异常产程的识别及处理.pptx

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难产的识别及处理难产的识别及处理张晓红张晓红北京大学人民医院产科北京大学人民医院产科100044Z1倡导自然分娩倡导自然分娩促进阴道分娩，降低剖宫产率促进阴道分娩，降低剖宫产率阴道分娩管理的难度阴道分娩管理的难度产程发动时间不可控产程发动时间不可控-夜长梦多夜长梦多产程时间长（产程时间长（11-12小时）小时）-交接班、不同班交接班、不同班次处理产程风格不同次处理产程风格不同产程管理产程管理-何时该回头何时该回头任何班次均有处理肩难产、新生儿复苏、产任何班次均有处理肩难产、新生儿复苏、产后出血的能力后出血的能力2我们该做什么？

我们该做什么？

孕期管理、控制胎儿体重孕期管理、控制胎儿体重提高产程管理水平提高产程管理水平警惕难产警惕难产识别难产识别难产处理和转化难产处理和转化难产提高阴道助产水平提高阴道助产水平提高新生儿复苏水平提高新生儿复苏水平提高产后出血处理水平提高产后出血处理水平3分娩要素分娩要素临产前前评估估产道道胎儿胎儿临产后后评估估产力力精神心理精神心理产道道胎儿胎儿4分娩要素分娩要素产道：

骨盆不可改变，难以准确估量产道：

骨盆不可改变，难以准确估量胎儿：

大小可控（孕期管理）胎儿：

大小可控（孕期管理）胎产式孕期有可能纠正胎产式孕期有可能纠正胎方位产程中可以变化胎方位产程中可以变化产力：

可以调整及改变产力：

可以调整及改变受头盆影响受头盆影响受体力、心理的影响受体力、心理的影响药物影响药物影响精神心理因素：

孕期教育、解除分娩恐惧精神心理因素：

孕期教育、解除分娩恐惧信心、支持信心、支持5要打有准备的仗：

骨盆评估要打有准备的仗：

骨盆评估入口平面：

骶耻外径、髂前上棘间径、髂嵴间径入口平面：

骶耻外径、髂前上棘间径、髂嵴间径中骨盆平面：

坐骨棘间径，坐骨切迹中骨盆平面：

坐骨棘间径，坐骨切迹出口平面：

耻骨弓角度，坐骨结节间径，出口后矢状出口平面：

耻骨弓角度，坐骨结节间径，出口后矢状径径米氏菱形窝米氏菱形窝骶骨曲度和翘度骶骨曲度和翘度骨盆倾斜度骨盆倾斜度67体态体态身高（身高（145cm）145cm）、步态、步态有无脊柱及关节畸形有无脊柱及关节畸形米氏菱形窝是否对称米氏菱形窝是否对称尖腹或悬垂腹等尖腹或悬垂腹等骨盆测量骨盆测量发现狭窄骨盆发现狭窄骨盆米氏米氏菱形窝菱形窝9.410.5cm非对称非对称佝偻病骨盆佝偻病骨盆扁平骨盆扁平骨盆正常骨盆正常骨盆8上下径线反映骶骨长度上下径线反映骶骨长度横径横径+1cm=+1cm=中骨盆横径中骨盆横径（坐骨棘间径坐骨棘间径）直直型型浅浅弧弧中中弧弧深深弧弧上上凸凸钩钩型型7.33%15.33%女性女性多为扁平多为扁平22%10%多为猿型多为猿型10.33%多为扁平多为扁平33%骶骨曲度骶骨曲度长长度度7.7-13.7cm9.9cm11.4cm10.2cm910骶骨节数骶骨节数正常正常55节节66%66%；66节节次之次之腰椎骶化腰椎骶化17.7%17.7%尾椎骶化尾椎骶化14%14%44节节第一骶椎腰化第一骶椎腰化7-87-8节节第二及第三尾椎骶化第二及第三尾椎骶化11骶骨翘度骶骨翘度

（一）

（一）骶骨上下端连线骶骨上下端连线与垂直线角度与垂直线角度正常：

正常：

40-4940-49度度占占48%48%正常正常40度度-49度度48%12骶骨翘度骶骨翘度

（二）

（二）过小过小40度度34%4040度度：

翘度过小翘度过小占占34%34%翘度越小翘度越小前后径越短前后径越短13过大过大50度度18%骶骨翘度骶骨翘度（三）（三）骶骨翘度过大骶骨翘度过大5050度度占占18%18%骶骨翘度越大骶骨翘度越大骨盆前后径越长骨盆前后径越长骶骨骶骨翘度过翘度过大大骶骶岬岬前突前突,入口入口前后前后径变短径变短14骨盆倾斜度

（一）骨盆倾斜度

（一）平卧时：

平卧时：

入口平面入口平面与垂直面夹角与垂直面夹角非孕时：

非孕时：

50-5550-55度度孕晚期：

孕晚期：

3-5度度7070度：

倾斜度过大度：

倾斜度过大15骨盆倾斜度

（二）骨盆倾斜度

（二）倾斜度过大倾斜度过大7070度度*阻碍儿头入盆阻碍儿头入盆难产难产*产力方向改变产力方向改变产轴向下、后产轴向下、后严重会阴裂伤严重会阴裂伤16骨盆倾斜度（三）骨盆倾斜度（三）骨盆倾斜度增大临床表现骨盆倾斜度增大临床表现悬垂腹悬垂腹背部腰骶交界处向内背部腰骶交界处向内深陷，骶骨上翘，平深陷，骶骨上翘，平卧硬床时，手拳可从卧硬床时，手拳可从腰部通过。

腰部通过。

假骑跨现象假骑跨现象平卧时，耻骨联合下平卧时，耻骨联合下降降1-2cm,1-2cm,更接近产床更接近产床1718骨盆倾斜度（五）骨盆倾斜度（五）倾斜度过小倾斜度过小2500gFW2500gBPD9.6cmBPD9.6cmFL7.6cmFL7.6cm80%FW3500g80%FW3500gFW=BPDcmx900-5200FW=BPDcmx900-5200误差误差250g250g28宫高宫高,腹围腹围:

FW=FW=宫高宫高cmxcmx腹围腹围cm250gcm250g宫高宫高cm+cm+腹围腹围cm140cm14080%4000g80%4000g宫高宫高cm+cm+腹围腹围cm135cm135BPD+FL17BPD+FL17巨大儿巨大儿可能大可能大29产前头盆关系的评估产前头盆关系的评估头盆评分头盆评分于产前评定骨盆与胎儿大小于产前评定骨盆与胎儿大小两项评分两项评分30骨盆骨盆骶耻骶耻DCTO+后矢后矢出口出口评分评分大小大小外径外径状径状径前后径前后径正常正常19.513.5918126正正常常18.5-19.512-13.58-915.5-1811-125临临界界1811.57.51510.54轻度窄轻度窄17.511714103中度窄中度窄1710.56.5139.52重度窄重度窄16.5106129131胎儿体重胎儿体重（g）BPD（cm）（g）BPD（cm）评分评分250025025002509.24=9.6=9.611两项评分两项评分88分分头盆相称头盆相称6-76-7分分轻微不称轻微不称试产试产55分分严重不称严重不称剖宫产剖宫产32枕前位枕前位3强强3枕横位枕横位2中中2枕后位枕后位1弱弱1高直位高直位0面面位位0胎方位胎方位评分评分产力产力评分评分四项评分四项评分1313分分正常正常1010分分试产试产101.5cm1.5cm相称相称11.5cm11.5cm多数相称多数相称0.51cm0.51cm试产试产,不称发生率不称发生率00.5cm00.5cm多数不相称多数不相称骨盆测量一定准确吗？

骨盆测量一定准确吗？

胎儿大小估计一定准确吗？

胎儿大小估计一定准确吗？

信息获得越多，担心越多，不敢试产信息获得越多，担心越多，不敢试产3435衔接衔接EngagementEngagement下降下降descentdescent俯曲俯曲flexionflexion内旋转内旋转internalrotationinternalrotation仰伸仰伸extensionextension复位及外旋转复位及外旋转restitutionrestitution，externalrotationexternalrotation分娩机转分娩机转mechanismoflabormechanismoflabor3611cm13cm12.75cm9.511.313.3正常衔接正常衔接儿头儿头枕额径枕额径在骨盆入口平面在骨盆入口平面横（斜）径横（斜）径枕前枕前（*（*横、横、*后）位后）位37异常衔接异常衔接11（高直）高直）与前后径衔接与前后径衔接高直位高直位高直前位高直前位:

胎儿小、产力好，有可胎儿小、产力好，有可能从阴道分娩！

能从阴道分娩！

高直高直后后位位不能阴道分娩不能阴道分娩剖宫产剖宫产38儿头极度仰伸儿头极度仰伸面先露面先露颏前位颏前位有阴道分娩可能有阴道分娩可能持续性颏后位持续性颏后位不能阴道分娩不能阴道分娩异常衔接异常衔接239异常衔接异常衔接33（倾势不均）（倾势不均）前前顶骨入盆顶骨入盆前前不均倾不均倾前不均倾前不均倾一旦确诊一旦确诊剖宫产剖宫产40异常衔接异常衔接33后顶骨入盆后顶骨入盆后不均倾后不均倾后不均倾后不均倾有阴道分娩可能有阴道分娩可能41中骨盆平面各径线中骨盆平面各径线横径横径10cm10cm前后径前后径11.5cm11.5cm11.311.39.59.31312.7511入口平面入口平面42下降下降descentdescent受阻受阻俯屈俯屈flexionflexion受阻受阻俯屈俯屈flexionflexion枕额径枕额径枕下前囟径枕下前囟径11.3cm11.3cm9.5cm9.5cm异常：

异常：

高直位高直位（前、后）前、后）胎头俯屈胎头俯屈flexion11.39.543内旋转内旋转儿头前后径（儿头前后径（9.5cm）9.5cm）适应中骨盆平面前后径适应中骨盆平面前后径（11.5cm）（11.5cm）胎头内旋转胎头内旋转internalrotationinternalrotation45度度枕前位枕前位向前向前旋转旋转4545度度枕横（后）位枕横（后）位向前旋转向前旋转9090（135135）度）度异常：

异常：

持续性持续性枕横（后）位枕横（后）位44胎方位的变化胎方位的变化产力产力识别难产识别难产异常产程的识别：

母儿临床表现异常产程的识别：

母儿临床表现胎膜早破，儿头高浮：

入口平面头盆不称胎膜早破，儿头高浮：

入口平面头盆不称产程中产妇过早屏气用力：

枕后位、不均倾产程中产妇过早屏气用力：

枕后位、不均倾产妇消耗产妇消耗疲惫、烦躁、休息差、进食少、过度疲惫、烦躁、休息差、进食少、过度消耗消耗肠胀气、尿储留肠胀气、尿储留电解质紊乱、酮症、酸中毒电解质紊乱、酮症、酸中毒宫颈水肿宫颈水肿感染感染产程停滞产程停滞45异常产程的识别：

母儿临床表现异常产程的识别：

母儿临床表现胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫胎头下降停滞胎头下降停滞阴道检查：

骨缝重叠阴道检查：

骨缝重叠产瘤形成产瘤形成胎儿骨质胎儿骨质胎方位异常胎方位异常46异常产程的识别：

正常产程图异常产程的识别：

正常产程图潜伏期：

开始规律宫缩至宫口扩张潜伏期：

开始规律宫缩至宫口扩张3cm。

平均平均2-3h扩张扩张1cm约需约需8h活跃期：

宫口扩张活跃期：

宫口扩张3-10cm加速期加速期3-4cm1.5h最大加速期最大加速期4-9cm2h减速期减速期9-10cm0.5h第二产程：

宫口开全至胎儿娩出第二产程：

宫口开全至胎儿娩出1h47异常产程的识别：

正常产程图异常产程的识别：

正常产程图宫颈扩张儿儿头下降下降潜伏期潜伏期规律律宫缩至至3cm8h潜伏期潜伏期活活跃期期加速期加速期3-4cm1.5h最大加速期最大加速期4-9cm2h加速期加速期0.86cm/h减速期减速期9-10cm0.5h急速下降期急速下降期第二第二产程程10cm至胎儿至胎儿娩出娩出1h48异常产程的识别：

正常产程图异常产程的识别：

正常产程图警戒线：

宫口开大警戒线：

宫口开大3cm时间后时间后4h为预期宫口开全的时为预期宫口开全的时间，两者连线为警戒线。

间，两者连线为警戒线。

处理线：

警戒线后处理线：

警戒线后4h处再做一条与警戒线平行的线处再做一条与警戒线平行的线两条线之间区域：

警惕难产两条线之间区域：

警惕难产越过处理线：

积极处理难产越过处理线：

积极处理难产4950LatentphaseActivephaseIIIstage产程图产程图p