抗菌药物应用--呼吸.ppt

抗菌药物应用--呼吸.ppt

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抗菌药物应用抗菌药物应用仅限学术交流内容提要内容提要常见病原微生物的分类及特点常见病原微生物的分类及特点细菌的耐药细菌的耐药常见耐药菌的抗菌药物选择常见耐药菌的抗菌药物选择感染的诊断感染的诊断是否感染？

是否感染？

经验治疗经验治疗降阶梯治疗降阶梯治疗严重感染和脓毒症严重感染和脓毒症综合治疗综合治疗用药间隔和剂量选择用药间隔和剂量选择临床实践中的两个理论问题临床实践中的两个理论问题侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染常见常见病原微生物病原微生物分类及特点分类及特点一、球菌一、球菌葡萄球菌葡萄球菌G+G+仍然是院内感染的最主要病原体仍然是院内感染的最主要病原体之一，最常见的是金黄色葡萄球菌；之一，最常见的是金黄色葡萄球菌；链球菌链球菌G+G+对氨基甙类抗生素不敏感；对氨基甙类抗生素不敏感；肺炎链球菌肺炎链球菌G+G+社区获得性肺炎的主要病原体社区获得性肺炎的主要病原体之一，其感染所引起的死亡率仍较高。

之一，其感染所引起的死亡率仍较高。

近来有耐青霉素近来有耐青霉素GG的肺炎链球菌（的肺炎链球菌（PRSPPRSP）增多的趋势；增多的趋势；奈瑟氏菌属奈瑟氏菌属G-G-如脑膜炎双球菌等。

如脑膜炎双球菌等。

二、杆菌二、杆菌

（一）肠杆菌科

（一）肠杆菌科可以产生多种可以产生多种-内酰内酰胺酶，尤其产生胺酶，尤其产生ESBLsESBLs。

11埃希氏菌属埃希氏菌属G-G-代表：

大肠杆菌代表：

大肠杆菌可产生可产生ESBLsESBLs，给治疗带来困难；，给治疗带来困难；22志贺氏菌属志贺氏菌属G-G-代表：

痢疾杆菌；代表：

痢疾杆菌；33沙门氏菌属沙门氏菌属G-G-代表：

伤寒杆菌；代表：

伤寒杆菌；44枸橼酸菌属枸橼酸菌属G-G-代表：

枸橼酸杆菌；代表：

枸橼酸杆菌；55克雷伯氏菌属克雷伯氏菌属G-G-代表：

肺炎杆菌代表：

肺炎杆菌可产生可产生ESBLsESBLs，给治疗带来困难；给治疗带来困难；66肠杆菌属肠杆菌属G-G-代表：

产气杆菌、阴沟肠杆菌代表：

产气杆菌、阴沟肠杆菌产生产生ESBLsESBLs，给治疗带来困难；，给治疗带来困难；77变形杆菌属变形杆菌属G-G-代表：

变形杆菌；代表：

变形杆菌；88摩根氏菌属摩根氏菌属G-G-代表：

摩氏摩根氏菌代表：

摩氏摩根氏菌对三唑巴坦对三唑巴坦非常敏感；非常敏感；99不动杆菌属不动杆菌属G-G-代表：

洛菲氏不动杆菌、鲍曼氏不动代表：

洛菲氏不动杆菌、鲍曼氏不动杆菌；酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌有独特的活性，故杆菌；酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌有独特的活性，故对含舒巴坦的复合制剂较敏感。

对含舒巴坦的复合制剂较敏感。

（二）其他细菌

（二）其他细菌1.1.嗜血杆菌属嗜血杆菌属G-G-代表：

流感嗜血杆菌；代表：

流感嗜血杆菌；2.2.弯曲菌属弯曲菌属G-G-代表：

幽门螺旋杆菌；代表：

幽门螺旋杆菌；33军团菌属军团菌属G-G-代表：

嗜肺军团菌代表：

嗜肺军团菌被宿主细胞吞噬后，被宿主细胞吞噬后，能抵抗胞内杀菌物质的作用，并在其中生长繁殖，最后细能抵抗胞内杀菌物质的作用，并在其中生长繁殖，最后细胞死亡，释放出数百个细菌。

大环内酯类抗生素是治疗军胞死亡，释放出数百个细菌。

大环内酯类抗生素是治疗军团菌感染的首选药物；团菌感染的首选药物；44鲍特氏菌属鲍特氏菌属G-G-代表：

百日咳杆菌；代表：

百日咳杆菌；55假单孢菌属假单孢菌属G-G-代表：

绿脓杆菌；代表：

绿脓杆菌；MDRMDR66黄杆菌属黄杆菌属G-G-产金属酶产金属酶对碳青霉烯类抗菌药物天然耐药对碳青霉烯类抗菌药物天然耐药77嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌G-G-天然产金属酶，近年来院内感染中天然产金属酶，近年来院内感染中分离率呈上升趋势；对碳青霉烯类抗菌药物天然耐药分离率呈上升趋势；对碳青霉烯类抗菌药物天然耐药三、厌氧菌三、厌氧菌11拟杆菌属拟杆菌属代表代表：

脆弱拟杆菌：

脆弱拟杆菌特点：

特点：

（11）是厌氧菌中重要的病原体；）是厌氧菌中重要的病原体；（22）至少）至少90%90%菌株产生菌株产生-内酰胺酶；内酰胺酶；（33）耐药谱广泛，对氨基甙类、氟喹喏酮类有天然耐药性，对部分）耐药谱广泛，对氨基甙类、氟喹喏酮类有天然耐药性，对部分-内酰胺类药物也产生耐药；内酰胺类药物也产生耐药；（44）部分菌株产生金属）部分菌株产生金属-内酰胺酶；内酰胺酶；（55）对头霉菌素（）对头霉菌素（cephamycinscephamycins）、脲基青霉素类）、脲基青霉素类（useidopenicillinsuseidopenicillins）、碳青霉烯类）、碳青霉烯类（canbenpenems）（canbenpenems）敏感，此外，敏感，此外，氯霉素、氯洁霉素及甲硝唑对其具有抗菌活性。

氯霉素、氯洁霉素及甲硝唑对其具有抗菌活性。

22梭状杆菌梭状杆菌偶产生抗青霉素菌株及抗氯洁霉素菌株；偶产生抗青霉素菌株及抗氯洁霉素菌株；33梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌特点：

特点：

（11）较少产生）较少产生-内酰胺酶；内酰胺酶；（22）通过）通过PBPPBP位点修饰而对青霉素耐药；位点修饰而对青霉素耐药；（33）部分对氯洁霉素耐药；）部分对氯洁霉素耐药；（44）能引起与抗生素有关的肠炎（难辨羧状芽胞杆菌优势生长）。

）能引起与抗生素有关的肠炎（难辨羧状芽胞杆菌优势生长）。

细菌的耐药细菌的耐药早在早在19451945年，青霉素的发现者年，青霉素的发现者AlexanderFlemingAlexanderFleming在他的诺贝尔奖演讲在他的诺贝尔奖演讲中就指出中就指出：

“青霉素的过分销售将会引起青霉素的过分销售将会引起耐药耐药”。

此后，细菌耐药问题一直没得到此后，细菌耐药问题一直没得到重视，终于在过去的十年里世界范围内重视，终于在过去的十年里世界范围内出现了耐药危机。

出现了耐药危机。

抗生现象与细菌耐药抗生现象与细菌耐药一、抗生现象一、抗生现象自自然然界界微微生生物物可可以以产产生生抗抗生生素素，是是细细菌菌或或其其他他微微生生物物在在生生长长末末期期产产生生的的次次级级代代谢谢产产物物。

微微生生物物产产生生抗抗生生素素有两方面的意义：

有两方面的意义：

1.1.自自身身的的负负反反馈馈调调节节即即抑抑制制自自身身蛋蛋白白质质合合成成和和酶酶功功能能活活动动，从从而而降降低低生生长长期期那那种种迅迅速速、旺旺盛盛的的代代谢谢过过程程，节节约约能量消耗，为进入静止期作好准备；能量消耗，为进入静止期作好准备；2.2.杀杀灭灭其其他他微微生生物物来来保保证证自自己己的的生生存存为为了了不不被被其其他他微微生生物物所所产产生生的的抗抗生生物物质质侵侵入入与与杀杀灭灭，细细菌菌必必须须加加强强自自身身耐耐受受和和抵抵御御这这些些外外来来抗抗生生物物质质的的能能力力，这这就就是是自自然然界界微微生生物间存在的抗生现象。

物间存在的抗生现象。

自从人类发现了抗生素并用它作为化疗制剂后，微自从人类发现了抗生素并用它作为化疗制剂后，微生物间的抗生现象由简单变得日益复杂，如图：

生物间的抗生现象由简单变得日益复杂，如图：

A菌B菌A抗生素抗生素B抗生素抗生素抗生素抗生素或或抗菌药抗菌药抗生素抗生素或或抗菌药抗菌药人类人类二、二、耐药机制耐药机制图图细菌耐药机制示意图细菌耐药机制示意图超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶（extendedspectrum-lactamasesESBLsextendedspectrum-lactamasesESBLs）ESBLESBL系系-内内酰酰胺胺酶酶中中的的一一种种，与与近近来来耐耐药药菌菌发发展展和和新新抗抗生生素素开开发发关关系系密密切切，是是越越来来越越受受到到重重视视的的BLABLA之之一一。

ESBLsESBLs是是-内酰胺类抗菌药物面临的一个严重问题。

内酰胺类抗菌药物面临的一个严重问题。

其特点为：

其特点为：

1.1.主要由克雷伯菌属和大肠杆菌产生；主要由克雷伯菌属和大肠杆菌产生；2.2.由质粒介导，常多重耐药，易引起院内爆发流行；由质粒介导，常多重耐药，易引起院内爆发流行；3.3.可可水水解解青青霉霉素素类类，、IIIIII代代头头孢孢菌菌素素及及单单环环类类抗抗生生素素，故故对对以以上各类抗生素均存在不同程度耐药；上各类抗生素均存在不同程度耐药；4.4.对头霉素类和碳青霉烯类基本无影响。

对头霉素类和碳青霉烯类基本无影响。

MRSA（methicillin-resistantstaphylococcusaureus）耐甲氧西林金葡菌。

其耐药机制为耐甲氧西林金葡菌。

其耐药机制为PBPPBP改变所致，即由改变所致，即由于金葡菌内膜上诱导产生了一种特殊的青霉素结合蛋白。

正于金葡菌内膜上诱导产生了一种特殊的青霉素结合蛋白。

正常情况下，金葡菌含有常情况下，金葡菌含有55个个PBPsPBPs。

MRSAMRSA中多了一个中多了一个78KD78KD的的PBPPBP2a2a，这种，这种MRSAMRSA特有的特有的PBPPBP2a2a不但不但与与-内酰胺类抗生素亲和力均极低，而且具有其它高亲和内酰胺类抗生素亲和力均极低，而且具有其它高亲和力的力的PBPsPBPs的功能。

当其它高亲和力的功能。

当其它高亲和力PBPsPBPs与与-内酰胺类抗生内酰胺类抗生素结合后，素结合后，PBPPBP2a2a可取代其功能而不被抗生素杀灭。

可取代其功能而不被抗生素杀灭。

MRSAMRSA实际上早已不是单纯对甲氧西林耐药的问题。

由于实际上早已不是单纯对甲氧西林耐药的问题。

由于PBPPBP2a2a可被可被-内酰胺类抗生素，如青霉素类、头孢菌素类和内酰胺类抗生素，如青霉素类、头孢菌素类和头霉素所诱导，可形成对以上各类头霉素所诱导，可形成对以上各类-内酰胺类抗生素高度内酰胺类抗生素高度耐药的菌株。

耐药的菌株。

细菌获得耐药性的条件细菌获得耐药性的条件存在耐药机制（天然、突变、获得）存在耐药机制（天然、突变、获得）抗菌药物的选择作用抗菌药物的选择作用耐药突变株的播散耐药突变株的播散耐药是选择出来的耐药是选择出来的敏感菌落中存敏感菌落中存在着自发的突在着自发的突变菌株变菌株药物治疗药物治疗SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:

792-800给予抗菌治疗后，给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的因为敏感菌株的相继死亡，突变相继死亡，突变菌株被选择出来菌株被选择出来在治疗过程中在治疗过程中耐药成为临床耐药成为临床表现表现耐药的克隆耐药的克隆在过去曾是在过去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生长中生长共选择的一般机制共选择的一般机制对对X敏感敏感（MIC38T38和和3690P90次次/min/minR20R20次次/min/min，或，或PaCOPaCO22321.2WBC1.2101099/l/l，或，或0.41010l脓毒症脓毒症（Sepsis）（Sepsis）对于感染的全身炎症反应，表现同对于感染的全身炎症反应，表现同SIRSSIRSl严重脓毒症严重脓毒症（severesepsis）（severesepsis）脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可以包括以包括（但不限于但不限于）乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变变l脓毒性休克脓毒性休克（Sepsisshock）（Sepsisshock）脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。

脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。

它可以包括它可以包括（但不限于但不限于）乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。

患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，性改变。

患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常但仍有可测得的灌注异常应当将重症肺炎提至应当将重症肺炎提至sepsissepsis的高度来认识和进行的高度来认识和进行临床相应处理临床相应处理某些特殊病原体肺炎如某些特殊病原体肺炎