医院等级复审临床科室追踪检查方法Word格式.docx

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检查方法

（一）

1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。

2.检查现有的各项记录本：

交接班记录本；

疑难病例讨论记录本；

死亡病例讨论记录本；

危急值登记本、临床路径病例记录本；

不良事件上报表；

质控小组活动记录本；

业务学习与培训记录本；

危重病例抢救登记与上报记录本等。

检查方法

（二）

3.检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替代等预案）。

4.现场查看：

急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况。

检查方法（三）

5.现场询问：

①随机询问病人:

对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；

②随机询问医护人员：

质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。

6.查阅运行病历5份→了解制度、规范落实情况。

检查方法（四）

追踪检查。

追踪检查方法

追踪检查之一：

抗菌药物的合理应用

选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解有无培训制度及落实情况→医师有无培训→是否考核合格和授权→有无监管记录。

追踪检查之二：

手术病人安全管理

在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。

追踪检查之三：

危急值管理

在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→查职能部门是否有相应的规定→职能部门有无监管记录。

追踪检查之四：

不良事件登记与上报

从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。

追踪检查之五：

临床路径管理

随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。

追踪检查之六：

门诊追踪

1.诊疗环境：

能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。

2.诊疗质量：

抽查门诊病历50份评分；

多学科会诊制度落实情况。

3.病人安全：

有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。

4.门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。

5.方便病人的相关措施。

6.感染性疾病综合门诊设置情况。

7.健康教育资料。

8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。

9.门诊分诊与导诊情况。

10.无假日门诊和夜间门诊

门诊追踪检查方法：

门诊病人就诊流程：

随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）问题情况→分诊与导诊（岗位职责知晓）→候诊（环境与健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验（时间与质量）→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受

追踪检查之七：

急诊急救流程与绿色通道

随机跟随一急诊病人→分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→急会诊（多学科、时限、资质）→取药或留观或住院等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。

模拟现场：

模拟急诊病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制，也就是我们曾经模拟的检查方式。

追踪检查之八：

重症医学科管理

随机选取一份使用呼吸机病人的病历→检查是否符合转入标准→转运交接记录→联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职能部门对ICU的监管记录等。

追踪检查之九：

血液净化管理

选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。

追踪检查之十：

手术治疗

抽四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例是内植物为高值耗材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例→主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）→患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录→知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）→预防使用抗菌素合理性→重大、急诊手术制度落实情况→手术记录及术后管理记录及时性→术后医嘱（术者）、术后监护记录→术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导→术后特殊治疗指征→并发症防治→“骨关节、脊柱手术”的风险评估中有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。

追踪检查之十一：

麻醉科之追踪

手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例

→查麻醉师授权资格与能力（中级以上）

→麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价）

→重大手术的麻醉术前讨论

→每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问题与对策，记录在病历中。

）

→麻醉中、麻醉前的各项准备→变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情→记录在病历中→麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书→执行手术安全核查→完整规范填写麻醉单，充分体现过程→麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案→防治措施及处理规范与流程在方案中体现→术中输血指针→镇痛治疗的规范执行。

追踪检查之十二：

新技术管理

选取开展的新技术一项→查申报书填写情况（申报人资质）→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。

核心制度落实情况

选取核心制度一项→评价质量处该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落实状况→查这来那个出督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。

追踪检查之十八：

危重病人管理

随机从临床科室选取1例病危病例→在医务处检查有无上报记录→查危重病例上报与管理制度→询问临床医务人员对制度的知晓率→抽调该病人病历，检查危重病人抢救与管理情况。

追踪检查之十三：

传染病管理

抽查传染病科1例病人→检查相应疫情上报单填写情况→检查专职人员网络直报情况→询问医护人员相关知识→询问培训情况→检查培训制度→追查培训资料。

1．同一般病区检查内容和方法。

2．现场查看：

病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况

3．现场询问：

传染病防控法律法规和相关知识。

4．文字资料：

追踪到公卫处传染病疫情管理的通报情况，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况、公卫处对临床的检查、指导、反馈资料。

个案追踪案例：

脾破裂

步骤一：

评审专家看完病例后，首先到达急诊室并找到诊治患者的医护人员谈话，讨论范围涵盖沟通、评估、效能改善、药品管理等议题。

评审委员可能提出的问题如下：

（1）患者外伤后腹痛病人，请问如何进行分诊与处置？

（2）作为脾破裂病人，请问急诊室有没有能够缩短诊治时间，紧急启动医疗团队的计划或机制？

（3）一旦决定进行手术治疗，怎样告知病人必要性？

步骤二

评审专家接着来到病房，与责任护士、床位医师谈论关于口头医嘱、评估、医疗环境，相关问题大约如下：

（1）就患者来到病房之前，急诊室与科室之间做了哪些沟通？

（2）病人入院后你与患者及家属进行了哪些沟通？

（3）你院手术同意书的签署有哪些规定？

步骤三

在手术室，与对患者进行手术的有关人员访谈，讨论焦点在于药品使用、麻醉看护、医患同意书填写、部位确认、医疗环境与感染控制等问题，大致如下

（1）在患者到达手术室之前，你接受到哪些讯息，执行了有哪些评估单？

（2）请说明向患者取得手术同意书、麻醉同意书过程

（3）在进行手术前，请问你遵循什么程序来确保正确的病人、正确的医疗程序？

（4）在手术期间，曾使用哌替啶，如何管理麻醉药品？

（5）进行脾脏手术其病人感染的风险偏高，请问你采取什么预防性措施以降低此风险？

（6）如何维护这些麻醉仪器？

你是如何被培训来操作这些仪器的？

（7）请问当发生火灾时，你如何做应变？

也会要求提供麻醉医师和外科医师的资格证件等档案。

步骤四

接着到访复苏室进行麻醉医师与复苏室护士面谈，谈论关于疼痛管理、口头医嘱、临床操作指引及设备管理等内容，可能会提出的问题：

（1）在手术之后，采用静脉输液泵来做疼痛管理。

请问开始使用此医疗设备前，你做了哪些查检程序？

（2）谁可以决定患者可以离开复苏室？

（3）接受呼吸机治疗时是否受约束？

脱离呼吸机的决策是如何形成的？

（4）要求检视医院的麻醉复苏指引、静脉输液泵的预防性保养及测试记录、复苏室护士及其他员工人事档案等。

步骤五

在医院的重症监护病房与主治医师、护士互动。

主题包含沟通、评估、临床操作指南、资格认证、感染控制、设备管理与药物管理等。

可能提出的问题如下：

（1）患者被转送到重症监护病房时，手术室与重症监护病房有何沟通来说明患者在手术室已进行哪些处置？

（2）在患者手术后，采用静脉注射泵来做疼痛管理，请问你能提供关于患者的疼痛评估、处置、再评估后的书面文件吗？

评审专家可能会要求检视医院的呼吸机相关感染控制数据、呼吸机维修保养记录及人事档案。

评审专家将检视员工的资格、能力、教育与培训等档案资料。

步骤六

在接受治疗的外科病房进行综合评估。

接上心脏监护器的监护，请问你能在此病房的所有位置都能听到监护器的报警声吗？

（1）请问当警报声响了，关闭警报的程序是什么？

（2）你能描述一下患者的用药计划吗？

（3）当今天上午患者办理出院，提供什么书面的药物讯息？

患者他自己知道使用什么药物吗？

你们何时教育他？

如何说、做？

住院期间有无会诊？

会诊是否符合要求？

（4）如何提供营养与体重管理给患者？

（5）关于患者的出院计划？

评审专家检视了病人健康教育的资料（文件或模型）并和患者及家属谈话谈论关于医院医护人员所提供的教育、同意书程序及医护行为等。