抗菌药物的应用原则.pptx

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1抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则问题o为何抗菌药合理为何抗菌药合理用药，特别受到用药，特别受到关注？

关注？

o为何抗菌药容易为何抗菌药容易滥用？

滥用？

o观念问题观念问题n把抗菌药看作把抗菌药看作“退烧药退烧药”o技术问题技术问题n细菌细菌性感染的诊断与治疗存性感染的诊断与治疗存在多个技术性难点在多个技术性难点n了解细菌感染诊治难点、掌了解细菌感染诊治难点、掌握抗菌药物临床应用的基本握抗菌药物临床应用的基本原则，是原则，是提高细菌感染疗效提高细菌感染疗效的关键的关键回答思考问题3抗菌药物治疗性应用的基本原则1.1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物2.2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药物3.3.抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗4.4.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药药5.5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案订抗菌治疗方案抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015版版）抗菌药物临床应用指征o根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物o由结核分枝杆由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、旋体、立克次体及部分原虫等病原体所致立克次体及部分原虫等病原体所致的感染亦有指征的感染亦有指征应用抗菌应用抗菌药物药物o缺乏细菌及缺乏细菌及上述病原微生物上述病原微生物感染的临床或实验室证据感染的临床或实验室证据，诊，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征征抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015版版）5严格掌握抗菌药物使用指征o在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用抗在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药菌药o严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用抗菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良抗菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良反应最为重要的措施反应最为重要的措施o抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后，在抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后，在抗生素压力（抗生素压力（selectivepressure）下产生）下产生6细菌性感染诊治的难点细菌性感染诊治的难点11多种疾病易误诊为细菌感染多种疾病易误诊为细菌感染o发热是细菌感染的最常见症状，但发热不一定就发热是细菌感染的最常见症状，但发热不一定就存在感染存在感染o“发热待查发热待查FOU”患者的常见病因：

患者的常见病因：

n1/3感染病如肺外结核、伤寒、心内膜炎、肝脓肿、感染病如肺外结核、伤寒、心内膜炎、肝脓肿、病毒感染如传单病毒感染如传单n1/3结缔组织病如血管炎、结缔组织病如血管炎、SLEn1/3肿瘤如淋巴瘤肿瘤如淋巴瘤7抗菌药治疗无效的肺炎抗菌药治疗无效的肺炎隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎（COP）激素治疗一月后激素治疗一月后8难点1的克服办法o提高感染病的诊断与鉴别诊断水平提高感染病的诊断与鉴别诊断水平n感染科医师应具备临床感染病、临床微生物、感染科医师应具备临床感染病、临床微生物、临床临床X线读片等能力线读片等能力n感染科医师应具备感染科医师应具备“发热待查发热待查”的诊治能力的诊治能力o强化概念：

强化概念：

n抗菌药不是抗菌药不是“退烧药退烧药”n“诊断为细菌性感染者，方有指证应用抗菌药诊断为细菌性感染者，方有指证应用抗菌药”9o开设非传染性的感染病房，就要敢于成为开设非传染性的感染病房，就要敢于成为“垃圾桶垃圾桶”n感染病的感染病的“垃圾桶垃圾桶”difficult-to-treatinfectionso有多种基础病如糖尿病、有多种基础病如糖尿病、结构疾病的复杂结构疾病的复杂性性感染感染o肿瘤化、放疗后的复杂感染肿瘤化、放疗后的复杂感染o大手术后的脏器感染如脑膜炎、腹膜炎大手术后的脏器感染如脑膜炎、腹膜炎n非感染病的非感染病的“垃圾桶垃圾桶”发热待查发热待查为什么感染病科是一个为什么感染病科是一个“垃圾桶垃圾桶”?

10抗菌药物治疗性应用的基本原则1.1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物2.2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药物3.3.抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗4.4.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药药5.5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案订抗菌治疗方案11病原诊断病原诊断o金金葡菌葡菌o大肠埃希菌大肠埃希菌o肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌o鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌o铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌o支原体支原体o临床诊断临床诊断o肺炎肺炎o尿路感染尿路感染o胆囊炎胆囊炎o脑膜炎脑膜炎o心内膜炎心内膜炎o细菌性感染诊治的难点细菌性感染诊治的难点22临床诊断容易临床诊断容易病原诊断困难病原诊断困难12X线表现为肺炎的线表现为肺炎的非细菌性肺部感染非细菌性肺部感染结核13为何病原诊断困难？

o病原微生物不易检测病原微生物不易检测n苛养菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌苛养菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌n非典型病原体非典型病原体o临床医师送检问题临床医师送检问题n血培养送检率低血培养送检率低n未在使用抗菌药前留取标本未在使用抗菌药前留取标本o我国临床微生物我国临床微生物室软、硬件问题室软、硬件问题o微生物的寄殖问题微生物的寄殖问题n如痰如痰培养获得念珠菌属不能确定为病原菌培养获得念珠菌属不能确定为病原菌14刘又宁，等刘又宁，等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2006;29

（1）:

3-8社区获得性肺炎流调，病原学近社区获得性肺炎流调，病原学近50阴性阴性社区获得性肺炎病原学诊断率低：

病原不易检测、临床送检率低15微生物的寄殖问题并非所有细菌培养结果均有临床意义o男性，男性，75岁岁o发热、咳嗽发热、咳嗽10天，痰少天，痰少o检体：

两肺呼吸音粗，未闻罗音检体：

两肺呼吸音粗，未闻罗音o肺肺CT：

右下肺炎：

右下肺炎o痰培养：

痰培养：

MRSA，肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌o临床诊断：

右下肺炎临床诊断：

右下肺炎o治疗：

万古霉素头孢噻肟，后又加氟康唑治疗：

万古霉素头孢噻肟，后又加氟康唑o治疗反应：

不退热、症状未缓解治疗反应：

不退热、症状未缓解o会诊意见：

考虑为非典型病原体肺炎，停原用抗菌药，改红会诊意见：

考虑为非典型病原体肺炎，停原用抗菌药，改红霉素静滴，次日体温下降霉素静滴，次日体温下降抗菌药物临床应用专项督查要求提高微生物送检率要求的更新2011o对接受抗菌药物治对接受抗菌药物治疗患者，微生物检疗患者，微生物检验样本送检率不得验样本送检率不得低于低于30%2012o抗菌药物使用前微生物检验样抗菌药物使用前微生物检验样本送检率：

本送检率：

n接受限制使用级抗菌药物治疗接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于的住院患者，不低于50%n接受特殊使用级抗菌药物治疗接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于的住院患者，不低于80%难点2的克服办法：

提高送检率、用药前送检上海地区血培养分离菌在临床分离菌中的比例逐年上升n305814hospitalsn69611hospitals协和医院协和医院19932004，7.7%（1550/20159）这一成绩是在临床微生物、临床感染及感控专业的共同努力下取得的这一成绩是在临床微生物、临床感染及感控专业的共同努力下取得的难点2的克服办法：

提高血培养送检率18尽可能进行病原治疗的益处尽可能进行病原治疗的益处o病原治疗是有针对性的治疗：

根据病原及药病原治疗是有针对性的治疗：

根据病原及药敏选用药物敏选用药物n提高疗效提高疗效n增加使用窄谱抗菌药的可能增加使用窄谱抗菌药的可能n减少联合用药的可能减少联合用药的可能n减少不良反应减少不良反应n降低药品费用降低药品费用19推测可能的病原体对临床治疗重要性例、疑为肺炎支原体肺炎的治疗o女，女，5656岁岁o发热、咳嗽、咳痰发热、咳嗽、咳痰22天，到某院急诊，诊断为肺炎天，到某院急诊，诊断为肺炎o使用头孢菌素静脉滴注，使用头孢菌素静脉滴注，77天后仍发热，咳嗽、咳痰天后仍发热，咳嗽、咳痰无好转无好转o根据临床根据临床表现、治疗反应考虑表现、治疗反应考虑为肺炎为肺炎支原体肺炎支原体肺炎o调整用药：

停静脉滴注，改莫西沙星口服调整用药：

停静脉滴注，改莫西沙星口服o次日体温退，症状好转，痊愈次日体温退，症状好转，痊愈并不是静脉滴注的抗菌药就比口服的好20例肠球菌感染的治疗o男性男性,78y,前列腺前列腺Ca术后术后,膀胱造瘘膀胱造瘘o反复尿混、尿常规异常反复尿混、尿常规异常2年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。

年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。

近近3月复发，使用多种药物无效月复发，使用多种药物无效o尿培养：

粪肠球菌尿培养：

粪肠球菌n敏感：

氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因敏感：

氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因n耐药：

环丙沙星、红霉素耐药：

环丙沙星、红霉素o治疗：

治疗：

n氨苄西林氨苄西林静脉静脉口服口服n或或氨苄西林氨苄西林静脉静脉呋喃妥因呋喃妥因口服口服经验治疗可能出现治疗失败在经验治疗的同时需要进行病原学检查21肠球菌感染的抗菌药物选择o首选氨苄西林首选氨苄西林o青霉素过敏者或耐药者青霉素过敏者或耐药者n选用万古霉素或去甲万古霉素选用万古霉素或去甲万古霉素n红霉素、环丙沙星等敏感性低红霉素、环丙沙星等敏感性低o对头孢菌素天然耐药对头孢菌素天然耐药o万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌（VRE）n利奈唑胺利奈唑胺22葡萄球菌感染的抗菌治疗葡萄球菌感染的抗菌治疗v不产青霉素酶菌株（不产青霉素酶菌株（5%）：

青霉素）：

青霉素Gv甲氧西林敏感菌株（甲氧西林敏感菌株（MSSA）：

苯唑西林、头孢）：

苯唑西林、头孢唑啉、氨苄西林唑啉、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦v甲氧西林耐药株（甲氧西林耐药株（MRSA）:

万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁vVISA或或hVISA：

利奈唑胺、达托霉素利奈唑胺、达托霉素细菌感染诊治细菌感染诊治难点难点33：

同一个病原菌，耐药性不同选用的抗菌药完全不同同一个病原菌，耐药性不同选用的抗菌药完全不同23难点3的克服办法o提高病原诊断率，明确药敏试验结果提高病原诊断率，明确药敏试验结果o在数个敏感的药物中选择合适的抗菌药在数个敏感的药物中选择合适的抗菌药n首先选用首选药物首先选用首选药物n根据患者的病理生理情况选药及调整给药方案根据患者的病理生理情况选药及调整给药方案o经验治疗：

综合多个因素选择抗菌药经验治疗：

综合多个因素选择抗菌药n当地细菌耐药性流行情况当地细菌耐药性流行情况n感染的来源：

医院或社区感染的来源：

医院或社区n患者的基础疾病患者的基础疾病n耐药菌感染的危险因素耐药菌感染的危险因素24抗菌药物治疗性应用的基本原则1.1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物2.2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药物3.3.抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗4.4.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药药5.5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案订抗菌治疗方案25病原治疗病原治疗o不同细菌