慢病管理初晓艺.pptx

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慢病管理慢病管理ChronicDiseaseManagement山东药品食品职业学院山东药品食品职业学院药学系药学系初晓艺初晓艺目录CONTENTS第一部分第一部分慢性病概述慢性病概述01第二部分第二部分慢病管理慢病管理02目录CONTENTS第一部分第一部分慢性病概述慢性病概述01第二部分第二部分慢病管理慢病管理02慢性非传染性疾病（简称慢性病或慢性非传染性疾病（简称慢性病或“慢病慢病”）不是特指某种疾病，不是特指某种疾病，是是对一组起病时间长，缺乏明确的病对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。

的非传染性疾病的概括性总称。

一、慢病的含义二、慢病管理背景全球范围慢性病每年使慢性病每年使38003800万人失去生命万人失去生命到到20202020年慢性病死亡将占疾病负担的年慢性病死亡将占疾病负担的60%60%到到20302030年每年死于慢性病将增加至年每年死于慢性病将增加至55005500万万二、慢病管理背景我国中国居民营养与慢性病状况报告（20152015）二、慢病管理背景我国中国居民营养与慢性病状况报告（20152015）20122012年全国居民慢病死亡率年全国居民慢病死亡率533/10533/10万，占万，占总死亡人数的总死亡人数的86.6%86.6%。

心脑血管病、癌症、和慢性呼吸系统疾病心脑血管病、癌症、和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡率的为主要死因，占总死亡率的79.4%79.4%。

二、慢病管理背景我国中国居民营养与慢性病状况报告（20152015）心脑血管病死亡率心脑血管病死亡率271.8/10271.8/10万万癌症死亡率癌症死亡率144.3/10144.3/10万，前五位（肺癌、万，前五位（肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌）肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌）慢性呼吸系统疾病死亡率慢性呼吸系统疾病死亡率68/1068/10万。

万。

我国人口老龄化趋势严峻二、慢病管理背景我国二、慢病管理背景我国慢性病负担所占比重达70%，2030年老年化进程将使负担增加40%。

2016-2020年我国慢病支出及预测（单位：

亿元）1.1.精神行为障碍精神行为障碍2.2.呼吸系统疾病呼吸系统疾病3.3.循环系统疾病循环系统疾病4.4.消化系统疾病消化系统疾病5.5.内分泌、营养代谢疾病内分泌、营养代谢疾病6.6.肌肉骨骼系统和结缔组织疾病肌肉骨骼系统和结缔组织疾病7.7.恶性肿瘤恶性肿瘤三、慢病主要种类按照国际疾病系统分类法标准，慢性病分为1.1.精神行为障碍：

老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症。

老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症。

三、慢病主要种类2.2.呼吸系统疾病：

慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病。

慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病。

3.3.循环系统疾病高血压、冠心病、脑血管疾病、心梗、肺高血压、冠心病、脑血管疾病、心梗、肺心病等。

心病等。

4.4.消化系统疾病慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、脂肪肝、肝硬化。

脂肪肝、肝硬化。

三、慢病主要种类5.5.内分泌、营养代谢疾病血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏。

缺乏。

6.6.肌肉骨骼系统和结缔组织疾病骨关节病、骨质疏松症等。

骨关节病、骨质疏松症等。

三、慢病主要种类7.7.恶性肿瘤：

肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、食管癌、肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、白血病等。

结肠癌、白血病等。

三、慢病主要种类12345患病率高，知晓率、治疗率、控制率低患病率高，知晓率、治疗率、控制率低并发症发病率高、致残率高、死亡率高并发症发病率高、致残率高、死亡率高终生性疾病，需要长期管理终生性疾病，需要长期管理病因、病情复杂，具有个体化的特点病因、病情复杂，具有个体化的特点对卫生服务利用的需求高对卫生服务利用的需求高四、慢性病主要特点不健康饮食缺乏体育锻炼使用烟草五、慢病主要危险因素不健康饮食高热量、高脂肪高热量、高脂肪高高盐盐大大量饮酒量饮酒腌腌制油炸和烟熏食物制油炸和烟熏食物脂脂肪过多、纤维素摄入不足肪过多、纤维素摄入不足五、慢病主要危险因素缺乏体育锻炼60-85%60-85%成人活动不够成人活动不够每年每年200200万人万人“坐坐”以待毙以待毙五、慢病主要危险因素使用烟草糖尿病、高血压糖尿病、高血压冠心病冠心病五、慢病主要危险因素目录CONTENTS第一部分第一部分慢性病概述慢性病概述01第二部分第二部分慢病管理慢病管理02从事慢性治疗与预防的相关人员对慢病患者提从事慢性治疗与预防的相关人员对慢病患者提供一个供一个全面、主动、有效全面、主动、有效的管理，从而使慢病患的管理，从而使慢病患者得到更好的治疗，以促进其者得到更好的治疗，以促进其康复康复、降低、降低并发症并发症的发生率，减轻由于疾病对患者所造成的各种负的发生率，减轻由于疾病对患者所造成的各种负担，提高生活质量的一种科学管理模式。

担，提高生活质量的一种科学管理模式。

（一）慢病管理概念

（一）慢病管理概念一、慢病管理概述一、慢病管理概述早期筛查慢病管慢病管理包括理包括风险预测危险分层效果评估预警与综合干预

（二）慢病管理内容

（二）慢病管理内容一、慢病管理概述一、慢病管理概述中国防治慢性病中长期规划（20172025年）到到20202020年年防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%到到20252025年年（三）慢病管理目标（三）慢病管理目标一、慢病管理概述一、慢病管理概述11.慢慢病照护模式（病照护模式（ChronicCareModelChronicCareModel，CCMCCM）11998998年，年，美国学者美国学者WagnerWagner提出提出在在患患者者、医医务务工工作作者者和和医医疗疗政政策策共共同同干干预预的的基基础础上提出了慢病管理的组织模式；上提出了慢病管理的组织模式；有有利利于于医医生生、护护士士、药药师师等等团团队队成成员员相相互互协协作作，制制定定慢慢病病管管理理计计划划，帮帮助助患患者者发发挥挥自自我我管管理理的的作作用，提高慢病照护的水平。

用，提高慢病照护的水平。

（四）慢病管理模式（四）慢病管理模式一、慢病管理概述一、慢病管理概述11.慢慢病照护模式（病照护模式（ChronicCareModelChronicCareModel，CCMCCM）（四）慢病管理模式（四）慢病管理模式一、慢病管理概述一、慢病管理概述2.2.同伴支持管理模式（同伴支持管理模式（PeerSupportPeerSupportProgramstoManageChronicDiseaseProgramstoManageChronicDisease）以慢病患者组成的小组、团体或俱乐部等为主以慢病患者组成的小组、团体或俱乐部等为主体，通过其他医护人员、医疗体制、信息系统等体，通过其他医护人员、医疗体制、信息系统等对这些团体进行辅助，支持他们进行科学高效的对这些团体进行辅助，支持他们进行科学高效的慢病管理。

慢病管理。

（四）慢病管理模式（四）慢病管理模式一、慢病管理概述一、慢病管理概述2.2.同伴支持管理模式（同伴支持管理模式（PeerSupportPeerSupportProgramstoManageChronicDiseaseProgramstoManageChronicDisease）（四）慢病管理模式（四）慢病管理模式一、慢病管理概述一、慢病管理概述33.专业人员指导的团体交流管理模式专业人员指导的团体交流管理模式（Professional-LedGroupVisitsProfessional-LedGroupVisits）由由专专业业人人员员组组织织患患有有相相同同慢慢性性疾疾病病或或面面临临相相同同慢慢病病自自我我管管理理问问题题的的患患者者组组成成小小组组，引引导导小小组组成成员员交交流流，并并为为他他们们提提供供照照护护和和指指导导。

这这样样的的组组织织形形式式使使患患者者从从有有相相同同经经历历的的同同伴伴那那里里得得到到精精神神支支持持，患患者者之之间间相相互互学学习习，并并且且以以他他人人的的成成功功经经验验作作为为模模板板以以实实现现更好的自我管理。

更好的自我管理。

（四）慢病管理模式（四）慢病管理模式一、慢病管理概述一、慢病管理概述33.专业人员指导的团体交流管理模式专业人员指导的团体交流管理模式（Professional-LedGroupVisitsProfessional-LedGroupVisits）该该模模式式能能够够很很好好地地节节约约时时间间成成本本和和医医疗疗成成本本，加加强慢病管理和患者自我管理。

强慢病管理和患者自我管理。

健健康康照照护护组组织织根根据据患患者者的的慢慢性性病病史史组组织织成成小小组组。

成成员员相相对对固固定定，在在老老成成员员离离开开时时，可可将将新新成成员员加加入小组。

入小组。

（四）慢病管理模式（四）慢病管理模式一、慢病管理概述一、慢病管理概述4.4.自我管理能力训练计划自我管理能力训练计划旨旨在在训训练练患患者者并并为为患患者者提提供供相相关关信信息息，帮帮助助患患者者提提高高生生活活能能力力，帮帮助助患患者者确确立立生生活活目目标标并并了了解所患疾病。

解所患疾病。

这这些些技技能能包包括括处处理理压压力力、管管理理和和监监控控疾疾病病的的症症状状、完完成成一一切切必必要要的的生生物物医医学学任任务务，并并配配合合卫卫生保健人员的工作。

生保健人员的工作。

（四）慢病管理模式（四）慢病管理模式一、慢病管理概述一、慢病管理概述4.4.自我管理能力训练计划自我管理能力训练计划很很多多管管理理计计划划采采用用由由病病友友取取代代专专业业医医护护人人员员来来对患者进行自我管理的技能培训。

对患者进行自我管理的技能培训。

若若同同病病患患者者是是自自我我管管理理计计划划的的重重要要领领导导者者或或指指导者，他们会成为其他参与者最好的榜样导者，他们会成为其他参与者最好的榜样。

（四）慢病管理模式（四）慢病管理模式一、慢病管理概述一、慢病管理概述5.5.同伴辅导同伴辅导“教练教练”或或“导师导师”与慢病患者与慢病患者一对一一对一的见面，的见面，聆听患者的情况，与患者讨论病情，为患者提供聆听患者的情况，与患者讨论病情，为患者提供帮助。

帮助。

这种模式在为这种模式在为癌症、中风、慢性肾病和接受器癌症、中风、慢性肾病和接受器官移植官移植的患者中非常有效的患者中非常有效（四）慢病管理模式（四）慢病管理模式一、慢病管理概述一、慢病管理概述5.5.同伴辅导同伴辅导引导者可以是有引导者可以是有相同经历并成功相同经历并成功应对的患者，应对的患者，也可以是有也可以是有经验的专业的医护人员经验的专业的医护人员或社会工作者。

或社会工作者。

与其他模式相比，这种模式更加随意灵活。

与其他模式相比，这种模式更加随意灵活。

（四）慢病管理模式（四）慢病管理模式一、慢病管理概述一、慢病管理概述6.6.慢病管理系统慢病管理系统慢病管理系统是英国等欧洲国家对慢性疾病管慢病管理系统是英国等欧洲国家对慢性疾病管理的主要方式理的主要方式要素组成：

要素组成：

社区社区；卫生保健系统；自我管理支；卫生保健系统；自我管理支持；工作流程设计；政策支持；医疗信息系统。

持；工作流程设计；政策支持；医疗信息系统。

（四）慢病管理模式（四）慢病管理模式一、慢病管理概述一、慢病管理概述7.7.社区工作管理模式社区工作管理模式在慢病管理中，社区工作的主要功能在慢病管理中，社区工作的主要功能：

（11）通过病例