心脏移植并发症的防治.ppt

心脏移植并发症的防治.ppt

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心移植术后的一般处理心移植术后的一般处理q术后监护术后监护q心移植术后离开手术室时，保留气管内插管、留置心移植术后离开手术室时，保留气管内插管、留置导尿管及所有的监测系统和输液系统。

导尿管及所有的监测系统和输液系统。

q监测、护理项目及处理方法与一般心直视手术后的内容相同：

监测、护理项目及处理方法与一般心直视手术后的内容相同：

1）心电图;2）桡动脉测压管;3）Swan-Ganz导管/左房测压管;4）中心静脉压（CVP）管;5）导尿管;6）血气;7）胸部引流管;8）体温;9）心外膜起搏导线等q某些方面有特殊要求。

某些方面有特殊要求。

术后早期术后早期-监护室内的处理监护室内的处理q呼吸系统的监测和处理呼吸系统的监测和处理q胸片检查肺组织有无实变、胸腔有无渗出液等。

胸片检查肺组织有无实变、胸腔有无渗出液等。

q采用无菌操作进行吸痰，每采用无菌操作进行吸痰，每22小时小时11次。

患者清醒并且能够合次。

患者清醒并且能够合作时，应向左右翻身变成侧卧位，叩击胸背部，以利排痰。

作时，应向左右翻身变成侧卧位，叩击胸背部，以利排痰。

q雾化吸入是协助排痰的重要措施之一，可通过呼吸机管道进雾化吸入是协助排痰的重要措施之一，可通过呼吸机管道进行雾化吸入，每行雾化吸入，每22小时小时11次，每次次，每次55分钟，吸入药物包括抗生素分钟，吸入药物包括抗生素及粘液溶解剂。

及粘液溶解剂。

q气管插管拔除以后，超声雾化经口吸入，每次气管插管拔除以后，超声雾化经口吸入，每次1010分钟。

翻身分钟。

翻身叩击胸部及协助咳嗽对排痰都是有效的。

叩击胸部及协助咳嗽对排痰都是有效的。

q循环系统的监测与处理循环系统的监测与处理心移植在循环系统方面的特殊性：

心移植在循环系统方面的特殊性：

供体心属于去神经的心，有些药物对它不起作用，例如地高辛供体心属于去神经的心，有些药物对它不起作用，例如地高辛供体心心肌缺血时间较长，术后心功能的恢复与维持大都需要供体心心肌缺血时间较长，术后心功能的恢复与维持大都需要依靠药物的支持与辅助。

依靠药物的支持与辅助。

异体心植入以后，有可能发生急性排斥反应，使植入心的功能异体心植入以后，有可能发生急性排斥反应，使植入心的功能下降。

下降。

因此，对循环容量及心功能的判定变得尤为重要，在正确判断因此，对循环容量及心功能的判定变得尤为重要，在正确判断的基础上进行合理的处理，可以安全平稳地度过术后阶段。

循的基础上进行合理的处理，可以安全平稳地度过术后阶段。

循环系统的监测内容有心电图、动脉压、中心静脉压及肺动脉楔环系统的监测内容有心电图、动脉压、中心静脉压及肺动脉楔压压（经经Swan-Swan-GanzGanz导管测得导管测得）或左房测亚管，除此之外还要测定或左房测亚管，除此之外还要测定尿量及引流量。

尿量及引流量。

11、心率最好维持在心率最好维持在9090110110次次/分之间，此时的心搏量最佳。

心分之间，此时的心搏量最佳。

心动过缓可以使用异丙肾上腺素，或者使用起搏器进行调整。

动过缓可以使用异丙肾上腺素，或者使用起搏器进行调整。

22、循环容量不足时，要进一步判定是血容量不足还是体液容循环容量不足时，要进一步判定是血容量不足还是体液容量不足。

若血红蛋白在量不足。

若血红蛋白在100100g/Lg/L以上及红细胞压积在以上及红细胞压积在0.350.35以上，以上，则应当考虑补充血浆及晶体溶液，亦有提出红细胞压积低于则应当考虑补充血浆及晶体溶液，亦有提出红细胞压积低于0.250.25才考虑输血。

才考虑输血。

33、循环系统监测证实有心功能低下时，常用的药物有正性肌力循环系统监测证实有心功能低下时，常用的药物有正性肌力药物。

药物。

4.4.心脏压塞的表现：

心包引流量多而突然减少、心动过速、动脉心脏压塞的表现：

心包引流量多而突然减少、心动过速、动脉压下降、静脉压略高或正常范围、尿量减少甚至无尿，使用任压下降、静脉压略高或正常范围、尿量减少甚至无尿，使用任何药物不能缓解，必要时行床头超声心动图检查可确诊。

何药物不能缓解，必要时行床头超声心动图检查可确诊。

5.5.尿量监测可以了解组织灌注的状态，无论是心功能下降、低心尿量监测可以了解组织灌注的状态，无论是心功能下降、低心排综合征或是循环容量不足，都可以使组织灌注不足而尿量减排综合征或是循环容量不足，都可以使组织灌注不足而尿量减少。

肾功能不全也可以发生尿少。

尿量监测按每小时计算，正少。

肾功能不全也可以发生尿少。

尿量监测按每小时计算，正常为常为20204040ml/hml/h，小儿每小时小儿每小时1122ml/kgml/kg即属正常。

即属正常。

6.6.如植入的心功能下降是由急性排斥反应所致，除按上述的方如植入的心功能下降是由急性排斥反应所致，除按上述的方法进行处理以外，最主要的是使用免疫抑制剂。

法进行处理以外，最主要的是使用免疫抑制剂。

q泌尿系统的监测和泌尿系统的监测和处理处理q监测患者的出入量，每天测定电解质、血尿素氧、肌酐及环监测患者的出入量，每天测定电解质、血尿素氧、肌酐及环孢素的血浓度。

孢素的血浓度。

q患者在心移植后体内水分过多是由于术前心衰、体外循环及患者在心移植后体内水分过多是由于术前心衰、体外循环及类固醇免疫抑制剂的作用，使用一点利尿剂即可恢复正常，类固醇免疫抑制剂的作用，使用一点利尿剂即可恢复正常，通常使用甘露醇或呋塞米，当尿量减少时考虑停止使用环通常使用甘露醇或呋塞米，当尿量减少时考虑停止使用环孢素。

孢素。

q消化系统消化系统监测和监测和处理处理q常规插鼻胃管作胃肠减压，给药途径。

常规插鼻胃管作胃肠减压，给药途径。

q应激性溃疡、胃炎给予抗酸剂和组织胺受体阻滞剂。

应激性溃疡、胃炎给予抗酸剂和组织胺受体阻滞剂。

q拔出气管导管时，胃管亦同时取除。

拔出气管导管时，胃管亦同时取除。

q如病人吞咽过多空气，如病人吞咽过多空气，CPAPCPAP面罩；胃胀，或疑上消化道面罩；胃胀，或疑上消化道出血，则应再次插鼻胃管。

出血，则应再次插鼻胃管。

q环孢素对肝脏有毒性。

胆红素（主要直接胆红素）和环孢素对肝脏有毒性。

胆红素（主要直接胆红素）和碱性磷酸酶、碱性磷酸酶、SGOTSGOT、SGPTSGPT升高。

在密切监视排斥反应的前升高。

在密切监视排斥反应的前提下，小心减少环孢素剂量。

提下，小心减少环孢素剂量。

q便秘：

大便软化剂及缓泻剂。

便秘：

大便软化剂及缓泻剂。

q心脏起搏心脏起搏q常规右室心外膜安放起搏导线，以备处理某些心率或心律紊常规右室心外膜安放起搏导线，以备处理某些心率或心律紊乱，也可术后诊断的手段。

乱，也可术后诊断的手段。

q心脏起搏时应选择最佳心率。

方法是逐渐增加起搏频率，同心脏起搏时应选择最佳心率。

方法是逐渐增加起搏频率，同时测量心输出量和充盈压。

心功能最好时的心率，就是应选时测量心输出量和充盈压。

心功能最好时的心率，就是应选择的起搏频率。

这种测定择的起搏频率。

这种测定q24hq24h。

q通常术后通常术后4477天内，无需继续作心脏起搏。

天内，无需继续作心脏起搏。

q约约25%25%心脏移植病人需作永久性心脏起搏。

术后第一周内即可心脏移植病人需作永久性心脏起搏。

术后第一周内即可确定。

主要见于三种情况：

确定。

主要见于三种情况：

（1）持持续续性性或或发发作作性性心心动动过过缓缓；

（2）传传导导阻阻滞滞；（3）室室上上性性心心律律失失常引起心室率过快，而用药物治疗时又导致心动过缓。

常引起心室率过快，而用药物治疗时又导致心动过缓。

出监护室后的处理出监护室后的处理过渡护理病室（过渡护理病室（StepdownStepdownCareUnitCareUnit）术后第术后第5577天，当病人情况稳定且无需经静脉给药后出天，当病人情况稳定且无需经静脉给药后出ICUICU在在StepdownStepdownCareUnitCareUnit）继续治疗一个月左右。

继续治疗一个月左右。

一、继续重视感染的预防一、继续重视感染的预防虽虽不不作作严严格格隔隔离离，必必须须继继续续坚坚持持某某些些预预防防性性措措施施。

医医务务人人员员和和探探访访者者-要要洗洗手手，戴戴口口罩罩。

患患咳咳嗽嗽、感感冒冒、咽咽炎炎、流流感感、疱疱疹疹或或疖疖肿的人，禁止入室。

肿的人，禁止入室。

q最常见的感染是细菌性肺炎最常见的感染是细菌性肺炎,也常发生病毒、霉菌或原虫感染也常发生病毒、霉菌或原虫感染q防防止止念念珠珠菌菌感感染染和和肺肺囊囊虫虫病病，只只要要病病人人能能口口服服，即即给给予予克克霉霉唑唑锭锭剂剂和和SeptraSeptra，持持续续服服药药一一年年-病病人人用用小小剂剂量量免免疫疫抑抑制制剂剂且且情情况况稳定时止。

稳定时止。

q密密切切监监视视机机会会性性感感染染:

尿尿及及痰痰培培养养/周周、CMVCMV血血清清学学检检查查/周周、尿尿CMVCMV培养并测疱疹和培养并测疱疹和EBEB病毒滴度病毒滴度/周。

周。

q如如病病人人体体温温超超过过3838ooCC:

须须作作全全面面检检查查，找找原原因因。

检检查查创创口口及及输输液液或或插插管管部部位位。

如如还还有有各各种种插插管管，应应该该拔拔除除或或更更换换位位置置。

摄摄胸胸部部XX线线片片。

作作血血培培养养（再再次次）和和尿尿培培养养。

经经气气管管穿穿刺刺采采取取分分泌泌物物作作常常规规检检查查，并并作作霉霉菌菌、结结核核菌菌、放放线线菌菌、病病毒毒和和军军团团菌菌培养。

作培养。

作DFADFA涂片找军团菌。

涂片找军团菌。

q病病情情进进一一步步好好转转：

免免疫疫抑抑制制剂剂剂剂量量逐逐渐渐减减少少。

若若病病情情仍仍然然稳稳定。

可转回至其普通病房。

定。

可转回至其普通病房。

q但但应应警警惕惕，对对大大多多数数异异常常的的临临床床表表现现，都都应应怀怀疑疑为为感感染染先先兆兆。

要要始始终终牢牢记记，监监测测感感染染是是心心脏脏移移植植术术后后处处理理的的极极重重要要内内容容，而而早期诊断和积极处理是控制感染的关键。

早期诊断和积极处理是控制感染的关键。

二、严密监测排斥反应发生（见后续讲稿）二、严密监测排斥反应发生（见后续讲稿）三、秩序渐进促进心功能恢复三、秩序渐进促进心功能恢复q制订一个好的心功能康复计划并认真加以贯彻执行。

制订一个好的心功能康复计划并认真加以贯彻执行。

q计划要适合生个病人的具体情况，故术前全面了解病人的条计划要适合生个病人的具体情况，故术前全面了解病人的条件和心理状态。

件和心理状态。

q监护室内监护室内：

术后：

术后24244848小时某些动作练习和抗血栓形小时某些动作练习和抗血栓形成活动。

术后第成活动。

术后第2277天，逐渐由坐起站立扶持下走动。

天，逐渐由坐起站立扶持下走动。

q过过渡渡病病室室：

增增加加下下地地活活动动量量，蹬蹬车车训训练练。

开开始始安安排排2-42-4分分钟钟。

时时间延长增加蹬车的阻力，以提高运动耐量。

间延长增加蹬车的阻力，以提高运动耐量。

训练时，监测病人的血压、心率及心律。

训练时，监测病人的血压、心率及心律。

q出院休养全面评估出院休养全面评估：

为其制订出院后锻炼计划。

：

为其制订出院后锻炼计划。

锻炼的强度锻炼的强度可增加，但一定要遵守循序渐进的原则可增加，但一定要遵守循序渐进的原则心移植术后近期并发症的处理心移植术后近期并发症的处理术中及术后术中及术后出血原因出血原因q心脏移植吻合口多，有时对应管腔、口径不一致，未能做心脏移植吻合口多，有时对应管腔、口径不一致，未能做好技术处理，使吻合口裂等；好技术处理，使吻合口裂等；q术前受者曾用过抗凝药物，使整个手术切口渗出血。

术前受者曾用过抗凝药物，使整个手术切口渗出血。

诊断诊断q密切观察引流量。

如密切观察引流量。

如6060以上成人，每小时出血量超过以上成人，每小时出血量超过200200mlml，连续连续22小时未见减少或在小时未见减少或在3344小时内失血量超过患者小时内失血量超过患者全身血量的全身血量的5%5%，均作为异常出血。

，均作为异常出血。

q原引流量较多而突然引流停止、是有心脏压塞现象，则可能原引流量较多而突然引流停止、是有心脏压塞现