护理工作核心制度-刘庆兰.ppt

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护理工作核心制度护理工作核心制度（部分）（部分）济南市第三人民医院五官科刘庆兰核心制度内容核心制度内容u一、护理质量管理制度一、护理质量管理制度u二、病区管理制度二、病区管理制度u三、抢救工作制度三、抢救工作制度u四、四、分级护理制度分级护理制度u五、交接班制度五、交接班制度u六、护理查对制度六、护理查对制度u七、给药制度七、给药制度u八、护理查房制度八、护理查房制度u九、健康教育制度九、健康教育制度u十、护理会诊制度十、护理会诊制度u十一、护理安全管理制度十一、护理安全管理制度u十二、患者身份识别制度十二、患者身份识别制度u十三、护理不良事件报告制度十三、护理不良事件报告制度u十四、十四、病房消毒隔离管理制度病房消毒隔离管理制度u护理人员紧急调配制度护理人员紧急调配制度u护理人员执业准入制度护理人员执业准入制度u安全输血管理制度安全输血管理制度u输血反应、报告处理制度输血反应、报告处理制度u输血过程质量管理监控制度输血过程质量管理监控制度本次学习目的本次学习目的u1.1.等级医院评审需要等级医院评审需要u2.2.实际工作需要实际工作需要总目标：

知晓医院的各种护理管理制度并运用于总目标：

知晓医院的各种护理管理制度并运用于实际工作中实际工作中子目标子目标u1.能说出本次学习的制度名称能说出本次学习的制度名称u2.能说出本次学习制度的内容能说出本次学习制度的内容u3.能掌握各制度的关键点能掌握各制度的关键点u4.能分别说出三查八对一注意的内容能分别说出三查八对一注意的内容u5.能说出给药差错的预防措施和应急流程能说出给药差错的预防措施和应急流程一、护理质量管理制度（调整）一、护理质量管理制度（调整）u1.医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准的制定，并对护理质量实施控责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准的制定，并对护理质量实施控制与管理。

制与管理。

护理质量管理委员会组成及职责护理质量管理委员会组成及职责u2.护理质量护理质量管理实行病区护理质量管理组、护士长护理质量控制组、护理质量管理实行病区护理质量管理组、护士长护理质量控制组、护理质量管理委员会管理委员会三级控制及管理三级控制及管理。

u2.1病区护理质量管理组：

病区护理质量管理组：

由由2-3人组成，病区护士长参加并负责。

质控组按照人组成，病区护士长参加并负责。

质控组按照护理质量标准每月对护理质量实施全面自查，护士长每日对护理工作进行督护理质量标准每月对护理质量实施全面自查，护士长每日对护理工作进行督查，及时发现工作中存在的问题与不足。

督查有记录，护士长每月对存在的查，及时发现工作中存在的问题与不足。

督查有记录，护士长每月对存在的护理质量缺陷进行汇总、分析，制定改进措施，及时反馈、追踪整改落实情护理质量缺陷进行汇总、分析，制定改进措施，及时反馈、追踪整改落实情况。

况。

u2.2护士长护理质量控制组：

护士长护理质量控制组：

由护士长组成，每月按护理质量标准对全院护理由护士长组成，每月按护理质量标准对全院护理单元进行检查，对于检查中发现的突出问题向科室反馈，科室制定切实可行单元进行检查，对于检查中发现的突出问题向科室反馈，科室制定切实可行的改进措施，及时整改，并追踪改进情况。

的改进措施，及时整改，并追踪改进情况。

u2.3护理质量管理委员会：

护理质量管理委员会：

由护理部成员及护士长组成，护理部主任参加并负由护理部成员及护士长组成，护理部主任参加并负责，按照护理质量标准，对全院护理单元质量或护理敏感指标每季度检查评责，按照护理质量标准，对全院护理单元质量或护理敏感指标每季度检查评价一次，对检查结果进行汇总、分析，对于检查中存在问题的科室，护理部价一次，对检查结果进行汇总、分析，对于检查中存在问题的科室，护理部反馈至科室，科室制定整改措施，限期整改。

反馈至科室，科室制定整改措施，限期整改。

一、护理质量管理制度（调整）一、护理质量管理制度（调整）u3.对对护理敏感指标护理敏感指标如压疮、跌倒、坠床等进行如压疮、跌倒、坠床等进行跟踪监控跟踪监控，实现护理质量的持续，实现护理质量的持续改进。

改进。

u4.护理部按计划对护理部按计划对夜间护理质量夜间护理质量进行进行检查督导检查督导，发现质量问题，及时整改。

，发现质量问题，及时整改。

u5.各级质控组按时上报各级质控组按时上报检查结果检查结果，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表报经管办，并在护士长例会上反馈检查评价结果。

填写报表报经管办，并在护士长例会上反馈检查评价结果。

u6.护理部定期向分管院长护理部定期向分管院长汇报汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析讨论会，对护理质量检查中存在的问题及护理不良事件进行分护理质量分析讨论会，对护理质量检查中存在的问题及护理不良事件进行分析讨论。

每年进行护理质量控制与管理检查结果汇总。

析讨论。

每年进行护理质量控制与管理检查结果汇总。

检查结果作为护士长检查结果作为护士长考核的指标。

考核的指标。

附、手部卫生规范与质量管理要求附、手部卫生规范与质量管理要求u规范洗手及手消毒方法，是对规范洗手及手消毒方法，是对患者患者和和医务人员医务人员双向保护双向保护的有效手段。

的有效手段。

u一、洗手的指征（五个节点：

两前三后）一、洗手的指征（五个节点：

两前三后）u1.进入或离开病房前必须洗手。

进入或离开病房前必须洗手。

2.在病房中由污染区进入清洁区之前。

在病房中由污染区进入清洁区之前。

3.处处理清洁或无菌物品前。

理清洁或无菌物品前。

4.无菌技术操作前后。

无菌技术操作前后。

u5.手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。

手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。

u6.接触患者伤口前后。

接触患者伤口前后。

u7.手与任何患者接触（诊察、护理患者之间）前后。

手与任何患者接触（诊察、护理患者之间）前后。

u8.在同一患者身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。

在同一患者身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。

u9.戴手套之前，脱手套之后。

戴手套之前，脱手套之后。

u10.戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。

戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。

11.使用厕所前后。

使用厕所前后。

u二、手消毒指征二、手消毒指征u1.为患者实施侵入性操作之前。

为患者实施侵入性操作之前。

u2.诊察、护理、治疗免疫性功能低下的患者之前。

诊察、护理、治疗免疫性功能低下的患者之前。

u3.接触每一例传染患者和多重耐药株定植或感染者之后。

接触每一例传染患者和多重耐药株定植或感染者之后。

u4.接触感染伤口和血液、体液之后。

接触感染伤口和血液、体液之后。

u5.接触致病微生物所污染的物品之后。

接触致病微生物所污染的物品之后。

u6.双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。

双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。

u7.接触每一例传染性患者后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一接触每一例传染性患者后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。

次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。

附、手部卫生规范与质量管理要求附、手部卫生规范与质量管理要求u三、手部卫生的监督管理三、手部卫生的监督管理u1.1.严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。

严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。

（手消液的有效期：

（手消液的有效期：

含乙醇含乙醇-1-1月；不含乙醇月；不含乙醇-3-3月）月）u2.2.使用正确的洗手方法（使用正确的洗手方法（七步洗手法七步洗手法）和）和手消毒手消毒方法，并保证足够的洗手方法，并保证足够的洗手时间时间。

u3.3.确保消毒剂的有效使用浓度。

确保消毒剂的有效使用浓度。

u4.4.定期进行手的细菌学检测。

定期进行手的细菌学检测。

u5.5.定期与不定期监控各护理单元护理人员定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性手卫生的依从性，对存在的问题，对存在的问题提出改进意见。

提出改进意见。

二、病区管理制度二、病区管理制度u1.1.病区由病区由护士长护士长负责管理，科主任领导并积极协助，全体医护人员共同参与。

负责管理，科主任领导并积极协助，全体医护人员共同参与。

分分工协作工协作u2.2.保持病区整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、保持病区整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

注意通风，保持病区空气清新。

操作轻。

注意通风，保持病区空气清新。

病区要求病区要求u3.3.统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，未经护士长同意不得随意变动。

并专人保管，未经护士长同意不得随意变动。

统一规范统一规范u4.4.定期对患者进行定期对患者进行健康教育健康教育。

定期召开患者座谈会征求意见，改进病区工作。

定期召开患者座谈会征求意见，改进病区工作。

u5.5.医务医务人员人员按按要求要求着装，佩戴胸牌上岗。

工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。

病区着装，佩戴胸牌上岗。

工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。

病区内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。

治疗室、护理站不得存放私人物内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。

治疗室、护理站不得存放私人物品。

工作时间不打私人电话。

品。

工作时间不打私人电话。

u6.6.患者穿病员服，携带必要生活用品。

患者穿病员服，携带必要生活用品。

患者要求患者要求u7.7.严格执行陪探视制度，加强对严格执行陪探视制度，加强对陪探陪探视人员视人员管理管理。

u8.8.病区内不接待非住院患者，不会客。

严禁散发传单、广告及推销人员进入病区。

病区内不接待非住院患者，不会客。

严禁散发传单、广告及推销人员进入病区。

无关人员无关人员u9.9.注意节约水电，按时熄灯，及时关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。

注意节约水电，按时熄灯，及时关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。

节能降耗节能降耗u10.10.护士长全面负责病区财产、设备等物质管理，可指派专人负责，建立账面，定期清护士长全面负责病区财产、设备等物质管理，可指派专人负责，建立账面，定期清点、维护保养，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

点、维护保养，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

全面负责全面负责附一、病区护理人员守则附一、病区护理人员守则u1.1.对新入院的患者对新入院的患者介绍介绍医院的制度，了解患者的要求，鼓励病员树立战胜疾医院的制度，了解患者的要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。

病的信心。

u2.2.对患者对患者态度态度要亲切和蔼、语言要温和，避免恶性刺激。

对个别患者提出的要亲切和蔼、语言要温和，避免恶性刺激。

对个别患者提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀，又要掌握治疗原则。

不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀，又要掌握治疗原则。

u3.3.执行执行保护性医疗制度保护性医疗制度，不向患者透露不利于情绪稳定的病情和预后等情况。

，不向患者透露不利于情绪稳定的病情和预后等情况。

必要时由主管医师与患者家属或单位取得联系。

必要时由主管医师与患者家属或单位取得联系。

u4.4.不对患者谈论不对患者谈论其他医院其他医院治疗和工作中的缺点或错误，避免造成不良影响。

治疗和工作中的缺点或错误，避免造成不良影响。

u5.5.给患者做检查和治疗时要给患者做检查和治疗时要耐心细致耐心细致，选用合适的器械，尽量减轻患者痛苦。

，选用合适的器械，尽量减轻患者痛苦。

给患者换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风遮挡或到治疗处置室处理。

给患者换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风遮挡或到治疗处置室处理。

u6.6.抢救抢救危重患者和进行死亡料理时，要保持镇静，避免影响其他患者。

危重患者和进行死亡料理时，要保持镇静，避免影响其他患者。

u7.7.手术手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者顾虑，保持良好的心理患者，术