护理服务全过程及评价标准解.ppt

护理服务全过程及评价标准解.ppt

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1实践临床护理服务全过程实践临床护理服务全过程提高护理专业临床质量提高护理专业临床质量参照标准参照标准2临床护理服务全过程评价标准临床护理服务全过程评价标准项目服务标准14项44款34临床护理服临床护理服务全过程学习务全过程学习评价标准评价标准解解读及读及护士工护士工作重点作重点主要内容主要内容01025临床护理服临床护理服务全过程学习务全过程学习主要内容主要内容0161、做好入院做好入院患者护理患者护理22、协助医生、协助医生体格检查体格检查33、严密观察病情、严密观察病情动态监护患者动态监护患者44、提出护理问题、提出护理问题关注风险并发症和副作用关注风险并发症和副作用55、准确执行诊疗计划和医、准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效与安全嘱确保疗效与安全66、对疑难危重和恶性肿瘤患者应、对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点制定全面个体化的护理计划或护理重点77、由责任组长或专科护士等负责评价与核、由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性准住院患者护理计划或护理重点的适宜性88、规范治疗，深化专科、规范治疗，深化专科护理内涵改善患者结局护理内涵改善患者结局99、根据病情和自理能力安、根据病情和自理能力安排患者生活护理排患者生活护理1010、提供教育指导、关注、提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理患者安全、疗效和心理1111、督导患者康复训练、督导患者康复训练1212、以患者感受为主导改善服务、以患者感受为主导改善服务1313、落实医院感染预防、落实医院感染预防与控制措施与控制措施1414、出院随访和、出院随访和延续护理延续护理临床护理服务临床护理服务全过程全过程7建立临床护理服务全过程建立临床护理服务全过程学习思考实践：

学习思考实践：

解读解读广东省医院临床护理服务评价指南广东省医院临床护理服务评价指南-14-14结合结合临床护理技术规范临床护理技术规范（基础篇）（基础篇）遵循临床护理基本原则遵循临床护理基本原则正确理解及实践正确理解及实践8临床护理基本原则临床护理基本原则临床护理技术规范第二版临床护理技术规范第二版P1P11.1.临床护理实施责任制整体护理。

责任护士按照护理程序，完成护理临床护理实施责任制整体护理。

责任护士按照护理程序，完成护理评估、计划、措施及评价。

评估、计划、措施及评价。

2.2.按照管床责任制原则，护士负责安排、协调和完成患者住院期间全按照管床责任制原则，护士负责安排、协调和完成患者住院期间全部治疗护理活动。

部治疗护理活动。

3.3.临床护士通过实施床边工作制，完成临床护理工作。

临床护士通过实施床边工作制，完成临床护理工作。

4.4.患者入院时和住院期间，责任护士全面正确评估患者生命体征及循患者入院时和住院期间，责任护士全面正确评估患者生命体征及循环、呼吸、神经、感觉功能，电解质、酸碱、体液平衡，进食、排泄环、呼吸、神经、感觉功能，电解质、酸碱、体液平衡，进食、排泄功能及患者营养状态，皮肤黏膜情况，患者认知、心理状态和日常生功能及患者营养状态，皮肤黏膜情况，患者认知、心理状态和日常生活活动能力等。

密切观察患者的生命体征和病情变化。

护士应当依据活活动能力等。

密切观察患者的生命体征和病情变化。

护士应当依据评估结果，为住院患者制定护理计划，并随着治疗和康复进程，调整评估结果，为住院患者制定护理计划，并随着治疗和康复进程，调整完善计划。

完善计划。

95.5.护理措施是护理计划的核心内容。

包括支持生理功能的护理、支护理措施是护理计划的核心内容。

包括支持生理功能的护理、支持内环境稳定的护理、促进药物预期效果的护理（给药法）、促进手术持内环境稳定的护理、促进药物预期效果的护理（给药法）、促进手术预期效果的护理（正确的预期效果的护理（正确的“引流管护理引流管护理”）等。

）等。

6.6.关注患者结局和治疗成效。

关注患者结局和治疗成效。

7.7.密切关注患者安全，减少不良结局。

使用密切关注患者安全，减少不良结局。

使用“安全护理技术安全护理技术”。

8.8.遵循护理核心工作制度、护理技术操作原则和无菌技术原则等。

遵循护理核心工作制度、护理技术操作原则和无菌技术原则等。

9.9.尊重患者感受，主动、积极回应患者需求。

尊重患者感受，主动、积极回应患者需求。

10.10.随时记录、客观、准确。

随时记录、客观、准确。

临床护理基本原则临床护理基本原则10临床护理服务全过程的学习和践行是重中之重临床护理服务全过程的学习和践行是重中之重全过程中全过程中1414部分的解析将围绕部分的解析将围绕临床护理技术规范临床护理技术规范（基础篇），（基础篇），以期规范护士的专业行为以期规范护士的专业行为,让患者得到安全、优质的护理。

让患者得到安全、优质的护理。

临床护理基本原则第临床护理基本原则第44条贯穿入院至出院全过程。

条贯穿入院至出院全过程。

责任护士以责任护士以1111项评估内容及其结果作为构建临床护理服务的基础，项评估内容及其结果作为构建临床护理服务的基础，同时也是临床护理思维链的起始，引导护士帮助患者，解决问题，同时也是临床护理思维链的起始，引导护士帮助患者，解决问题，促进健康。

促进健康。

p1111项评估内容贯穿护士的日常工作，是护士观察病情的主要内容，项评估内容贯穿护士的日常工作，是护士观察病情的主要内容，也是护士掌握病情、提炼病情（阳性结果）、报告病情的主线。

也是护士掌握病情、提炼病情（阳性结果）、报告病情的主线。

p“简单的事情重复做简单的事情重复做”，直至成为护士思维习惯和工作习惯。

，直至成为护士思维习惯和工作习惯。

正确理解及践行正确理解及践行11获知病情的内容（获知病情的内容（11项）项）生命体征生命体征脏器功能：

循环、呼吸、神经、感觉功能脏器功能：

循环、呼吸、神经、感觉功能内环境：

电解质内环境：

电解质/酸碱酸碱/体液平衡体液平衡进食进食营养状态营养状态排泄排泄皮肤黏膜皮肤黏膜精神精神认知认知心理状态心理状态生活自理能力生活自理能力12获知病情的方法获知病情的方法观察观察TPRBPSpO2等测量等测量量表评分量表评分体格检查体格检查护理记录护理记录医疗记录，病程记录，医嘱等医疗记录，病程记录，医嘱等交接班，（医护）查房交接班，（医护）查房.13报告病情的顺序报告病情的顺序姓名姓名床号床号性别性别年龄年龄入院方式，主要诊断入院方式，主要诊断主诉及症状主诉及症状体征，体格检查结果体征，体格检查结果实验室检查，阳性数据实验室检查，阳性数据量表评估结果量表评估结果主要治疗护理经过主要治疗护理经过风险，潜在并发症，副作用风险，潜在并发症，副作用其他：

意见和建议其他：

意见和建议14评价标准评价标准解解读及读及护士工护士工作重点作重点主要内容主要内容0215一、入院患者护理一、入院患者护理项目服务标准检查方法评分标准一、做好入院患者的护理（6分）1、妥善安排病房与床单位，及时通知管床医师初步诊治；根据患者病情采取舒适体位；急诊或急危重症患者入院根据病情缓急轻重采取相应治疗及护理措施。

查看病历、询问病人不符合要求要求-1分2、做好入院评估，填写首次“首次护理记录单”，根据病情需要选择专科护理单，提出护理重点3、完成对环境、设施的宣教，介绍责任护士及主管医生16一、入院患者护理一、入院患者护理依据：

临床护理技术规范第二版依据：

临床护理技术规范第二版P96P96第三章第一节第三章第一节“入院入院”，做好入院患者护理，包括入院前、中、后护理重点包括入院前、中、后护理重点17一、入院患者护理一、入院患者护理1.1.入院前入院前入院前入院前：

获取患者信息，根据病情，合理安排：

获取患者信息，根据病情，合理安排：

获取患者信息，根据病情，合理安排：

获取患者信息，根据病情，合理安排v获取患者信息获取患者信息患者基本情况：

年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求v甄别不同病情、病种和专科的需求甄别不同病情、病种和专科的需求v妥善安排病房与床单位：

妥善安排病房与床单位：

原则原则安全、便捷、舒适病重病重-监护室、抢救室和靠近护士站病房；设施、药品特殊需求特殊需求-老年、消瘦、肢体活动功能障碍气垫床脊柱手术和损伤脊柱手术和损伤-硬板床特殊病人特殊病人-传染病隔离病房根据病情和生活自理需要准备设施及物品。

进餐、行走、睡眠等182.2.入院时入院时入院时入院时：

核对患者身份，做好病情和相关资料交接：

核对患者身份，做好病情和相关资料交接：

核对患者身份，做好病情和相关资料交接：

核对患者身份，做好病情和相关资料交接v核对患者身份：

核对患者身份：

建立手腕带，核对手腕带信息，姓名床号住院号v病情交接病情交接：

依据临床护理基本原则4交接（报告）病情通过11项初步评估项目，明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果，治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等v相关资料相关资料交接交接：

患者病历资料及贵重物品，送至病床一、入院患者护理一、入院患者护理193.3.3.3.入院后：

入院后：

入院后：

入院后：

及时准确处置及时准确处置及时准确处置及时准确处置v测量生命体征，危重病人优先紧急处理测量生命体征，危重病人优先紧急处理v通知管床医师诊治通知管床医师诊治，准确执行诊疗准确执行诊疗v做好病情观察评估与告知。

做好病情观察评估与告知。

做好做好首次护理评估首次护理评估。

围绕。

围绕临床护理基本原则临床护理基本原则44的内容。

的内容。

护理高危风险的评估及预防（压疮、跌倒、护理高危风险的评估及预防（压疮、跌倒、DVTDVT等）等）完成入院告知：

基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境完成入院告知：

基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境v根据评估，初步制定护理计划及护嘱根据评估，初步制定护理计划及护嘱v准确记录及交接班准确记录及交接班一、入院患者护理一、入院患者护理20二、协助医生体格检查二、协助医生体格检查项目服务标准检查方法评分标准二、协助医生体格检查（7分）4、及时安排各种实验检查、辅助检查、采集标本、联系预约特殊检查，并跟进结果；患者出现危急值及时处理查看医嘱执行、预约及检查时间、结果等不符合要求一项扣1分5、患者清楚检查的内容、目的、注意事项6、按需要协助医生对病人进行体格检查21依据临床护理技术规范第二版依据临床护理技术规范第二版P108第四章第四章“医学检查和标本采集医学检查和标本采集”，协助医生检查，协助医生检查二、协助医生体格检查二、协助医生体格检查221.1.协助医生协助医生落实医学检查落实医学检查：

v依据住院患者依据住院患者医学检查一般原则医学检查一般原则P108P108，第一节落实，第一节落实v医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查v确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查。

确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查。

检查前检查前：

评估病情；做好正确的检查前准备；做好预约；告知目的和需要的合作检查时检查时：

为患者提供保暖、私密性好、安全的环境；协助正确的体位；告知风险及防护检查后检查后：

及时追踪检查结果；异常和危急值报告；处理及记录二、协助医生体格检查二、协助医生体格检查2.2.协助医生落实标本采集：

协助医生落实标本采集：

v依据标本采集原则及第四章依据标本采集原则及第四章P108-141P108-141进行采集进行采集v包含包含血液、粪便、尿、呼吸道培养（痰、鼻咽）血液、粪便、尿、呼吸道培养（痰、鼻咽）标本的采集标本的采集v确保患者准确、及时、安全完成各项确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集标本采集采集前准备采集前准备：

患者患者-禁食禁食、空腹准备；、空腹准备；准准备备正确正确合适的合适的标本标本容器容器。

采集时做好双人核对采集时做好双人核对。

核对核对医嘱、医嘱、标本容器及标识标本容器及标识识别患者身份识别患者身份：

核对手腕带信息，姓名床号核对手腕带信息，姓名床号住院住院号号协助患者取安全、合适、舒适卧位协助患者取安全、合适、舒适卧位正确选择正确选择标本标本采集采集的最佳时机的最佳时机。

大部分晨起；维生物检