心血管疾病的全科医学处理.ppt

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心血管疾病的全科医学处理同同济济大学附属大学附属杨杨浦医院浦医院（上海市上海市杨杨浦区中心医院）浦区中心医院）张张斌斌1提要高血压的全科医学处理冠心病的全科医学处理2提要高血压的全科医学处理冠心病的全科医学处理3血压升高是心血管疾病独立危险因素uu血血压压升高是中国人群升高是中国人群脑脑卒中卒中发发病的最重要危病的最重要危险险因素因素收收缩压缩压每升高每升高10mmHg10mmHg，脑脑卒中卒中发发生增加生增加49%49%舒舒张压张压每升高每升高5mmHg5mmHg，脑脑卒中危卒中危险险增加增加46%46%uu血血压压升高是冠心病升高是冠心病发发病的独立危病的独立危险险因素因素4降压本身的益处平均降低卒中卒中发发生率生率3540%3540%心肌梗死心肌梗死发发生率生率20-25%20-25%心力衰竭心力衰竭50%50%收收缩压缩压降低降低1012mmHg1012mmHg或舒或舒张压张压降低降低5-5-6mmHg6mmHg5心脑血管疾病的一、二、三级预防一级预防-病因病因预预防防-社区社区卫卫生服生服务务的重点：

的重点：

合理膳食合理膳食适当运适当运动动戒烟限酒戒烟限酒积积极治极治疗疗危危险险因素相关的疾病（高血因素相关的疾病（高血压压、高脂血症、糖尿病等）、高脂血症、糖尿病等）心理社会因素心理社会因素6心脑血管疾病的一、二、三级预防二级预防-早诊断、早治疗全科医生提高全科医生提高全科医生诊诊断水平断水平加加强强对对社区居民的社区居民的卫卫生宣生宣传传、教育、教育高血高血压压的的筛查筛查针对针对不同人群的高血不同人群的高血压压管理管理高血高血压压患者的健康档案患者的健康档案警惕先兆症状警惕先兆症状7心脑血管疾病的一、二、三级预防三级预防-临床预防全科医生综合防治-干预、管理多重危险因素8有关高血压的几个问题

（1）：

92010年中国高血压防治指南：

高血高血压压是一种是一种“心血管心血管综综合征合征”，常伴有其它危，常伴有其它危险险因素、靶器官因素、靶器官损损害或害或临临床床疾患，需要疾患，需要进进行行综综合干合干预预降降压压的同的同时时，需要治，需要治疗疗所有可逆性心血管危所有可逆性心血管危险险因素、因素、亚临亚临床靶器官床靶器官损损害以害以及各种并存的及各种并存的临临床疾病床疾病降压+护心、脑、肾18岁以上成人高血压水平的定义和分级级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值1201398089高血压140901级高血压（轻度）14015990992级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090引自2010年中国高血压防治指南10有关高血压的几个问题

（2）：

uu血血压监测压监测的注意事的注意事项项：

1.1.被被测测者至少休息者至少休息55分分钟钟2.2.测测量前量前3030分分钟钟内禁止吸烟、内禁止吸烟、饮饮咖啡，排空咖啡，排空膀胱膀胱3.3.血血压计压计袖袖带带气囊至少包裹气囊至少包裹80%80%的上臂的上臂4.4.上臂保持与心上臂保持与心脏脏同一水平同一水平5.5.给给气囊充气，通气囊充气，通过过触触诊桡动诊桡动脉搏脉搏动动决定收决定收缩缩压压范范围围6.6.在在测测得的收得的收缩压缩压高限以上高限以上10-20mmHg10-20mmHg处处听听诊诊肱肱动动脉柯氏音脉柯氏音12有关高血压的几个问题（3）：

uu高血高血压压的定的定义义：

患者未服用抗高血患者未服用抗高血压药压药物的情况下，非同日所物的情况下，非同日所测测33次次血血压压，收，收缩压缩压140mmHg140mmHg和（或）舒和（或）舒张压张压90mmHg90mmHg。

如果收如果收缩压缩压140mmHg140mmHg而舒而舒张压张压90mmHg,5555岁岁；女性；女性6565岁岁吸烟吸烟糖耐量受糖耐量受损损（22小小时时血糖血糖7.8-11.0mmol/L7.8-11.0mmol/L）和）和/或空腹血糖或空腹血糖异常（异常（6.1-6.9mmol/L6.1-6.9mmol/L）血脂异常：

血脂异常：

TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L（220mg/dL220mg/dL）或）或LDL-C3.3mmol/LLDL-C3.3mmol/L（130mg/dL130mg/dL）或）或HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L（40mg/dL40mg/dL）早早发发心血管病家族史：

（一心血管病家族史：

（一级亲级亲属属发发病年病年龄龄501010mol/Lmol/L14高血压预后的危险分层其他危险因素和病史血压1级高血压2级高血压3级高血压I:

无其他危险因素低危中危高危II：

12个危险因素中危中危极高危III：

3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危IV：

并存的临床情况极高危极高危极高危14引自2010年中国高血压防治指南心血管预后的影响因素-靶器官损害LVH:

LVH:

心心电图电图-SV1+RV53.5mV-SV1+RV53.5mV（女）；（女）；4.0mV4.0mV（男）（男）心心超超-LVMI-LVMI男性男性125125，女性，女性129g/m129g/m22颈动颈动脉超声：

脉超声：

IMT0.9mmIMT0.9mm或出或出现动现动脉粥脉粥样样斑斑块块估算的估算的肾肾小球小球滤过滤过率降低（率降低（eGFR60ml/eGFR60ml/分分/1.73m/1.73m22）或血清或血清肌肌酐轻酐轻度升高：

男性度升高：

男性115-133umol/L115-133umol/L女性女性107-124umol/L107-124umol/L微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAUMAU）：

）：

30-300mg/24h30-300mg/24h或或白蛋白白蛋白/肌肌酐酐比比值值：

30mg/g（2.5mg/mmol）30mg/g（2.5mg/mmol）1616心血管预后的影响因素-伴随的临床疾患脑脑血管病：

血管病：

脑脑出血、缺血性卒中、出血、缺血性卒中、TIATIA心心脏脏疾病：

心肌梗死史、心疾病：

心肌梗死史、心绞绞痛、冠状痛、冠状动动脉血运重建史、脉血运重建史、慢性心衰慢性心衰肾脏肾脏疾病：

糖尿病疾病：

糖尿病肾肾病、肌病、肌酐酐中度升高中度升高（男（男性性Cr133umol/L,Cr133umol/L,女性女性Cr124umol/L）Cr124umol/L）、蛋白尿蛋白尿（300mg/24h300mg/24h）外周血管疾病外周血管疾病视视网膜病网膜病变变：

出血或渗出、：

出血或渗出、视视乳乳头头水水肿肿糖尿病糖尿病17全科医生问诊高血压的几个要点：

何时发现高血压？

高血压的伴随症状？

最高血压水平？

是否做过相关检查？

是否经过治疗？

效果如何？

是否有活动后气急、夜间阵发性呼吸困难？

有无心绞痛发作？

夜尿？

肢体活动、感觉障碍？

间歇性跛行？

糖尿病、高脂血症、吸烟？

工作性质、是否锻炼身体？

近亲中有无早发心脑血管疾病？

饮食习惯：

盐工作压力、情绪高血高血压压分分级级的依据的依据是否做是否做过过必要的必要的鉴别诊鉴别诊断断靶器官靶器官损损害害临临床表床表现现其他危其他危险险因素因素钠摄钠摄入，指入，指导导非非药药物治物治疗疗18首诊高血压患者的问诊：

肾脏肾脏疾病史疾病史有无有无骤骤然升高史？

然升高史？

有无无原因的肢体无力？

有无无原因的肢体无力？

打鼾打鼾近期食欲、体重近期食欲、体重变变化，大小便化，大小便情况情况其他疾病，有无服用其他其他疾病，有无服用其他药药物物？

女性的月女性的月经经情况、避孕情况、避孕药药物使物使用情况、妊娠用情况、妊娠时时情况情况肾肾性高血性高血压压嗜嗜铬细铬细胞瘤胞瘤原原发发性性醛醛固固酮酮增多症增多症睡眠呼吸睡眠呼吸暂暂停停综综合症合症甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进药药物所致的高血物所致的高血压压妊娠高血妊娠高血压压19高血压患者的体检要点身高、体重、身高、体重、计计算体重指数（算体重指数（BMI=BMI=体重体重/身高身高）向心性肥胖、向心性肥胖、满满月月脸脸、水牛背等、水牛背等测测量血量血压压检查检查甲状腺甲状腺详细详细心心脏检查脏检查：

心界、心率、心律、心音、附加音、：

心界、心率、心律、心音、附加音、杂杂音音肺部干湿肺部干湿罗罗音音血管血管检查检查：

杂杂音、下肢脉搏、足背音、下肢脉搏、足背动动脉搏脉搏动动腹部有无异常腹部有无异常动动脉搏脉搏动动神神经经系系统统和眼底和眼底下肢水下肢水肿肿220高血压的实验室检查：

基本要求：

蛋白尿、尿糖、尿比重、血基本要求：

蛋白尿、尿糖、尿比重、血钾钾、心心电图电图、肾脏肾脏超声超声常常规规要求：

血肌要求：

血肌酐酐、血脂、血尿酸、空腹、血脂、血尿酸、空腹血糖、胸片、眼底、超声心血糖、胸片、眼底、超声心动图动图必要必要时检查时检查：

颈动颈动脉超声、尿脉超声、尿MAUMAU若若怀怀疑疑继发继发性高血性高血压压，还还需做需做针对针对性性检查检查：

甲状腺功能及甲状腺功能及扫扫描、尿描、尿2424小小时时儿茶酚胺、儿茶酚胺、肾肾上腺超声或上腺超声或CT/MRICT/MRI、肾动肾动脉多普勒超脉多普勒超声、声、肾动肾动脉造影、主脉造影、主动动脉脉MRIMRI全科医生专专科科医医生生21需要转诊的高血压患者可疑可疑继发继发性高血性高血压压：

难难治性高血治性高血压压或重度高血或重度高血压压发发病年病年龄龄305555岁岁血血压压升高伴肢体无力或麻痹，呈周期性升高伴肢体无力或麻痹，呈周期性发发作或伴不明原因作或伴不明原因低血低血钾钾下肢血下肢血压压低于上肢或双上肢血低于上肢或双上肢血压压明明显显相差（相差（20/10mmHg20/10mmHg）新出新出现现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐酐升高原因未明升高原因未明突突发发血血压骤压骤然升高伴然升高伴头头痛、心悸、皮肤痛、心悸、皮肤苍苍白及出汗白及出汗向心性肥胖、向心性肥胖、满满月月脸脸、皮肤紫、皮肤紫纹纹或易骨折或易骨折夜夜间间睡眠睡眠严严重打鼾、呼吸重打鼾、呼吸暂暂停并血停并血压难压难以控制以控制妊娠合并高血妊娠合并高血压压22需要转诊的高血压患者高血高血压压合并以下情况：

合并以下情况：

血血压压180/110mmHg180/110mmHg意意识识改改变变、头头痛、痛、恶恶心呕吐、心呕吐、语语言或肢体活言或肢体活动动障碍障碍（疑似卒中或（疑似卒中或TIATIA）胸胸闷闷、胸痛（疑似心、胸痛（疑似心绞绞痛）痛）突突发视发视力异常、眼痛（高血力异常、眼痛（高血压压眼底病眼底病变变？

）活活动动后气促或不能平卧、心悸或心搏停后气促或不能平卧、心悸或心搏停顿顿感（疑似心感（疑似心衰、心律失常者）衰、心律失常者）初初发发糖尿病或合并糖尿病患者血糖控制不佳糖尿病或合并糖尿病患者血糖控制不佳首次首次发现发现泡沫尿、血尿或蛋白尿、肌泡沫尿、血尿或蛋白尿、肌酐酐升高升高23高血压治疗的基本原则综综合干合干预预抗高血抗高血压压治治疗疗包括非包括非药药物和物和药药物干物干预预两种方法，大两种方法，大多数患者需要多数患者需要长长期、甚至期、甚至终终身治身治疗疗定期定期监测监测血血压压；规规范治范治疗疗，改善治，改善治疗疗依从性，依从性，实现实现降降压压达达标标；长长期平期平稳稳有效地控制血有效地控制血压压24高血压治疗的目标最大程度地降低心血管并发症的发生与死亡风险。

治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种存在的临床疾病降压达标25高血压治疗目标一般高血一般高血压压患者降至患者降至140/90mmHg140/90mmHg以下，如果耐受可以以下，如果耐受可以降至更低降至更低6565岁岁以上老年人血以上老年人血压应压应控制在控制在150/90mmHg150/90mmHg以下，如果以下，如果耐受，可以降至更低耐受，可以降至更低伴有伴有肾脏肾脏疾病、糖尿病和疾病、糖尿病和稳稳定型心定型心绞绞痛的高血痛的高血压压患者，患者，治治疗疗目目标应标应个体化，一般可降至个体化，一般