常见血液病诊断与鉴别诊断68四审.ppt
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常见血液病诊断与鉴别诊断理论与实践成都市温江区人民医院.检验科-杨川务实求精团结奉献主要内容一、常见贫血的实验室诊断与鉴别诊断二、骨髓检查的适应症三、简述急性白血病的实验室诊断务实求精团结奉献一、贫血的实验室诊断与鉴别诊断1、贫血的定义2、贫血的发病机制3、常见贫血的实验室诊断与鉴别诊断务实求精团结奉献1、贫血的定义：
外周血在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）红细胞比容低于正常值，以血红蛋白浓度较为重要。
在我国成年男性低于120g/L，成年女性低于110g/L，105g/L，100g/L（血液病诊断及疗效标准张之南2007年第3版）务实求精团结奉献2、贫血的主要病因：
1）造血原料缺乏：
如IDA,巨幼细胞性贫血2）红细胞破坏过多：
如溶血性贫血3）红细胞生成减少：
如再障，白血病4）失血：
如胃肠道，泌尿道出血5）慢性病：
感染，肝肾功能异常，肿瘤，结缔组织性疾病务实求精团结奉献3、贫血的主要实验室检查:
1）1）血常规：
血常规：
RetRet：
是是反反映映骨骨髓髓造造血血功功能能,失失血血与与溶溶血血的鉴别诊断的重要指标。
的鉴别诊断的重要指标。
红红细细胞胞形形态态观观察察:
球球形形红红细细胞胞，靶靶形形红红细胞，凝集成团，串钱状，碎片细胞，凝集成团，串钱状，碎片2）2）实验室其他检查实验室其他检查:
间间接接胆胆红红素素,肝肝，肾肾功功，ENAENA酶酶谱谱，血血清清铁蛋白铁蛋白（SF），血清叶酸和，血清叶酸和VitB123）3）骨髓涂片骨髓涂片+骨髓活检骨髓活检务实求精团结奉献IDA实验室诊断与鉴别诊断（常见贫血1）务实求精团结奉献1、概述缺铁性贫血（irondeficiencyanemia）：
是由于体内贮存铁（骨髓外铁+SF）缺乏、使血红蛋白合成减少所致的一种小细胞低色素性贫血。
诊断：
SF64.44uoml/L铁染色：
外铁：
（储存铁）减少或消失内铁：
铁粒幼红细胞15%务实求精团结奉献2、铁的代谢11）铁的来源和吸收）铁的来源和吸收外源：
食物如猪血瘦肉、蛋类、肝、木耳等内源：
衰老破坏的红细胞22）铁的分布与储存）铁的分布与储存正常人含铁总量3g4.5g，其中血红蛋白铁约占67，储存铁29.2%。
4为组织铁，存在于肌红蛋白及某些酶类。
务实求精团结奉献铁代谢示意图铁代谢示意图骨髓幼红细胞骨髓幼红细胞骨髓幼红细胞骨髓幼红细胞和网织红细胞和网织红细胞和网织红细胞和网织红细胞粪、尿、汗等处排粪、尿、汗等处排泄（含铁蛋白的上皮泄（含铁蛋白的上皮细胞脱落）细胞脱落）造造造造血血血血血液中血红蛋白铁血液中血红蛋白铁血液中血红蛋白铁血液中血红蛋白铁65656565分分分分解解解解代代代代谢谢谢谢储存铁（单核巨噬系统中储存铁（单核巨噬系统中储存铁（单核巨噬系统中储存铁（单核巨噬系统中的铁蛋白含铁血黄素的铁蛋白含铁血黄素的铁蛋白含铁血黄素的铁蛋白含铁血黄素25252525）组织铁（组织铁（组织铁（组织铁（10101010）血浆铁（转铁蛋白铁和血浆铁（转铁蛋白铁和血浆铁（转铁蛋白铁和血浆铁（转铁蛋白铁和微量铁蛋白微量铁蛋白微量铁蛋白微量铁蛋白0.120.120.120.12）十二指肠及十二指肠及空肠上段空肠上段食物铁食物铁食物铁食物铁胃酸维生素胃酸维生素胃酸维生素胃酸维生素CCCC务实求精团结奉献4、临床表现：
舌炎、嘴角炎、反甲舌炎、嘴角炎、反甲神经、精神系统异常：
异食癖神经、精神系统异常：
异食癖务实求精团结奉献5、实验室及其他检查务实求精团结奉献高高倍倍镜镜下下缺缺铁铁性性贫贫血血的的红红细细胞胞形形态态正常红细胞的形态正常红细胞的形态务实求精团结奉献
（2）骨髓象：
骨髓增生活跃或明显活跃，中晚幼红细胞数量增多，多数幼红细胞体积变小，胞浆量减少，边缘呈锯齿状，核浆发育不平衡（核老浆幼）。
成熟红细胞大小不均，以小细胞为主，中心淡染区扩大。
（3）铁染色（金标准）:
外铁阴性或弱阳性内铁铁粒幼红细胞100fl。
常全血细胞减少。
1.骨髓象：
粒红两系均可见到“巨幼变”。
2.生化检查：
血清叶酸和/或维生素B12水平下降或内因子抗体阳性。
务实求精团结奉献巨幼细胞贫血血象务实求精团结奉献巨幼细胞贫血骨髓象务实求精团结奉献巨幼贫诊断及鉴别诊断一、诊断：
初筛：
大细胞性贫血伴有中性粒细胞分叶过多。
确诊：
骨髓巨幼红细胞10%+叶酸和（或）维B12缺乏（必检）二、鉴别诊断：
（大细胞性贫血+骨髓巨幼红细胞增多可能的疾病）1，再障2，溶血性贫血3，MDS4,急性白血病治疗后5，肝病（易混淆疾病1：
混合性贫血；2:
溶血性贫血；3.MDS）务实求精团结奉献再生障碍性贫血（aplasticanemia,AA）（常见贫血3）务实求精团结奉献务实求精团结奉献务实求精团结奉献务实求精团结奉献务实求精团结奉献务实求精团结奉献诊断标准全血细胞减少。
RET细胞绝对值。
一般无肝、脾、淋巴结肿大。
骨髓：
多部位增生造血细胞明显减少,非造血细胞相对增多，骨髓小粒成空网架结构，巨核细胞减少或消失。
骨髓活检造血组织。
除外引起全血细胞减少的疾病。
（易混淆病例：
一过性再障及MM）务实求精团结奉献溶血性贫血溶血性贫血（常见贫血4）务实求精团结奉献溶血性贫血概念溶血性贫血概念溶血性贫血：
溶血性贫血：
由于红细胞的内在缺陷或外在因素的作用，使红细胞破坏增加，寿命缩短，骨髓造血功能不足以代偿红细胞的损耗而发生的贫血。
代偿性溶血性贫血：
代偿性溶血性贫血：
正常人的骨髓有强大的代偿功能，在强烈刺激下，骨髓造血功能可增强到正常的68倍，以至于红细胞寿命缩短到1520天，仍可以不表现出贫血，即称为代偿性溶血性贫血。
务实求精团结奉献务实求精团结奉献务实求精团结奉献实验室检查实验室检查血象：
血象：
Hb50-90g/L，严重者可低于，严重者可低于30g/L以下。
以下。
一、一、红细胞破坏过多的实验室检查红细胞破坏过多的实验室检查尿胆原尿胆原:
阳性。
阳性。
尿隐血尿隐血:
阳性。
阳性。
总胆红素升高总胆红素升高（20umol/L），以间接胆红素增高，以间接胆红素增高（15umol/L）为主。
为主。
8网织红细胞计数：
增高网织红细胞计数：
增高1.5%，一般在，一般在5%20%之之间间,可高达可高达40%。
8外周血：
出现有核红细胞。
外周血：
出现有核红细胞。
8骨髓：
幼红细胞明显增生骨髓：
幼红细胞明显增生（中、晚幼红细胞中、晚幼红细胞40%）。
务实求精团结奉献贫血的形态学诊断思路务实求精团结奉献二、骨髓细胞形态学检查适应症1、诊断造血系统疾病：
白血病、MM、再障、巨幼贫，IDA等。
2、诊断某些寄生虫感染性疾病：
疟疾、黒热病原虫等。
3、协助诊断：
淋巴瘤骨髓转移等。
务实求精团结奉献4、辅助诊断某些造血系统疾病：
溶贫、ITP、MDS/MPD等。
5、助诊代谢障碍性疾病：
Gaucher病、Niemann-pick病。
6、鉴别诊断：
发热，肝、脾、淋巴结肿大（问题：
贫血+发烧可能的疾病？
）（血友病禁忌）（骨髓穿刺注意事项：
1，标本量，0.20.5毫升）务实求精团结奉献患者就医患者就医（血液病诊断线索血液病诊断线索）：
11，有不明原因的持续或反复，有不明原因的持续或反复发热发热+贫血贫血。
22，外周血异常，出现原始或幼稚细胞，有出血表现。
，外周血异常，出现原始或幼稚细胞，有出血表现。
33，肝、，肝、脾脾、淋巴结肿大（超声学）。
、淋巴结肿大（超声学）。
44，骨疼或胸骨有压痛等症状就诊时（影像学）。
医生要高度警惕，考虑是否为医生要高度警惕，考虑是否为急性白血病？
急性白血病？
务实求精团结奉献三，简述急性白血病的实验室诊断务实求精团结奉献急性白血病实验室诊断发展史务实求精团结奉献1，形态学（Morphological）当高度怀疑是白血病，骨髓穿刺是首要进行的，骨当高度怀疑是白血病，骨髓穿刺是首要进行的，骨髓细胞学检测是诊断白血病及疗效观察、判断预后有着髓细胞学检测是诊断白血病及疗效观察、判断预后有着重要作用。
重要作用。
务实求精团结奉献务实求精团结奉献细胞化学染色细胞化学染色1、协助急性白血病的诊断及分型协助急性白血病的诊断及分型2、协助诊断贫血的协助诊断贫血的类型类型3、鉴别某些容易混淆的细胞、鉴别某些容易混淆的细胞务实求精团结奉献根据细胞化学染色将急性白血病分型POX3%3%AMLALLNSE，NSE-NaFM3M1、M2M6M4M5L1L2L3不抑制不抑制抑制抑制早幼粒早幼粒原始原始原始原始+幼稚幼稚红系红系50%细胞体积大小、胞浆空泡细胞体积大小、胞浆空泡小细胞小细胞大小细胞大小细胞大细胞胞浆有空泡大细胞胞浆有空泡NSE，NSE-NaF抑制抑制不抑制不抑制务实求精团结奉献2、细胞免疫学（Immunological）用单克隆抗体及流式细胞术对细胞膜或细胞浆及细胞核进行特异性抗原检测，有助于识别不同系列有助于识别不同系列,不同分化阶段的白血病细胞不同分化阶段的白血病细胞,为AL诊断、治疗提供依据。
务实求精团结奉献11）,）,识别造血祖细胞识别造血祖细胞识别造血祖细胞识别造血祖细胞:
TDT,HLA-DR,CD45,CD34.:
TDT,HLA-DR,CD45,CD34.2）,2）,识别髓系细胞的抗体识别髓系细胞的抗体识别髓系细胞的抗体识别髓系细胞的抗体:
MPOMPOCD13CD13、CD33,CD117;CD33,CD117;CD14、CD15,CD11b,CD11c,CD68,CD68等。
等。
3）,3）,识别淋巴细胞系列的抗体识别淋巴细胞系列的抗体识别淋巴细胞系列的抗体识别淋巴细胞系列的抗体：
TT细胞细胞:
CD1:
CD1、CD2CD2、ccCD3CD3、CD4CD4、CD5CD5、CD7CD7、CD8CD8、BB细胞细胞:
CD9:
CD9、CD10CD10、CD19CD19、cCD22cCD22、cCD79acCD79a等。
等。
4）,4）,识别识别NKNK细胞的抗体细胞的抗体:
CD16:
CD16、CD56CD56等。
等。
5）,5）,识别巨核细胞识别巨核细胞识别巨核细胞识别巨核细胞:
CD41:
CD41、CD42bCD42b、CD61CD61等。
等。
6）,6）,识别红细胞系列的抗体识别红细胞系列的抗体识别红细胞系列的抗体识别红细胞系列的抗体:
血型糖蛋白血型糖蛋白AA或或BB。
务实求精团结奉献细胞免疫表型结果解读（WHO及国内最新标准）AMLMPO阳性ALLMPO阴性前体B-ALL/B-LBL:
TDTHLA-DRCD19cCD79a前体T-ALL/T-LBL:
TDTCcd3（系列特异性标记）成熟淋巴瘤/白血病smIg（轻链）（最近病例:
细胞形态（粒）CD13,CD33,MPO,治疗效果NAE）结论：
MPO是区别AML与ALL最特异标志）务实求精团结奉献典型病种典型病种1：
急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病APL（M3a）务实求精团结奉献faggotcellfaggotcell务实求精团结奉献细胞免疫表型：
细胞免疫表型：
APL患者不同程度表达如下抗原：
CD2、CD13、CD15、CD33及CD34，其余抗原均为阴性表达。
表达的阳性率依次为：
CD33CD13CD2CD34CD15。
细胞遗传学变异：
细胞遗传学变异：
t（15;17）（q22;q12）t（11;17）（q13;q21）或t（11;17）（q23;q21）t（5;17）（q23;q21）务实求精团结奉献小结小结血液病复杂多变，诊断正确与否？
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