抗凝治疗协议-.pptx

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药师与医师抗凝治疗协议推荐文本（摘自粤药会201715号文件*附件）华法林钠3mg片（Marevan玛尔维）市场部2018年7月24日*：

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/文件起草专家组2顾问：

葛卫红南京大学医学院附属鼓楼医院主任药师执笔：

徐航南京大学医学院附属鼓楼医院副主任药师杨敏广东省人民医院主任药师成员：

（广东省各三级甲等医院主任药师及副主任药师）常惠礼陈杰陈孝陈吉生陈文瑛丁少波何光明何艳玲黄红兵劳海燕黎曙霞黎月玲李健李国豪李澎灏李庆南林华林壮民刘韬刘世霆卢结文邱凯锋司徒冰唐洪梅陶玲田琳王燕王勇王勇王若伦魏理吴琳吴建龙伍俊妍吴晓松吴新荣谢守霞严鹏科叶丽卡尹一子曾英彤张永明郑锦坤郑志华钟劲松目录3协议一心胸外科心血管术后抗凝治疗方案一、瓣膜手术二、先天性心脏病手术协议二华法林抗凝治疗剂量调整方案一、基因给药二、常规给药三、长期瓣膜疾病、恶液质患者四、住院患者五、门诊患者六、华法林抗凝过量的处理附：

临床药师参与抗凝门诊参考案例华法林钠3mg片（Marevan玛尔维）简介协议一心胸外科心血管术后抗凝治疗方案一、瓣膜手术二、先天性心脏病手术4一、瓣膜手术肝素桥口服抗凝剂5一、瓣膜手术患者术后自服用华法林当日起，同时给予肝素类药物进行抗凝治疗，直至INR值达到目标值。

1.药物选择LMWH,个别病人可使用磺达肝癸钠2.药物剂量LMWH0.4ml皮下注射q12h（对于85Kg的患者，可增加到0.6mlq12h）磺达肝癸钠2.5mg皮下注射qd3.注意事项对于使用LMWH的患者应监测血小板计数，明显降低者（正常值的30%-50%）立即停用。

给药前或初始治疗后24小时进行1次监测，治疗期间一周监测2次。

CrCl60岁营养状况不良或者BMI过低充血性心力衰竭肝脏疾病（Child-Pugh评级B/C）正在服用已知会增强华法林药效或者出血风险的药物近期进行过大手术或者出血风险较高的3mg13四、住院患者华法林治疗方案2-继续第一天初始剂量3INR3.00.04INR3.00.05INR3.00.06INR3.00.0注：

以上初始治疗方案还应结合华法林的药代动力学特点，患者的饮食、合并用药、合并疾病以及INR变化趋势等因素综合情况来确定。

14四、住院患者华法林治疗方案一周后华法林维持治疗方案调整表INR华法林剂量9.0暂停华法林并且给予口服维K2.5-5mg；在INR恢复至2.5-3.5时重启华法林治疗，并且每周剂量较前减少15-20%15五、门诊患者华法林治疗方案门诊病人华法林治疗方案调整表天数1234天及以后华法林剂量1.5-3mg1.5-3mg1.5-3mg1.5-3mg监测INR监测INRn于第三日之后开始监测INR，并以INR为参考调整随后的华法林用药剂量。

n在用药后第一周监测3-4次INR并调整剂量，第二周监测2次并调整剂量，然后每周监测1次并调整剂量直至稳定。

稳定后每月监测一次INR。

n老年以及身体衰弱的患者所需华法林剂量通常较低（0.75-1.5mg）。

n由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。

n长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药药物、饮食调整等因素影响。

服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测1次INR。

16六、华法林抗凝过量的处理INR异常升高或出血时的处理INR异常升高或出血情况需采取的措施INR3.04.5（无出血并发症）适当降低华法林剂量（5%20%）或停服一次，12d后复查INR。

当INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。

或加强监测INR是否恢复到治疗水平，同时寻找可能使INR升高的原因。

INR4.510.0（无出血并发症）停用华法林，肌内注射维生素K1（1.02.5mg），612h后复查INR。

INR3后重新以小剂量华法林开始治疗。

INR10.0（无出血并发症）停用华法林，肌内注射维生素K1（5mg），612h后复查INR。

INR3后重新以小剂量华法林开始治疗。

若患者具有出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原浓缩物可考虑输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原浓缩物或重组凝血因子a。

严重出血（无论INR水平如何）停用华法林，肌内注射维生素K1（5mg），输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原浓缩物或重组凝血因子a，随时监测INR，病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性。

17六、华法林抗凝过量的处理注意事项：

p维生素K1可以静脉，皮下或口服。

p静脉内注射维生素K1可能会发生过敏反应，而口服维生素K1的起效较慢。

p当需要紧急逆转抗凝作用时，也可以静脉内缓慢注射维生素K1。

p当应用大剂量维生素K1后继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K1的作用消失。

患者恢复对华法林治疗的反应。

18附：

临床药师参与抗凝门诊参考案例19u1968年，抗凝门诊（anticoagulationclinic，AC）在美国建立，经过多年发展，现已相当成熟并被推广至全世界许多国家u通常抗凝门诊是由药师直接管理，主导口服抗凝药物使用u最近十几年来我国多家医院也学习借鉴了该模式，建立了临床药师参与的抗凝门诊，并由临床药师为患者制定个体化的用药方案中国医学科学院阜外医院http:

/www.fuwaihospital.org/News/Articles/Index/208550http:

/www.fuwaihospital.org/News/Articles/Index/206271南京大学医学院附属鼓楼医院http:

/3mg片（Marevan玛尔维）使用及抗凝门诊，若有其他疑问，欢迎E-mail或致电Marevan市场部：

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