护理文书书写规范方容.ppt

护理文书书写规范方容.ppt

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崇德惠民敬业创新护理文书书写规范护理文书书写规范垫江县人民医院护理部垫江县人民医院护理部方方容容电话：

13896576448崇德惠民敬业创新主要内容主要内容一一规范护理文书书写的重要性规范护理文书书写的重要性二二要求归入病历的护理文书要求归入病历的护理文书三三护理文书书写原则及基本要求护理文书书写原则及基本要求四四护理文书书写格式及内容要求护理文书书写格式及内容要求崇德惠民敬业创新近年来，医患双方的矛盾日益突出。

统计数据表近年来，医患双方的矛盾日益突出。

统计数据表明医院败诉有明医院败诉有80%80%输在病历记录上。

护理记录做为病历输在病历记录上。

护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。

是重要的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。

是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。

的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。

医疗事故医疗事故处理条例处理条例1010明确了护理记录为客明确了护理记录为客观资料，观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。

在在医疗纠纷医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。

担相应的法律责任。

现现状状崇德惠民敬业创新规范护理文书书写的重要性规范护理文书书写的重要性完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。

完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。

规范的护理记录是维护规范的护理记录是维护护患双方护患双方合法权益。

合法权益。

规范护理记录为规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施护士观察病情和实施护理措施作出了作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。

更有侧重点。

规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。

理学科的发展。

规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。

保障了护理安全。

规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。

资料，为医疗诊治提供证据。

崇德惠民敬业创新要求归入病历的护理文书要求归入病历的护理文书体温单体温单医嘱单医嘱单（长期医嘱、临时医嘱长期医嘱、临时医嘱）入院护理评估单入院护理评估单健康教育实施、评价记录单健康教育实施、评价记录单护理记录单护理记录单手术护理记录单手术护理记录单（包括手术物品清点记录单）（包括手术物品清点记录单）风险评估单风险评估单（包括压疮、跌倒（包括压疮、跌倒/坠床、坠床、手术安全核查手术安全核查单和手术风险评估单单和手术风险评估单）待产记录单、分娩记录单、新生儿记录待产记录单、分娩记录单、新生儿记录崇德惠民敬业创新护理文书书写原则护理文书书写原则客观客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录描述，真实记录，杜绝伪造记录！

杜绝伪造记录！

准确准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉尤其是病人主诉及时及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性漏记，需保证记录的实效性完整完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名记录后签全名崇德惠民敬业创新护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求正确使用中文和医学术语正确使用中文和医学术语护理文书书写要求护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确语句通顺，标点正确书写过程中如出现书写过程中如出现错字错字时，应当用原色笔时，应当用原色笔双横线双横线划在划在错字上，并在其右上方写上修改内容及签名，正确书错字上，并在其右上方写上修改内容及签名，正确书写，每页修改不得超过写，每页修改不得超过三处三处三处三处，每处不超过，每处不超过55个字个字。

不得。

不得采用采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹等方法掩盖或去除原来的字迹数字、时间、姓名数字、时间、姓名禁止修改！

禁止修改！

崇德惠民敬业创新护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求记录日期统一采用记录日期统一采用公历制公历制，按，按“年、月、日年、月、日”顺序书写；顺序书写；时间记录采用时间记录采用2424小时小时计时制。

如：

午夜十二时为计时制。

如：

午夜十二时为00:

0000:

00；早上七时为早上七时为07:

0007:

00；中午十二时为；中午十二时为12:

0012:

00；下午五时为；下午五时为1717:

00:

00护理记录中出现的数字均用护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字阿拉伯数字书写，不要用汉字。

书写，不要用汉字。

但护理级别应用汉字，如二级护理但护理级别应用汉字，如二级护理护理文书按照规定的内容由护理文书按照规定的内容由注册护士注册护士书写，内容必须与医书写，内容必须与医生病历相关记录相吻合，书写人员签全名。

生病历相关记录相吻合，书写人员签全名。

实习、进修、未注册护士实习、进修、未注册护士书写的记录要由有资质的带书写的记录要由有资质的带教护士审阅、修改并复签名教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名学生姓名，（带教老师姓名学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！

依法执业！

修改用修改用红色红色笔笔注明修改内容、日期及修改人员签名，并保持原纪录清注明修改内容、日期及修改人员签名，并保持原纪录清晰、可辨晰、可辨崇德惠民敬业创新因抢救急危患者，未能及时书写记录的，有关医护人员因抢救急危患者，未能及时书写记录的，有关医护人员在在抢救结束后抢救结束后6小时内小时内据实补记据实补记护士长定期要对护理文书进行审阅，用护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔红色笔修改和签修改和签名名护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求崇德惠民敬业创新护理文书书写内容包括护理文书书写内容包括体温单体温单医嘱单医嘱单（长期医嘱、临时医嘱长期医嘱、临时医嘱）入院护理评估单入院护理评估单健康教育实施、评价记录单健康教育实施、评价记录单护理记录单护理记录单手术护理记录单（包括手术物品清点记录单）手术护理记录单（包括手术物品清点记录单）风险评估单（包括风险评估单（包括压疮、跌倒压疮、跌倒/坠床坠床、手术安全核查单、手术安全核查单和手术风险评估单）和手术风险评估单）待产记录单、分娩记录单、新生儿记录待产记录单、分娩记录单、新生儿记录转科病人交接记录本转科病人交接记录本护士交班本护士交班本输液执行单（双联）输液执行单（双联）、翻身卡、吸氧卡等等、翻身卡、吸氧卡等等崇德惠民敬业创新体温单书写内容及要求体温单书写内容及要求崇德惠民敬业创新体温单体温单体温单模板体温单模板.doc崇德惠民敬业创新体温单书写要求体温单书写要求眉栏：

姓名、科室、床号、住院号、页码眉栏：

姓名、科室、床号、住院号、页码表内：

日期、住院日数、手术后日数、产后日数、表内：

日期、住院日数、手术后日数、产后日数、40-40-4242之间填写（入之间填写（入/出院、手术、分娩、转科或死亡时间出院、手术、分娩、转科或死亡时间等）、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、体重、等）、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、体重、随机指血糖、总出入量、胃液、引流液、过敏药物等随机指血糖、总出入量、胃液、引流液、过敏药物等*有过敏史或药物过敏者均需用有过敏史或药物过敏者均需用红笔填写红笔填写药物名称，药物名称，22种以上药物过种以上药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应药物过敏栏填写药物名称敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应药物过敏栏填写药物名称崇德惠民敬业创新高热：

高热：

采取降温措施采取降温措施3030分钟后测体温，在降温前体温的分钟后测体温，在降温前体温的同一纵格内，以同一纵格内，以红圈红圈“”表示，并用表示，并用红虚线与降温前体红虚线与降温前体温相连温相连脉搏以红点脉搏以红点“”表示，心率以红圈表示，心率以红圈“”表示，相邻脉表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连搏或心率之间用红线相连脉搏短绌时脉搏短绌时录入同时间测量的脉搏和心率录入同时间测量的脉搏和心率相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用率之间均用红线红线相连相连脉搏与体温重叠时脉搏与体温重叠时蓝蓝“”表示体温，红表示体温，红“”画于其外画于其外,如相邻两次的体如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用温与脉搏均重叠时，中间用红线红线相连相连崇德惠民敬业创新“大便次数大便次数”栏栏记录患者前一日记录患者前一日2424小时的大便次数，于当日下午测量体小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示示人工肛门、大便失禁（人工肛门、大便失禁（1010次或以上）者以次或以上）者以“”表示；表示；灌肠以灌肠以“EE”表示。

例如：

表示。

例如：

“3/E3/E”表示灌肠后大便表示灌肠后大便33次；次；“1122/E/E”表示自行排便表示自行排便11次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便22次；次；“4/2E4/2E”表示灌肠表示灌肠22次后大便次后大便44次次“总入量、总出量、引流量总入量、总出量、引流量”栏栏记录患者前一日记录患者前一日2424小时的总入量小时的总入量/出量出量/引流量，以引流量，以“mlml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。

总入量为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。

总入量/出量出量/引流量每引流量每2424小时小时（7:

00-7:

007:

00-7:

00）总结、填写一次，不总结、填写一次，不足足2424小时的以实际时间总结、填写小时的以实际时间总结、填写总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量的总量崇德惠民敬业创新“体重体重”栏栏“体重体重”记录患者实测体重，以记录患者实测体重，以“kgkg”为单位，填写阿拉为单位，填写阿拉伯数字。

新入院时测量一次，不能测量者记录伯数字。

新入院时测量一次，不能测量者记录“平车平车”或或“轮椅轮椅”；以后；以后每周每周测量一次或遵医嘱测量并记录。

危重测量一次或遵医嘱测量并记录。

危重或卧床不能测量的患者，在该项目栏内填写或卧床不能测量的患者，在该项目栏内填写“卧床卧床”崇德惠民敬业创新体温、脉搏、呼吸测量与记录要求体温、脉搏、呼吸测量与记录要求新入院或转科患者体温正常者：

新入院或转科患者体温正常者：

当日测体温、脉搏、呼吸当日测体温、脉搏、呼吸22次，连测次，连测33天，改为一天天，改为一天11次。

（体温第一天测量次数不次。

（体温第一天测量次数不够者，加测一天）够者，加测一天）住院患者无发热者：

住院患者无发热者：

常规每日测量体温、脉搏、呼吸一次常规每日测量体温、脉搏、呼吸一次手术患者：

手术患者：

在术前一日晚及术日晨增加一次，术后每日在术前一日晚及术日晨增加一次，术后每日44次（在体温正常情况下），连测三天次（在体温正常情况下），连测三天崇德惠民敬业创新体温体温38.538.5、37.537.5：

每日测量体温、脉搏、呼吸每每日测量体温、脉搏、呼吸每日四次直至体温持续正常三天后改为每日日四次直至体温持续正常三天后改为每日11次