护理文书讲课幻灯.ppt

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山西省山西省“护理文书书写护理文书书写”规范解规范解读读护理文书质控组护理文书质控组2010.12.28概述n2002年8月卫生部颁发了病历书写规范（试行），这是我国最高行政部门首次专门就病历书写问题制定的行政法规。

n山西省卫生厅继医院文书规范一书之后，组织专家经过反复征求意见、讨论和修改，于2003年11月制定了病历书写规范一书。

2010年，卫生部对2002年印发的病历书写基本规范（试行）进行了修订和完善，制定了病历书写基本规范。

山西省卫生厅根据国家卫生部的两个通知要求，在参考卫生部设计的表格式护理文书的基础上结合本地区医疗机构的实际情况和专科特点，在卫生部病历书写基本规范的要求下组织专家经过反复征求意见、讨论和修改，于2010年11月制定了病历书历书写规范一书。

概述11减轻临床护士书写护理文减轻临床护士书写护理文书的负担书的负担22护士有更多时间和精力为护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务患者提供直接护理服务33密切护患关系，提高护理密切护患关系，提高护理质量质量目目的的护理文书记录的重要性n是确定患者健康状况的重要客观依据是确定患者健康状况的重要客观依据n科研教学的原始资料科研教学的原始资料n结算收费的依据结算收费的依据n是处理和解决医疗纠纷裁决鉴定部门用以判定是处理和解决医疗纠纷裁决鉴定部门用以判定责任的法律证据责任的法律证据护理文书讲课幻灯护理文书讲课幻灯1.ppt#8.1.ppt#8.幻灯片幻灯片88n是社区范围内人群的健康状况和发病率评估的是社区范围内人群的健康状况和发病率评估的重要依据重要依据中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法n共十二章n第七章医疗损害责任以单独章节单独章节的形式规定了医疗损害责任，是我国我国首次首次以法律的形式规定医疗损害责任。

共十一条第五十八条第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定推定医疗机构有过错有过错：

（一）违反违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造伪造、篡改篡改或者销毁销毁病历资料。

护理文书护理文书是指根据卫生部相关文件规定，是指根据卫生部相关文件规定，由由护士护士记录记录患者住院期间病情变患者住院期间病情变及各项及各项护理活动护理活动等内容的等内容的文字资文字资料。

料。

体温单体温单医嘱单医嘱单手术清点记录手术清点记录护护理理文文书书护理文书包括病重（病危）患者病重（病危）患者护理记录护理记录护理文书均可护理文书均可采用表格式采用表格式护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分各项护理文书记录应使用蓝黑墨水、碳蓝黑墨水、碳素墨水素墨水笔书写。

内容内容要求要求客观、真实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、规范规范与其他病历资料有机结合，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。

相互统一，避免重复和矛盾。

护理文书书写规范书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名;每页修改次数不得超过三处。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖去除原来的字迹。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

病危患者护理记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。

三测单记录应保存一周，记录应与体温单一致无差错。

一、体温单内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。

及有关情况，以护士填写为主。

内内容容楣栏楣栏一般项目栏一般项目栏体温、脉搏绘制栏体温、脉搏绘制栏特殊项目栏特殊项目栏内容

（一）楣栏：

姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、：

填写齐全、用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

体温单体温单内容内容要求要求内容

（二）一般项目栏日期、住院日数、手术/分娩后日数、时间体温单体温单内容内容一般项目栏记录的示范一般项目栏记录的示范体温单体温单日期日期2010-03-26272829303104-01住院日数住院日数1234567手术后日数手术后日数住院日期住院日期每页每页第一日第一日及及跨年度跨年度第一日填写第一日填写年年-月月-日日跨月跨月的第的第11日需日需填写填写月月-日日手术后日数手术后日数自手术自手术次日次日开始计数，连续写开始计数，连续写1414天天，若在，若在1414天天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。

第二次手术天数作为分子填写。

日期日期2010-03-26272829303104-01住院日数住院日数1234567手术后日数手术后日数11/22/33/44/5姓名X性别女年龄48病室110科别普外床号2入院日期：

2010.03.26病历号：

136688新增加内容笔色笔色例：

1/3/5体温、脉搏描记区及呼吸记录区4042之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目（三）体温、脉搏绘制栏体温单体温单11、40404242之间的记录之间的记录：

红色红色笔笔顶格顶格纵向纵向填写患者入院、转入、手术、填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等分娩、出院、死亡等。

时间的记录均用时间的记录均用阿拉伯数字阿拉伯数字按按2424小时制小时制，填写填写时时分分，手术时间手术时间不写具体时间不写具体时间转入时间转入时间“转入转入时时分分”（转入科室填写）转入科室填写）死亡时间死亡时间“死亡死亡时时分分”体温单体温单新标准4042之间记录的示范体温单体温单手术指的是手术指的是离开病室去手术的时间离开病室去手术的时间22、体温测量数量、体温测量数量（11）一般病人：

每日测一次体温；测量时间为每日一般病人：

每日测一次体温；测量时间为每日下午下午33时时（22）新入院、手术后病人：

每日测四次体温连测三天；）新入院、手术后病人：

每日测四次体温连测三天；（33）手术病人术前一日：

每日测四次体温；）手术病人术前一日：

每日测四次体温；（44）3939以上以上者：

每四小时测一次体温；者：

每四小时测一次体温；（55）37.537.5以上以上者：

每日测四次体温。

者：

每日测四次体温。

体温正常三天后恢复每日测一次体温正常三天后恢复每日测一次。

脉搏和呼吸测量次脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。

特殊情况遵医嘱执行。

数一般同体温测量次数。

特殊情况遵医嘱执行。

体温单体温单新标准33、体温、脉搏、呼吸绘制：

体温、脉搏、呼吸绘制：

（11）体温）体温口温口温用用蓝色蓝色“”表示表示腋温腋温用用蓝叉蓝叉“”表示表示肛温肛温用用蓝圈蓝圈“”表示表示体温不升体温不升体温描记栏体温描记栏3535以下以下写写“TT不升不升”病人临时外出检查等病人临时外出检查等22小时内，一律补测。

小时内，一律补测。

体温之间用蓝线连接体温之间用蓝线连接体温单体温单物理降温物理降温3030分钟分钟后测量的体温以后测量的体温以红圈红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用纵格内，用红虚线红虚线与降温前温度相连。

与降温前温度相连。

（下次体温与物理降温前的体温相连）（下次体温与物理降温前的体温相连）体温单体温单（22）脉搏）脉搏脉率脉率用用“”表示表示心率心率用用“”表示表示脉搏与体温重叠时用脉搏与体温重叠时用“”表示表示相邻的脉搏和心率分别以红线相连。

相邻的脉搏和心率分别以红线相连。

记录脉搏短绌时，心率与脉搏各以记录脉搏短绌时，心率与脉搏各以红线红线相相连，在两曲线之间用连，在两曲线之间用红笔斜线红笔斜线填满填满体温单体温单体温、脉搏绘制栏记录范例体温单体温单新标准（33）呼吸）呼吸体温单体温单使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应时间栏内以表示。

R呼吸绘制栏记录范例体温单体温单新标准44、用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在、用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内，如每日记录呼吸相应的呼吸格内，如每日记录呼吸22次以上，应在次以上，应在相应的栏目内相应的栏目内上下交错上下交错记录，第一次呼吸应记录记录，第一次呼吸应记录在上方。

在上方。

（四）特殊项目栏（四）特殊项目栏血压、血压、出出入入量、小便量、小便、大便、大便次数、体重、次数、体重、身高、药物过敏、特身高、药物过敏、特殊治疗、空格栏殊治疗、空格栏体温单体温单记录频次记录频次新入院患者应当新入院患者应当日和每周测一次日和每周测一次并记录并记录若为下肢血压应若为下肢血压应标注标注血压血压记录方式记录方式收缩压收缩压/舒张压舒张压如：

如：

130/80130/80体温单体温单特殊情况按医嘱测量并记录特殊情况按医嘱测量并记录55、小便、小便

（1）

（1）记录前一日记录前一日2424小小时的小便次数或时的小便次数或小便量，填入相小便量，填入相应日期内。

应日期内。

（2）

（2）不足不足2424小时尿量小时尿量的记录方式为小的记录方式为小时数：

尿量，时数：

尿量，8h:

60;8h:

60;（3）（3）尿失禁尿失禁和留置尿和留置尿管用管用“*”表示。

表示。

66、出入量：

、出入量：

（1）

（1）记录记录2424小时出、入总量，小时出、入总量，填入前一日栏内。

填入前一日栏内。

（2）

（2）不足不足2424小时者按实际时数小时者按实际时数记录。

记录方式：

小时数：

记录。

记录方式：

小时数：

入量入量;小时数：

出量，小时数：

出量，如：

入量如：

入量18h18h：

25002500；出量出量18h18h：

15001500。

7、大便次数：

记录患者前24小时的大便次数无大便“0”灌肠“E”（分子记录大便次数）1/E灌肠后大便一次3/2E灌肠两次后大便3次12/E灌肠前自解大便一次，灌后大便2次大便失禁或人工肛门“*”体温单体温单记录频次记录频次新入院当日测新入院当日测量一次并记录，量一次并记录，无特殊医嘱每无特殊医嘱每周测量一次并周测量一次并记录。

记录。

体重体重特殊情况特殊情况如因各种原因如因各种原因不能测量者，不能测量者，在体重栏内可在体重栏内可填上填上“平车或平车或卧床卧床”体温单体温单n88、身高（、身高（cm）cm）新入院患者当日应测量身高并记录。

新入院患者当日应测量身高并记录。

n99、药物过敏：

、药物过敏：

用黑蓝笔写药名及括号，阳性用用黑蓝笔写药名及括号，阳性用红笔红笔写写“+”表示。

如有过敏史应用表示。

如有过敏史应用红笔红笔记录过敏的记录过敏的药物。

药物。

n1010、特殊治疗、特殊治疗如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由等，由医师医师填写。

填写。

体温单体温单空格栏空格栏：

可作为需观察增加内容和项目，可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管路情况、活动能力等。

记录皮肤情况、管路情况、活动能力等。

体温单体温单（五）页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写（六）使用HIS系统的医院，可在系统中建立可供行政项，在相应空格栏中予以体现二、医嘱单书写及处理要求二、医嘱单书写及处理要求医医嘱嘱单单长期医嘱单长期医嘱单临时医嘱单临时医嘱单

（一）长期医嘱单1、楣栏、楣栏患者姓名、患者姓名、性别、年龄、性别、年龄、科别、科别、病室病室、床、床号、住院病历号（或病案号）。

号、住院病历号（或病案号）。

22、内容、内容：

医嘱医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。

护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

13、长期医嘱单新标准33、长期医嘱内容、长期医嘱内容1.1.疾病护理常规疾病护理常规2.2.护理级别护理级别3.3.饮食饮食4.4.重病或病危（一般疾病则不写）重病或病危（一般疾