张黎-ECMO营养支持.ppt

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ECMO营养支持营养支持首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科张张黎黎营养支持的目的营养支持的目的l危重症患者容易出现营养不良危重症患者容易出现营养不良不能正常进食、消化吸收功能障碍、代谢障碍不能正常进食、消化吸收功能障碍、代谢障碍l营养不良造成的危害营养不良造成的危害呼吸肌减弱、免疫力下降、影响脏器的功能呼吸肌减弱、免疫力下降、影响脏器的功能l重症患者营养支持的意义重症患者营养支持的意义维持细胞正常代谢、修复组织器官机能维持细胞正常代谢、修复组织器官机能营养支持的最终目的是避免和纠正营养不良、减少并发症、营养支持的最终目的是避免和纠正营养不良、减少并发症、促进病人康复！

促进病人康复！

ECMO期间影响消化吸收的因素期间影响消化吸收的因素l循环系统循环系统低血压、低灌注、血管活性药物的使用低血压、低灌注、血管活性药物的使用肠道缺血肠道缺血l呼吸系统呼吸系统低氧血症低氧血症肠道缺氧缺血肠道缺氧缺血l血液系统血液系统出凝血障碍出凝血障碍消化道出血消化道出血l泌尿系统泌尿系统CVVHCVVH营养需求增加营养需求增加l内分泌系统内分泌系统胰岛素抵抗、胰高血糖素和儿茶酚胺胰岛素抵抗、胰高血糖素和儿茶酚胺高血糖高血糖ECMOECMO期间患者的营养管理期间患者的营养管理l营养支持的时机营养支持的时机l营养支持的方式与途径营养支持的方式与途径l营养支持的需要量营养支持的需要量l营养支持并发症的防治营养支持并发症的防治Q1Q1：

营养支持何时开始？

：

营养支持何时开始？

l开始喂养前，应对以下项目评估：

开始喂养前，应对以下项目评估：

体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能；严重程度、合并症以及胃肠道功能；l营养支持前提：

营养支持前提：

充分复苏、稳定的血流动力学状态、纠充分复苏、稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱；正严重的代谢紊乱；l重症患者应当在入院后最初重症患者应当在入院后最初24-4824-48小时内小时内早期开始肠内营养，应当在早期开始肠内营养，应当在48-7248-72小时内小时内达到喂养目标；达到喂养目标；l如患者存在营养不良，无法进行肠内营如患者存在营养不良，无法进行肠内营养的患者，复苏后立即予以肠外营养；养的患者，复苏后立即予以肠外营养；ECMOECMO患者营养支持的前提条件患者营养支持的前提条件l充分复苏；充分复苏；l血流动力学稳定；血流动力学稳定；l纠正严重的酸碱和电解质紊乱；纠正严重的酸碱和电解质紊乱；ECMOECMO期间患者营养支持的时机：

期间患者营养支持的时机：

11、在、在ECMOECMO开始后开始后24-4824-48小时内开始肠小时内开始肠内营养支持？

内营养支持？

22、在、在7272小时内达到喂养目标？

小时内达到喂养目标？

GuidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatientQ2Q2：

ECMOECMO患者首选何种营养支持方式？

患者首选何种营养支持方式？

l对于需要营养支持治疗的危重患者，对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择肠内营养（应当优先选择肠内营养（ENEN）而非）而非肠外营养（肠外营养（PNPN）；）；Ifitworks,useit!

Ifitworks,useit!

Ifitworks,useit!

Ifitworks,useit!

l对于对于ICUICU患者，肠鸣音存在与否以及患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂是否排气排便均不影响开始肠内喂养；养；l经胃喂养时，如果误吸危险性很大经胃喂养时，如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应进或经胃喂养后表现不耐受，则应进行小肠喂养；行小肠喂养；Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient肠内营养肠内营养具有更安全、更经济和更具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点符合生理要求的优点：

l维持肠黏膜细胞的正常结构，保维持肠黏膜细胞的正常结构，保持黏膜的机械屏障；持黏膜的机械屏障；l保持肠道固有菌丛的正常生长，保持肠道固有菌丛的正常生长，维持黏膜的生物屏障；维持黏膜的生物屏障；l有助于肠道细胞正常分泌有助于肠道细胞正常分泌IgAIgA，保持黏膜的免疫屏障；保持黏膜的免疫屏障；l刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障；黏膜的化学屏障；Q2Q2：

ECMOECMO患者首选何种营养支持方式？

患者首选何种营养支持方式？

ECMOECMO患者消化系统特点：

患者消化系统特点：

1.1.在在ECMOECMO治疗之前的低血氧、低血压以及血管加压药的使用治疗之前的低血氧、低血压以及血管加压药的使用和和ECMOECMO期间搏动血流消失均可影响内脏血流，而致肠道缺期间搏动血流消失均可影响内脏血流，而致肠道缺血从而增加坏死性小肠结肠炎的发生机率血从而增加坏死性小肠结肠炎的发生机率;2.2.镇静剂、抗生素的使用会影响肠道功能，给予肠道营养期镇静剂、抗生素的使用会影响肠道功能，给予肠道营养期间可发生误吸、腹胀、腹泻及便秘等并发症，某些间可发生误吸、腹胀、腹泻及便秘等并发症，某些ECMOECMO中中心将心将TPNTPN作为作为ECMOECMO治疗期间的首选营养途径。

治疗期间的首选营养途径。

ECMOECMO患者肠内营养是否更安全？

患者肠内营养是否更安全？

VV-ECMO成人早期肠内营养支持成人早期肠内营养支持l单中心回顾性研究单中心回顾性研究l研究对象研究对象2727例接受例接受VV-ECMOVV-ECMO的呼吸衰竭的患者，年龄的呼吸衰竭的患者，年龄1818岁，岁，ECMOECMO支持时间大于支持时间大于4848小时；小时；l营养支持方案：

营养支持方案：

目标能量是目标能量是25kcal/kg/d25kcal/kg/d，蛋白质，蛋白质1.2-1.5g/kg/d1.2-1.5g/kg/d；持续胃肠营养，起始速度持续胃肠营养，起始速度20ml/h20ml/h，根据喂养情况增加速度；，根据喂养情况增加速度；每每44小时评估一次，回抽胃内容物，允许残余量小时评估一次，回抽胃内容物，允许残余量150ml150ml；如果残余量连续如果残余量连续22次递增，加用胃肠动力药，尽可能次递增，加用胃肠动力药，尽可能24-3624-36小时达到营养小时达到营养目标量；目标量；体位：

头高位体位：

头高位1515。

EarlyEnteralFeedinginAdultsReceivingVenovenousExtracorporealMembraneOxygenationJPENJParenterEnteralNutr200428:

295VV-ECMO成人早期肠内营养支持成人早期肠内营养支持监测指标监测指标l肠内营养耐受性：

肠内营养耐受性：

2424小时内实际给予的营养量小时内实际给予的营养量/预计给予预计给予量；如果量；如果2424小时后耐受性小于小时后耐受性小于50%50%，加用肠外营养。

如果肠，加用肠外营养。

如果肠内营养耐受性大于内营养耐受性大于75%75%，停用肠外营养。

，停用肠外营养。

l严重不良事件：

严重不良事件：

误吸、医院获得性肺炎、腹部并发症（肠道误吸、医院获得性肺炎、腹部并发症（肠道梗阻、穿孔、腹腔感染）。

梗阻、穿孔、腹腔感染）。

EarlyEnteralFeedinginAdultsReceivingVenovenousExtracorporealMembraneOxygenationJPENJParenterEnteralNutr200428:

295结果结果lECMOECMO支持时间：

支持时间：

8.78.73.63.6天天l其中其中2626人（人（96%96%）接受肠）接受肠内营养，伴或不伴肠外内营养，伴或不伴肠外营养；营养；l1818例为全肠内营养；例为全肠内营养；l88例为例为EN+PNEN+PN；l11例为全肠外营养。

例为全肠外营养。

l75%75%的患者在的患者在2424小时小时内使用了胃肠动力药内使用了胃肠动力药物，物，4848小时内增加至小时内增加至95%95%；l未发现肠道缺血、胃未发现肠道缺血、胃肠道出血及其它与早肠道出血及其它与早期肠内喂养有关的并期肠内喂养有关的并发症。

发症。

结果结果实际给予量实际给予量/预计给予量预计给予量实际给予能量实际给予能量/目标能量目标能量结论结论l在启动在启动VV-ECMO支持治疗的支持治疗的24-36小时内开小时内开始肠内营养是安全的，并且耐受性良好，在始肠内营养是安全的，并且耐受性良好，在这些患者中并未发生与肠内营养相关的严重这些患者中并未发生与肠内营养相关的严重不良事件。

不良事件。

临床指南：

临床指南：

ECMO新生儿的营养支持新生儿的营养支持l1.NutritionsupportshouldbeinitiatedexpeditiouslyinneonatestreatedwithECMO.（Grade:

D）l2.NeonatestreatedwithECMOhaveproteinrequirementsofupto3g/kg/d.（Grade:

D）l3.EnergyrequirementsinneonatestreatedwithECMOareequivalenttohealthysubjects.（Grade:

D）l4.EnteralfeedingsshouldbeinitiatedwhenthepatientonECMOhasclinicallystabilized.（Grade:

D）ClinicalGuidelines:

NutritionSupportofNeonatesSupportedwithExtracorporealMembraneOxygenationQ3Q3：

如何选择营养支持途径：

如何选择营养支持途径?

肠内营养肠内营养肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管鼻空肠管/鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管（置管（PEJPEJ）经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（PEGPEG）时间长于时间长于66周周Q3Q3：

如何选择营养支持途径：

如何选择营养支持途径?

肠内营养肠内营养我可以吃！

我可以吃！

鼻胃管：

误吸、胃潴留鼻胃管：

误吸、胃潴留鼻空肠管：

消化道出血鼻空肠管：

消化道出血l经外周静脉经外周静脉l经外周中心静脉置管经外周中心静脉置管l深静脉置管深静脉置管l经经ECMOECMO循环管路循环管路Q3Q3：

如何选择营养支持途径：

如何选择营养支持途径?

肠外营养肠外营养？

脂肪乳的输注对膜肺的影响脂肪乳的输注对膜肺的影响lMarciaLMarciaL等人进行了关于脂肪乳的输注对膜等人进行了关于脂肪乳的输注对膜肺影响的体外研究；肺影响的体外研究；l对美国对美国9494个个ECMOECMO中心进行了问卷调查，调查中心进行了问卷调查，调查脂肪乳的输注通路。

脂肪乳的输注通路。

Effectofinfusingfatemulsionintoextracorporealmembraneoxygenationcircuits.Pharmacotherapy1997;17（6）:

1292-1295结果结果11l30min30min时时66个循环管路血液均有脂肪乳分层、个循环管路血液均有脂肪乳分层、凝集现象；凝集现象；l其中其中55个出现血凝块（尽管个出现血凝块（尽管ACTA