维生素B1B1或维生素或维生素B12B12注射液，每穴注射注射液，每穴注射0.5ml0.5ml。

方法：

穴位常规消毒，选用方法：

穴位常规消毒，选用5ml5ml或或1ml1ml注射器。

注射器。

针尖垂直刺入内关针尖垂直刺入内关（双双）、神门、神门（双双）穴，上下提插穴，上下提插2233次，有酸胀感后，次，有酸胀感后，每穴注入维生素每穴注入维生素B1B1或维生素或维生素B12B12注射液，每穴注射注射液，每穴注射0.5ml0.5ml。

隔日。

隔日11次，次，33次为次为11个疗程。

个疗程。

2.2.推拿疗法：

取穴上脘、中脘、下脘、神厥、关元、足三里、阳陵穴等。

推拿疗法：

取穴上脘、中脘、下脘、神厥、关元、足三里、阳陵穴等。

每日每日11次，次，1212天天11个疗程。

个疗程。

3.3.八段锦：

每日八段锦：

每日11次，次，1212天天11个疗程。

个疗程。

（三）（三）运动运动：

配合有氧运动以调息配合有氧运动以调息。

修订要点：

修订要点：

适用于所有证型的中医特色技术；适用于所有证型的中医特色技术；名称按照名称按照“中医医疗技术手册中医医疗技术手册20132013普及版普及版”规范应用标准化术语；规范应用标准化术语；倡导应用，但要实事求是，不可盲目应用甚至滥用。

倡导应用，但要实事求是，不可盲目应用甚至滥用。

（四四）西药治疗西药治疗详细采集病史，进行临床查体，心电图、详细采集病史，进行临床查体，心电图、2424小时动态心电图检查，小时动态心电图检查，评估病情严重程度，如患者评估病情严重程度，如患者频发室性早搏（频发室性早搏（7200/24h7200/24h），合并结构，合并结构性心脏病，或心脏扩大，或心力衰竭，以及复杂性室性早搏（存在多性心脏病，或心脏扩大，或心力衰竭，以及复杂性室性早搏（存在多源、成对室早或阵发室性心动过速，或在急性心肌梗死或源、成对室早或阵发室性心动过速，或在急性心肌梗死或QTQT延长的延长的基础上存在基础上存在RonTRonT室早）者，可参照室早）者，可参照20142014年欧洲心律协会年欧洲心律协会（EHRAEHRA）、美国心律学会（）、美国心律学会（HRSHRS）和亚太心脏节律学会（）和亚太心脏节律学会（APHRSAPHRS）联合发布联合发布“室性心律失常专家共识室性心律失常专家共识”合并应用抗心律失常药物。

合并应用抗心律失常药物。

修订要点：

修订要点：

明确应用原则及主要药物类别，不必详述；明确应用原则及主要药物类别，不必详述；不可一概归于不可一概归于“基础治疗基础治疗”或或“对症治疗对症治疗”；如有介入治疗或手术治疗需单独列出。

如有介入治疗或手术治疗需单独列出。

三、护理调摄要点三、护理调摄要点饮食：

忌食辛辣刺激性食品，忌肥甘厚腻之品。

戒烟忌酒，饮食：

忌食辛辣刺激性食品，忌肥甘厚腻之品。

戒烟忌酒，限制茶、咖啡等饮品。

限制茶、咖啡等饮品。

情志调理：

重视情志护理，避免情志刺激。

情志调理：

重视情志护理，避免情志刺激。

修订要点修订要点：

内容：

起居、情志、饮食、用药等，相关内容无特殊亦可内容：

起居、情志、饮食、用药等，相关内容无特殊亦可缺如；缺如；情志、饮食共性内容；情志、饮食共性内容；可参照可参照国家中医药管理局护理重点专科中医护理方案。

国家中医药管理局护理重点专科中医护理方案。

四、疗效评价四、疗效评价

（一）评价标准

（一）评价标准1.1.中医证候疗效评价标准：

参照中医证候疗效评价标准：

参照20022002年中药新药临床研究指导原年中药新药临床研究指导原则。

则。

显效：

临床症状、体征明显改善，证候积分减少显效：

临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%70%；有效：

临床症状、体征均有好转，证候积分减少有效：

临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%30%；无效：

临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少无效：

临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%30%。

西医疗效判断标准：

参照西医疗效判断标准：

参照19791979年全国中西结合防治冠心病、心绞痛、年全国中西结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的常见心律失常病因、严重程度及疗效判断心律失常研究座谈会修订的常见心律失常病因、严重程度及疗效判断标准制定。

标准制定。

显效：

室早完全不发作或偶有发作（显效：

室早完全不发作或偶有发作（ECGECG示示55次次/分，分，DCGDCG示示3030次次/小时）。

小时）。

有效：

室早发作减少有效：

室早发作减少60%60%以上（时间和次数）。

以上（时间和次数）。

无效：

达不到显效或有效标准者。

无效：

达不到显效或有效标准者。

（二）评价方法

（二）评价方法1.1.中医证候评价：

按照中医证候积分量表进行积分评价。

中医证候评价：

按照中医证候积分量表进行积分评价。

2.2.西医疗效评价：

按照西医疗效评价标准以自身症状积分及动态心电西医疗效评价：

按照西医疗效评价标准以自身症状积分及动态心电图的结果评价。

图的结果评价。

3.3.生活质量评价：

基于病人结局报告的生活质量评