心内科护理查房.ppt

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小组成员：

陈紫君段颖胡文静高杰张睿姣王萍萍冯静王夏芝王妍王莉莹刘智宁目录查房安排疾病介绍1病例汇报2护理问题（PIO）3问题讨论4疾病介绍急性心肌梗死：

系指冠状动脉突然完全性急性心肌梗死：

系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈疼痛、心电图和心肌酶学的动现以剧烈疼痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。

脏病。

病因本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。

一旦不足，而侧支循环尚未充分建立。

一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达久地急性缺血达2020到到3030分钟以上，即分钟以上，即可发生急性心肌梗死。

可发生急性心肌梗死。

急性心肌梗死临床表现（11）疼痛：

）疼痛：

最早出现的最突出的症状最早出现的最突出的症状，伴大汗，烦躁不安，持续可达数小时或伴大汗，烦躁不安，持续可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。

数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。

（22）发热：

疼痛发生后）发热：

疼痛发生后24482448小时出现。

小时出现。

（33）胃肠道症状：

恶心，呕吐，上腹胀）胃肠道症状：

恶心，呕吐，上腹胀痛。

痛。

（44）心律失常。

）心律失常。

（55）低血压和休克。

）低血压和休克。

（66）心力衰竭）心力衰竭，主要表现为呼吸困难，主要表现为呼吸困难，咳嗽，发绀等肺水肿症状。

咳嗽，发绀等肺水肿症状。

上消化道出血的病因：

1.1.上胃肠道疾病上胃肠道疾病（11）食管疾病：

食管炎、食管消化性）食管疾病：

食管炎、食管消化性溃疡、食管损伤等。

溃疡、食管损伤等。

（22）胃十二指肠疾病：

消化性溃疡、）胃十二指肠疾病：

消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、急性急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、十二指肠炎等。

胃扩张、十二指肠炎等。

2.2.血管性疾病：

动脉粥样硬化、遗传性血管性疾病：

动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张。

出血性毛细血管扩张。

上消化道出血临床表现呕血、黑便呕血、黑便此表现为特征性表现，每日出此表现为特征性表现，每日出血量血量5-10ml5-10ml，粪隐血试验可呈阳性反应，粪隐血试验可呈阳性反应，每日出血量每日出血量50-100ml50-100ml可出现黑便。

胃内可出现黑便。

胃内积血量积血量200-300ml200-300ml，可引起呕血，一次出，可引起呕血，一次出血量不超过血量不超过400ml400ml，无全身症状。

出血量，无全身症状。

出血量400ml400ml以内可无症状，出血量中等可引起以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。

偏低等。

大量出血达全身血量大量出血达全身血量30305050（约（约150015002500ml2500ml）即可产生休克，表现为烦）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于测不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa）3.33-4kpa）及脉搏快而弱（脉率大于及脉搏快而弱（脉率大于120120次分）次分）等，若处理不当，可导致死亡。

等，若处理不当，可导致死亡。

病例介绍简要病史简要病史姓名：

韩权利姓名：

韩权利性别：

男性别：

男年龄：

年龄：

5353岁岁科别：

心血管内科科别：

心血管内科44病区病区入院时间：

入院时间：

2017-08-212017-08-21主诉：

间断胸闷、气短主诉：

间断胸闷、气短1010天天入院诊断：

急性广泛前壁心肌梗死入院诊断：

急性广泛前壁心肌梗死现病史1010天前于夜休时出现大汗，呼之不应，天前于夜休时出现大汗，呼之不应，无大小便失禁、抽搐，约无大小便失禁、抽搐，约55分钟后苏醒，分钟后苏醒，醒后自觉胸闷、心悸、气短，未予重视；醒后自觉胸闷、心悸、气短，未予重视；11周前饮凉水后再次出现胸闷、气短、周前饮凉水后再次出现胸闷、气短、头痛、头晕于县医院就诊，查心电图示头痛、头晕于县医院就诊，查心电图示急性广泛前壁心肌梗死，予以透析、输急性广泛前壁心肌梗死，予以透析、输血等对症治疗，现为进一步治疗就诊我血等对症治疗，现为进一步治疗就诊我院。

院。

既往史20162016年军工三医院行左手动静脉瘘，年军工三医院行左手动静脉瘘，22型型糖尿病糖尿病1717年，降糖不规范，血糖控制不年，降糖不规范，血糖控制不佳佳;2017;2017年年88月于咸阳市月于咸阳市215215医院输血；医院输血；否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压，心脏病史否认脑血管疾病，精神病压，心脏病史否认脑血管疾病，精神病史，否认食物药物过敏史。

史，否认食物药物过敏史。

个人史生于陕西省，久居本地，无疫区、疫情接生于陕西省，久居本地，无疫区、疫情接触史，无牧区、矿山放射性物质，有毒触史，无牧区、矿山放射性物质，有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，适龄婚育，无冶游史史，适龄婚育，无冶游史。

家族史父、母及兄弟姐妹有患糖尿病者；否认家父、母及兄弟姐妹有患糖尿病者；否认家族性遗传病史。

族性遗传病史。

查体：

TT：

36.036.0PP：

8989次次/分分RR：

1818次次/分分BpBp：

119/78mmHg119/78mmHg双肺叩诊呈清音，双肺粗，可闻及干双肺叩诊呈清音，双肺粗，可闻及干、湿湿性性啰啰音音。

心前区无隆起，心尖搏动位于。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第左侧第55肋间锁骨中线外肋间锁骨中线外0.5CM0.5CM处，未处，未触及细震触及细震颤，心界叩诊大，无颤，心界叩诊大，无心包摩心包摩擦擦感。

感。

辅助检查：

心电图示窦心电图示窦性心律，间歇完右，急性广泛性心律，间歇完右，急性广泛前壁心肌梗前壁心肌梗死。

死。

实验室检查凝血：

活化部分凝血活酶时间凝血：

活化部分凝血活酶时间180.00180.00秒、凝血酶原标准化比值秒、凝血酶原标准化比值4.104.10、凝血酶原时间凝血酶原时间40.2040.20秒、凝血酶原活度秒、凝血酶原活度（%）19.00%19.00%、凝血酶原比值、凝血酶原比值3.093.09、凝、凝血酶时间血酶时间240.00240.00秒秒血常规：

血红蛋白血常规：

血红蛋白64g/L64g/L、红细胞计数、红细胞计数2.02102.021012/L12/L血气分析：

二氧化碳分压血气分析：

二氧化碳分压31.00mmHg31.00mmHg、氧分压氧分压218.00mmHg218.00mmHg、氧饱和度、氧饱和度100.00%100.00%初步诊断:

冠状动脉粥样硬化性心肌病冠状动脉粥样硬化性心肌病急性非急性非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死心功能心功能级级22型糖尿病型糖尿病糖尿病肾病糖尿病肾病慢性肾病慢性肾病55期期肾性贫血肾性贫血肺部感染肺部感染治疗用药抗凝：

阿司匹林、氯吡格雷、抗凝：

阿司匹林、氯吡格雷、克赛克赛依依诺肝素钠诺肝素钠调脂：

阿托伐他汀钙调脂：

阿托伐他汀钙纠正心功能：

伊伐布雷定片纠正心功能：

伊伐布雷定片营养心肌：

左卡尼汀营养心肌：

左卡尼汀扩张血管：

硝酸异山梨酯扩张血管：

硝酸异山梨酯消炎：

莫西沙星氯化钠消炎：

莫西沙星氯化钠平喘化痰：

氨溴索、多索茶碱平喘化痰：

氨溴索、多索茶碱保护胃肠粘膜：

兰索拉唑、奥曲肽、替保护胃肠粘膜：

兰索拉唑、奥曲肽、替普瑞酮普瑞酮患者今日在局麻下行CAG+PCI，经股动脉植入支架一枚，手术顺利，安返病房。

术后予以比伐卢定微量泵泵入，继续给予抗血小板、抗凝、调脂、营养心肌等治疗，患者肾功能差，准备行床旁血滤。

2017-08-21入院入院08-2108-218-2200:

1708-229pm危急值记录：

急查凝血示TT、PT、APTT值上升报危急值。

考虑术后比伐卢定抗凝使用，患者暂无粘膜、关节出血，暂停比伐卢定并进行严密观察。

T：

36.5P：

79R：

18BP：

122/72术后第一日患者咳嗽、咳痰，第一口为红色粘痰，后为黄白粘液痰，自觉腹胀不适，患者在午饭后无明显诱因下出现解暗红色血便，共5次，稀糊状，总量约500ML左右，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无明显咖啡色。

急查凝血和肝功，停用注射抗凝治疗，给予血透处理。

08-2308-2408-25术后第二日，患者禁食，给予善宁、耐信静脉泵入，口服凝血酶、云南白药和施维舒止血修复粘膜等治疗。

血常规：

血红蛋白64g/L,红细胞计数2.021012/L，给予输注红细胞纠正贫血，控制入量和维持电解质平衡。

T：

36.8P：

68R：

19BP：

118/70晨查房时患者精神欠佳，诉昨日红褐色血便3次。

血液净化（CRRT）中出量1650ml,入量1220ml。

停用阿司匹林并改波立维150mg。

1.继续用抑酸保护胃粘膜、止血等药物2.继续配输红细胞，注意消化道症状转归。

对术后抗凝治疗及时调整T:

36.7P:

61R:

18Bp:

9854患者晨起神志清，精神欠佳，未诉不适。

无解血便，继续禁食，给予患者静脉营养。

病程变化汇报病程变化汇报禁食，口服止血药物严密观察出血情况，患者主诉情况。

患者病情逐渐平稳，继续病房观察治疗中时间护理问题护理措施制定者效果评价停止时间评价者8月21日P1疼痛I1-1、观察：

病人疼痛的部位、性质、程度、伴随症状与生命体征的关系。

I1-2、指导患者分散注意力，如深呼吸以减轻疼痛。

I1-3、药物止痛：

遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛。

王夏芝O病人无头痛胸闷，未诉不适。

8月24日王夏芝时间护理问题护理措施制定者效果评价停止时间评价者8月21日P2术后有出血的危险I2-1、穿刺点上方加压包扎，期间经常检查股动脉和足背动脉搏动。

I2-2、保持卧床体位,术侧肢体限制活动24h,禁止屈曲,可勾足背。

I2-3、保持大小便通畅,咳嗽排便用手压迫术区。

I2-4、避免情绪激动。

王妍O患者伤口未出血，敷料干燥无渗出。

8月23日王妍时间护理问题护理措施制定者效果评价停止时间评价者8月21日P3气体交换受损I3-1、卧床休息，减轻心脏负荷，注意体位的舒适与安全。

I3-2、氧疗面罩吸氧，氧流量24L/min，缓解呼吸困难，减少对重要器官的损害。

I3-3、控制输液速度和总量24小时液体总量1500ml为宜。

I3-4、病情监测观察呼吸困难，发绀，肺部湿啰音有无改善，监测血气分析结果。

王莉莹O病人呼吸困难缓解，无不适。

8月24日王莉莹时间护理问题护理措施制定者效果评价停止时间评价者8月21日P4P4营养失营养失调：

与调：

与上消化上消化道出血道出血有关有关I4-1、小量出血者鼓励患者进食高热量、高维生素、优质蛋白的流食或半流食，避免生冷硬刺激性食物。

I4-2、急性出大出血不能进食者给予静脉补充营养，必要时给予静脉高营养。

刘智宁O患者营养得到改善，出血减少。

8月25日刘智宁时间护理问题护理措施制定者效果评价停止时间评价者8月21日P5焦虑、恐惧心理护理：

I5-1、认真做好入院宣教。

I5-2、向患者讲解手术的过程，消除紧张感，减轻焦虑。

I5-3、介绍类似疾病成功康复的案例，增强疾病恢复的信心轻焦虑。

刘智宁O患者焦虑减轻，积极配合治疗8月22日刘智宁时间护理问题护理措施制定者效果评价停止时间评价者8月21日P6活动无耐力：

与血容量减少有关I6-1、遵医嘱给予静脉输液、输血。

I6-2、观察病人脉搏、血压、呼吸、心率、出量、神志、皮肤、口唇粘膜的色泽、肢端的温度，判断病人的血容量恢复情况。

I6-3、消除紧张恐惧心理。

王萍萍O患者血容量得到恢复，床周活动8月25日王萍萍时间护理问题护理措施制定者效果评价停止时间评价者8月21日P7潜在并发症：

下肢静脉血栓形成I7-1、术后加强宣教，术后鼓励患者床上