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1血管内溶血：
血红蛋白60～90g/L，外周血涂片中见变形红细胞，球形红细胞，血清总胆红素>
20.5μmol/L。
2肝酶升高：
乳酸脱氢酶LDH>
240u/L，血清丙氨酸转氨酶ALT及天冬氨酸转氨酶AST升高，其中乳酸脱氢酶升高最早。
3血小板减少：
血小板计数以上3项指标均异常为完全性HELLP,3项中任何2项异常为部分性HELLP。
1.3主要的治疗原则早诊断，早治疗，适时终止妊娠，降低母儿病死率。
1积极治疗高血压疾病:
解痉，镇静，降压，合理扩容，必要时利尿。
2无论是否有高血压，都应使用硫酸镁来控制子痫的发生。
3常规使用糖皮质激素，能明显改善病情，促进胎肺成熟。
4分娩方式和时机的选择：
HELLP综合征不是剖宫产指征，分娩方式依产科因素而定;
5麻醉选择：
血小板减少1.4统计学处理以SAS软件进行t检验,P2结果2.1一般资料患者平均年龄28.11±
4.68岁;
发病孕周28～39周;
发病的13例患者，其中4例有不规范产前检查资料，其余9例无任何产检资料;
初产妇7例，经产妇6例，完全性HELLP综合征6例;
部分性HELLP综合征7例;
发生在产前11例，产后2例。
2.2临床症状本研究中所有HELLP综合征患者均伴有不同程度的妊娠期高血压疾病表现，其中有妊娠期高血压临床表现2例;
有子痫临床表现2例;
有重度子痫前期临床表现9例;
完全性HELLP综合征组中出现腹痛、腹胀4例，呕吐1例，皮肤巩膜黄染1例，意识丧失、抽搐1例;
部分性HELLP综合征组中出现腹痛、腹胀3例，呕吐2例，存在眼底改变1例。
两组患者一些实验室指标比较见表1，其中除血小板计数一项完全性HELLP综合征组明显低于部分性HELLP综合征组外P0.05。
表1完全性HELLP组和部分性HELLP组实验室指标的比较2.3分娩方式和孕产妇结局13例HELLP综合征患者中11例剖宫产终止妊娠;
剖宫产麻醉方式采用硬膜外麻醉7例，腰硬联合麻醉2例，全麻2例。
其中完全性HELLP综合征组中3例发生胎盘早剥，2例产后出血，3例死于HELLP综合征并发的多器官功能衰竭、DIC和感染性休克;
部分性HELLP综合征组发生胎盘早剥2例，产后出血2例。
2.4围生儿结局13例HELLP综合征患者共分娩14个，死产2个，其中早产儿11个78.57%;
终止妊娠的平均孕周33.09±
3.70周。
其中完全性HELLP综合征组早产儿6例，新生儿重度窒息3例，有3例新生儿因为体重过低或其他并发症转入儿科治疗;
部分性HELLP综合征组中早产儿5例，新生儿重度窒息2例，转入儿科治疗1例，另有3例新生儿死亡。
完全性HELLP综合征组新生儿平均出生体重1833.8±
917.8g,平均分娩孕周32.3±
3.8周;
部分性HELLP综合征组新生儿平均出生体重1843.6±
862.8g,平均分娩孕周32.2±
4.6周，两组比较，差异无显著性t1=0.03,P=0.9792;
t2=0.40,P=0.6993。
2例新生儿畸形。
3讨论3.1HELLP综合征的病因本病的主要病理改变与妊娠期高血压疾病相同：
如血管痉挛，血管内皮损伤，血小板聚集与消耗，纤维蛋白沉积和终末器官缺血等。
血管内皮细胞损伤可引起管腔内纤维蛋白沉积，使管腔中流动的有形物质和损伤部位接触后遭到破坏，血小板被激活释放出缩血管物质，包括血栓素A2、内皮素等，导致血管收缩，促使血管内皮进一步损伤，促进血小板凝集，增加血小板消耗而使血小板减少;
红细胞通过内皮损伤的血管和纤维蛋白网沉淀物时变形、破坏而发生溶血[1]。
3.2HELLP综合征的临床表现HELLP综合征患者的临床症状多不典型，常见的主诉包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐、全身不适等症状，少数可有轻度黄疸。
以上症状均不同程度地出现在本组13例患者身上。
且完全性和部分性HELLP综合征的患者均无特异性临床症状，同时HELLP综合征患者一般均会有不同程度的妊娠期高血压疾病的表现，但妊娠期高血压疾病的严重程度与HELLP综合征患者的发生无必然联系。
HELLP综合征主要通过实验室检查确诊，表现为血小板计数下降;
外周血图片见变形红细胞;
STB、LDH、ALT、AST等升高。
HELLP综合征发生时患者体内出现的血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、终末器官细胞的缺血坏死如肝细胞等病例改变是导致以上这些实验室指标变化的根本原因。
目前一般认为血小板计数值与HELLP综合征的严重程度关系密切。
本组的结果也部分证实了这一观点。
且完全性HELLP组患者的血小板计数要明显低于部分性HELLP组P2000u/L及乳酸脱氢酶>
3000u/L称为爆发型，爆发型死亡率接近100%。
3.3HELLP综合征对母儿的影响3.3.1对孕产妇的影响合并HELLP综合征的孕产妇孕期各种并发症的发生率明显上升，尤其是完全性HELLP综合征患者出现严重并发症的可能性更高。
较为常见的并发症有早产、FGR、DIC、胎盘早剥、肺水肿及肝被膜下出血等，且病情严重时甚至可能危及孕产妇的生命。
有文献报道其孕产妇死亡率为1.1%[2]。
本文的研究也证实了这些并发症对孕产妇的危害，且完全性HELLP组中有3例产妇死于HELLP综合征并发的多脏器衰竭、DIC和感染性休克死亡率为23.07%。
产后HELLP约占HELLP综合征的30%，其中有80%的患者产前有典型子痫前期的表现，其余20%则无典型症状[3]。
因而对子痫前期的患者产后仍应密切随访血小板、肝功能和溶血指标，警惕产后HELLP的发生。
本研究中有2例患者为产后HELLP，且于产后24h内发病。
3.3.2对围生儿的影响早产是HELLP综合征常见的并发症之一。
造成早产的原因可能与发病时间早、病情严重，合并其他并发症等有关。
有资料显示HELLP综合征终止妊娠的平均孕周为32～36周，故早产发生率可高达77%[4]。
因而其围生儿并发症的发生率也明显上升，常见的围生儿并发症有FGR、呼吸窘迫综合征RDS、感染、坏死性肠炎等。
这些并发症的发生主要与HELLP综合征的病情及新生儿体重有关。
而与此同时，该病患者的围生儿死亡率也大大增加，达到30%～40%[5]。
本文数据显示早产儿的发生率高达78.57%，终止妊娠平均孕周为33.09±
3.70周，围生儿死亡率为28.57%，基本与文献报道一致。
就分组比较而言，本文中两组围生儿的结局差异不明显，这可能与两组围生儿的平均分娩孕周和出生体重的相近有关。
由此可见，除了产妇自身病情的严重程度外，是否早产以及早产的孕周是影响该围生儿结局的又一重要因素。
3.4HELLP综合征的治疗[6，7]3.4.1糖皮质激素的应用目前许多研究表明对HELLP综合征患者应用大剂量糖皮质激素如地塞米松等有利于短期内改善母体的血小板计数和肝功能等实验室指标。
一般认为糖皮质激素可减轻体内血管内皮细胞损害程度，降低血管通透性，减少出血及渗血，同时改善肝脏等器官血流量，从而阻止肝细胞坏死和减少血小板消耗。
糖皮质激素并不能治愈HELLP综合征，但可在母体条件发生恶化前为治疗提供一个“窗口期”。
分娩才是治疗HELLP综合征最根本的措施，最好能使胎儿暴露于激素条件下达24～48h，并使母体状态达到最佳时分娩，以期减少母儿的并发症。
3.4.2终止妊娠的时机与方法终止妊娠是治疗HELLP综合征的有效措施。
一般认为孕周>
32周或胎肺已成熟是终止妊娠的确切指征。
如孕周终止妊娠的方式多数学者主张剖宫产。
阴道分娩仅适用于病情稳定、宫颈条件成熟者，且引产过程应加强母儿监护，若病情加重应立即剖宫产终止妊娠。
本研究中11例患者均采用剖宫产终止妊娠，主要与患者病情重、孕周小、宫颈条件差或合并有其他并发症有关。
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人民卫生出版社，2005，146-148.7邵嘉申，徐光明.HELLP综合征9例临床分析.实用妇产科学,2009，259：
572-573.范文二：
治疗绝经前乳腺癌的临床护理【摘 要】 目的 探讨诺雷德联合来曲唑治疗乳腺癌的疗效、毒性反应及护理特点。
方法 总结12例经病理证实的乳腺癌患者进行诺雷德联合来曲唑治疗的护理过程。
所有患者均接受腹部皮下注射3.6mg诺雷德治疗,每28d一次,同时每日口服来曲唑2.5mg。
结果 所有患者均可评价毒性反应及均达到药物去势的目的。
结论 用药前给予针对性的心理护理,用药后仔细观察毒副反应,及时给予处理和相应的护理干预,乳腺癌患者接受此药物治疗是安全有效的。
【关键词】 诺雷德;
来曲唑;
乳腺癌;
护理诺雷德是一种促黄体生成素释放激素LHRH的类似物,是一种可在体内逐渐进行生物降解的多聚缓释植入剂,它可以抑制性激素的分泌,从而使激素敏感性肿瘤萎缩。
1996年在中国上市,现临床已将它应用于前列腺癌、乳腺癌和子宫内膜异位症的治疗[1]。
来曲唑是一种芳香化酶抑制剂aromatasein2hibitors,AIs,而芳香化酶是雌激素形成的最后一个限速酶。
芳香化酶抑制剂的作用机制主要为阻断女性体内外周组织雌激素的来源,如脂肪、肌肉等中由芳香化酶催化的雄激素向雌激素转变。
对绝经期前女性,诺雷德联合来曲唑,可以达到更好的药物去势效果[2-3]。
我科自2003年7月以来对应用诺雷德联合来曲唑治疗的乳腺癌患者,通过正确使用药物,加强毒副反应的观察,进行有效的干预,保证了治疗的顺利进行,并取得良好效果。
现将护理方法报道如下。
1 资料与方法1.1 临床资料 对2003年7月-2009年12月,经病理诊断确诊为乳腺癌在我科进行诺雷德注射治疗的患者,建立患者个人资料档案,共12例,女性,均为绝经期前的患者,年龄23～48岁,平均36.4岁。
治疗前均对血清睾酮T、雌二醇E2、孕激素P、卵泡刺激素FSH、黄体生成素LH、泌乳素PRL水平进行检测。
1.2 治疗方法 诺雷德3.6mg作腹前壁皮下注射,每28d一次;
来曲唑2.5mg,口服,1次/d。
以酒精消毒脐上下5cm左右的皮肤部位,按箭头指示打开包装取出注射针。
检查透明窗内的药物,小心沿箭头向外拉除红色夹卡注意一定避免压出药物,取下针套,捏起腹部皮肤,形成皱折,一手持针,呈30°
～40°
用皮下注射方法进针,不要排气,进针后沿针管方向完全推出药物,拔针后用无菌敷贴覆盖注射部位,按压5min。
1.3 观察指标 每次注射之前复查血清睾酮、雌二醇、孕激素、卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素水平。
1.14 护理方法1.4.1 用药前心理干预 用药前着重做好患者的心理护理及解释工作。
当患者罹患癌症时,大多有明显的心理变化,表现为紧张、恐惧、疑虑[4-5]。
护理人员应热情接待,给予患者同情与理解,耐心解释患者及家属提出的各种问题。
对于初次接受治疗的患者,向患者介绍有效的病例以及用药目的、治疗效果、可行性、可能出现的不良反应和应对措施,让患者有足够的心理准备,主动克服困难,积极配合治疗。
对术后辅助内分泌治疗的患者,责任护士应讲明根治性手术后仍有较高复发风险,而术后应用诺雷德等行内分泌治疗可降低复发,让患者领悟到药物治疗带来的好处[6-7]。
对复发或者转移性的乳腺癌患者,可让其懂得内分泌的药物去势治疗也是一种尤为有效的治疗,相比化疗具有更少的毒性反应。
另外需要向患者解释治疗期间可能出现性欲减退,因为诺雷德可逆性的抑制垂体的促黄体生成激素的分泌,停药后女性血清雌二醇等可恢复至正常水平[7]。
本组有1例年轻患者在对其介绍可能导致性欲减低时拒绝使用诺雷德治疗,后在耐心心理干预治疗下,接受了内分泌治疗,并获得不错的效果。
2例患者用药前出现焦虑情绪,予以口服阿米替林25mg,2～3次/d,可明显改善患者焦虑情绪。
1.4.2 不良反应护理1.4.2.1 注射部位疼痛及出血的护理 诺雷德专用的注射针头相当于16号穿刺针粗细,所以注射时引起的疼痛比普通的皮下注射引起的疼痛程度大。
首次注射的患者会因为看到注射针头而引起紧张、恐慌的心理。
注射前使患者卧位舒适,精神与肌肉放松。
注射时设法分散患者的注意力。
对一些全身营养状况差、腹部皮下脂肪少的患者,进针速度不能太快致使疼痛程度增加。
本组有1例患者因为疼痛,予以利多卡因局麻后注射,其余患者均为直接注射。
由于诺雷德专用针头较粗,容易导致皮下毛细血管破裂出血,操作时应由责任护士严格执行无菌操作及进针的角度,进针时避开腹部皮肤表面血管。
还要注意观察患者有无凝血功能方面的异常。
当药栓注入皮下安全套下弹后,立即用棉签按压3～5min,局部无渗血再贴无菌敷贴。
本组患者均未出现皮下出血及血肿。
1.4.2.2 头痛、肌肉及关节酸痛护理 来曲唑的副作用主要是肌肉和关节的一些病变,包括肌肉和关节疼痛,其他的副作用像潮热等。
使用诺雷德也可见头痛患者。
出现此症状时间不等、轻重不等,有些患者于治疗开始1个月左右就出现,甚至持续于整个治疗期间。
责任护士不但要做好心理护理及解释工作,还要考虑疼痛是否造成患者生活上的不方便和影响睡眠质量,必要时可适当予以非甾体类药物如西乐葆等对症治疗,可明显缓解症状。
本组患者有3例出现较为明显的肌肉及关节酸痛,对症治疗后症状减轻并可坚持治疗。
1.4.2.3 骨密度检测与护理 诺雷德最具有威胁的副作用是骨矿物质丢失[2,7-8]。
有报道表明,使用本药6个月后,椎骨矿物质密度平均下降4.6%,在停止治疗后6个月,可逐步恢复到与基线相比平均下降2.6%的数值。
患代谢性骨骼疾病的妇女应慎用本药。
用药期间应定期检测骨密度,指导患者适当地摄取钙质和维生素D,或者同时口服骨保护剂如固令等进行治疗,将减少因雌激素降低引起的骨质疏松[2,8];
规律的运动如散步、骑自行车等可以促进血液循环,维持肌肉的良好张力,刺激骨细胞的活动。
1.4.2.4 雌激素降低相关症状的护理 雌激素下降的主要表现为潮红、潮热、性欲下降、阴道干燥等。
出现时间及持续时间不等,多为早期治疗期间。
患者有时自感胸部向颈及面部扩散的阵阵上涌的热浪。
一般潮红与潮热同时出现,多在黄昏或夜间,活动、进食、穿衣等热量增加的情况下或情绪激动时容易发作,影响情绪、睡眠,一般不需停药[7],首先告知患者这是药物反应,停药后反应消失,消除患者疑虑。
个别患者还会出现情绪的变化,用药期间应注意与患者沟通,缓解心理压力,正确对待性生活等。
本组患者中有5例出现雌激素降低相关症状,多以潮热及情绪变化为主,予以及时护理干预均能按医嘱坚持治疗。
2 结果12例患者均达到药物去势的目的,诺雷德治疗时间为10～42个月,治疗期间血清睾酮、雌二醇、孕激素、卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素均能达到绝经期水平。
其中有2例患者出现较为明显头痛、关节疼痛及多汗,对症治疗后好转。
其他毒性反应均较轻,在予以针对性的护理干预后,患者均能较好的接受此方案的药物治疗。
3 讨论乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。
内分泌治疗能够有效地减少早期患者的复发率和病死率,对转移性患者也能够缩小肿瘤、改善症状、提高生存质量和延长生存时间,因此内分泌治疗已经成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分。
与化疗相比,乳腺癌内分泌治疗的特点是疗效肯定,不良反应轻,接受治疗的患者生活质量好,不需要使用止吐、升白细胞等药物,有利于治疗获益患者的长期用药[9]。
由于乳腺癌患者往往在家庭和工作中担负着重要的角色,一方面担心自己失乳后将失去原来的生活,又由于长期内分泌治疗的经济问题产生严重的自责心理,因而会产生抑郁、失望,因此在予以护理治疗干预的同时,也要做好家属工作,以最大程度配合患者消除顾虑。
家属的参与可使患者得到极大的支持,使其能感受到家人的关怀、家庭的需要,增强了康复训练的积极性、主动性[10]。
另外,在护理过程中,作为责任护理人员需要了解治疗相关的毒性反应及获益,充分向患者宣教,使患者能充分有准备的面对可能出现的毒性反应,并予以及时干预治疗以减轻症状,从而能更好的配合治疗。
从本研究的护理过程来看,在临床治疗过程中予以针对性的心理、生理及病理改变方面的护理,患者均能较好的接受这种内分泌治疗,治疗也是安全有效的。
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61262.xx随着现代医学护理模式的转变与社会经济的发展,人们对生命的价值、观念及尊重都发生了巨大的改变,一方面要求护士在维系人的生命与健康的同时,要懂得人、理解人、关怀人,另一方面要求护理教育者加强护理专业学生的人文素质教育。
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