新修订的病历书写基本规范.ppt

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新修订的新修订的病历书写基本规范病历书写基本规范中相关核心制度培训中相关核心制度培训质管办2010年3月9日一、概述部分：

一、概述部分：

卫生部新修订的卫生部新修订的病历书写基本规范病历书写基本规范总计五章三十八条。

总计五章三十八条。

要求全国各级医院执行时限：

要求全国各级医院执行时限：

2010年年3月月1日起用，原试行日起用，原试行规范规范废废止。

止。

新规范涉及到卫生部发的与新规范涉及到卫生部发的与规范规范相关三个文件和一个条例要一并相关三个文件和一个条例要一并执行落实。

执行落实。

1、规范规范第三十四条规定：

住院病案首页填写质控要求，要按照卫第三十四条规定：

住院病案首页填写质控要求，要按照卫生部（生部（2001）286号文件规定执行；号文件规定执行；2、规范规范第三十五条规定：

特殊检查、特殊治疗的界限是指卫生部第三十五条规定：

特殊检查、特殊治疗的界限是指卫生部1994年发布年发布医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则第第88条规定执行；条规定执行；3、规范规范第三十六条规定：

中医病历书写基本规范另行制定。

第三十六条规定：

中医病历书写基本规范另行制定。

4、规范规范第三十七条规定：

电子病历基本规范按照卫生部：

卫医政第三十七条规定：

电子病历基本规范按照卫生部：

卫医政发发201024号文件卫生部关于印发号文件卫生部关于印发电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）的通知执行。

的通知执行。

5、规范规范第三十四条规定：

住院病案首页填写质控要求中（医院感第三十四条规定：

住院病案首页填写质控要求中（医院感染诊断的填写要求按照染诊断的填写要求按照2006年年6月月15日发布的日发布的医院感染管理办法医院感染管理办法执行。

执行。

第二部分第二部分规范规范涉及到的核心医疗涉及到的核心医疗制度制度1、规范第二十二条第（三）项、规范第二十二条第（三）项“上级医师查房记录上级医师查房记录”2、规范第二十二条第（四）项、规范第二十二条第（四）项“疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录”3、规范第二十二条第（五）项、规范第二十二条第（五）项“交（接）班记录交（接）班记录”4、规范第二十二条第（八）项、规范第二十二条第（八）项“抢救记录抢救记录”5、规范第二十二条第（十）项、规范第二十二条第（十）项“会诊记录会诊记录”6、规范第二十二条第（十二）项、规范第二十二条第（十二）项“术前讨论记录术前讨论记录”7、规范第二十二条第（二十一）和（二十二）项、规范第二十二条第（二十一）和（二十二）项“死亡讨死亡讨论记录论记录”和和“死亡讨论记录死亡讨论记录”8、规范第二十二条第（二十三）项、规范第二十二条第（二十三）项“病重（病危）患者护病重（病危）患者护理记录理记录”9、规范第二十五条：

、规范第二十五条：

“输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书”临床用血临床用血审核制度审核制度；10、规范第二十八条：

医嘱单及医嘱记录要求；、规范第二十八条：

医嘱单及医嘱记录要求；卫生部卫生部医院管理评价指南（医院管理评价指南（2008版）版）医疗核心制度医疗核心制度包括包括：

1.首诊负责制度首诊负责制度、2.三级医师查房制三级医师查房制度、度、3.疑难病例讨论制度、疑难病例讨论制度、4.会诊制度、会诊制度、5.危重患者抢救制度危重患者抢救制度、6.手术分级制度手术分级制度、7.术术前讨论制度、前讨论制度、8.死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制度、9.分级分级护理制度、护理制度、10.查对制度查对制度、11.病历书写基本病历书写基本规范与管理制度规范与管理制度、12.交接班制度交接班制度、13.临床临床用血审核制度等用血审核制度等。

实行医疗质量责任追究实行医疗质量责任追究制。

制。

规范规范第第22条第（三）项上级医师查房记录与条第（三）项上级医师查房记录与三级医师查房制度三级医师查房制度质控要求质控要求三级医师查房制度的要求（省略）三级医师查房制度的要求（省略）行政科主任、主任医师行政科主任、主任医师（含副主任医师含副主任医师）查查房考核细则房考核细则主任医师主任医师（含副主任医师含副主任医师）查房细则查房细则1查房纪律和注意事项查房纪律和注意事项

（1）三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。

杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

（2）主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。

主任医师主任医师（含副主任医师含副主任医师）查房细则查房细则（3）按规定时间查房，不得迟到、早退按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，把握时间，一般在一般在60-90分钟内。

分钟内。

（4）参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。

动状态，非医疗事件不接打电话。

（5）参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。

声喧哗。

（6）查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度制度（如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等安排在医生办公室进行等）。

主任医师主任医师（含副主任医师含副主任医师）查房细则查房细则2.查房程序查房程序按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。

（1）背：

主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“入院记录”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。

主任医师主任医师（含副主任医师含副主任医师）查房细则查房细则

（2）查：

主任医师进行五项检查）查：

主任医师进行五项检查:

询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告告;检查病历质量检查病历质量检查诊疗方案及医嘱执行情况检查诊疗方案及医嘱执行情况;检查医护人员检查医护人员“三基三基”水平，包括影像资料及心水平，包括影像资料及心电图等阅读电图等阅读;查询病人对疗效的感受和意见。

查询病人对疗效的感受和意见。

主任医师主任医师（含副主任医师含副主任医师）查房细则查房细则（3）问：

结合所查病例由主任和下级医师进问：

结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、行双向式提问、回答或解答。

按回答或解答。

按“三问三问”，“三答三答”标准要求，即标准要求，即：

针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答任提问，住院医师回答;针对病历质量问题和医疗处置存在的质量针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；问题进行提问、答辩；科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。

进行解答。

主任医师主任医师（含副主任医师含副主任医师）查房细则查房细则（4）讲：

主任医师要结合所查病例进行比较系统的讲：

主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到学术讲解或质量讲评，达到“三讲三讲”要求：

要求：

结合病例进行分析结合病例进行分析（即该病例或该病种有关的临即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析依据分析;结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料循证资料;结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。

素，进行质量讲评。

主任医师主任医师（含副主任医师含副主任医师）查房细则查房细则（5）解：

）解：

主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。

3.查房检查与评价查房检查与评价采用6个项目加总检查评分法，由各考评专家检查被查人员的查房水平。

检查内容包括:

查房的组织纪律及“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。

主任医师主任医师（含副主任医师含副主任医师）查房细则查房细则背诵陈述的要求背诵陈述的要求:

病历陈述符合病历书写的规范要求病历陈述符合病历书写的规范要求;病情观察周密，体征判断较准确病情观察周密，体征判断较准确;临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范疗规范;主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点;上级医师补充意见上级医师补充意见主任医师主任医师（含副主任医师含副主任医师）查房细则查房细则规范第二十二条第（四）项“疑难病例讨论记录”与疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度要求（省略）疑难病例讨论制度要求（省略）

（一）疑难病例的界定

（一）疑难病例的界定1、从入住院后时间上初步界定：

入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、从专业学科进界定：

涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例；规范规范第二十二条第第二十二条第21-22项项“死亡记录死亡记录”和和“疑难死亡讨论记录疑难死亡讨论记录”疑难死亡病例讨论制度细则要求：

疑难死亡病例讨论制度细则要求：

一、讨论时限一、讨论时限1一般情况下，患者死亡一般情况下，患者死亡1周内进行；周内进行；2特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。

历中。

3凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页首页“是否同意尸检是否同意尸检”栏内进行签字。

栏内进行签字。

规范规范第二十二条第第二十二条第21-22项项“死亡记录死亡记录”和和“死亡讨论记录死亡讨论记录”二、参加人员二、参加人员1.主持人。

一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；2.疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。

规范规范第二十二条第第二十二条第21-22项项“死亡记录死亡记录”和和“疑难死亡讨论记录疑难死亡讨论记录”三、讨论内容三、讨论内容疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科讨论。

由科主任或总住院医师负责组织和召集。

讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。

四、讨论程序四、讨论程序1经治医师汇报病例，包括：

入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。

2管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。

3其它医师发表对死亡病例的分析意见。

4.主持人对讨论意见进行总结。

规范规范第二十二条第第二十二条第21-22项项“死亡记录死亡记录”和和“疑难死亡讨论记录疑难死亡讨论记录”五、讨论记录：

五、讨论记录：

由经管医师负责记录，讨论内容简要记载于疑难死亡病例讨论登记本中，详细内容经整理后，以疑难死亡病例讨论记录的形式置于病历中，待本组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。

规范第二十二条第（五）项“交（接）班记录”与交（接）班制度规范第二十二条第（八）项“抢救记录”与危重病人抢救制度危重病人抢救范围：

危重病人抢救范围：

凡病情紧急危及生命立即进行抢救及监护凡病情紧急危及生命立即进行抢救及监护者者,均应列为危重抢救病例，包括：

均应列为危重抢救病例，包括：

1、各种原因所致的昏迷；、各种原因所致的昏迷；2、各种原因所致的休克；、各种原因所致的休克；3、各种原因所致的呼吸、心跳骤停、各种原因所致的呼吸、心跳骤停（包括包括麻醉意外麻醉意外）；4、严重水、电解质及酸碱平衡紊乱：

、严重水、电解质及酸碱平衡紊乱：

规