尿源性脓毒血症.ppt

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尿源性脓毒血症尿源性脓毒血症（Urosepsis）与脓毒血症相关的几个概念与脓毒血症相关的几个概念nn全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的22项：

项：

项：

项：

11、体温体温体温体温大于大于大于大于3838或小于或小于或小于或小于3636；22、心率心率心率心率大于大于大于大于9090次次次次/分钟；分钟；分钟；分钟；33、呼吸呼吸呼吸呼吸急促，频率大于急促，频率大于急促，频率大于急促，频率大于2020次次次次/分钟或过度通分钟或过度通分钟或过度通分钟或过度通气、气、气、气、PaCOPaCO22小于小于小于小于32mmHg32mmHg；44、血、血、血、血白细胞白细胞白细胞白细胞计数大于计数大于计数大于计数大于1.21.2万或小于千，或未万或小于千，或未万或小于千，或未万或小于千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%10%。

与脓毒血症相关的几个概念与脓毒血症相关的几个概念nn脓毒血症（脓毒血症（脓毒血症（脓毒血症（SepsisSepsis）是指感染所引起的是指感染所引起的是指感染所引起的是指感染所引起的SIRSSIRS，证实有细菌存在或，证实有细菌存在或，证实有细菌存在或，证实有细菌存在或有高度可疑感染病灶。

有高度可疑感染病灶。

有高度可疑感染病灶。

有高度可疑感染病灶。

nn重度脓毒症（重度脓毒症（重度脓毒症（重度脓毒症（SeveresepsisSeveresepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良伴有器官功能障碍、组织灌注不良伴有器官功能障碍、组织灌注不良伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的或低血压的或低血压的或低血压的SepsisSepsis。

低灌注不良包括少尿、乳酸酸中毒和急性意识状。

低灌注不良包括少尿、乳酸酸中毒和急性意识状。

低灌注不良包括少尿、乳酸酸中毒和急性意识状。

低灌注不良包括少尿、乳酸酸中毒和急性意识状态改变。

态改变。

态改变。

态改变。

nn脓毒性休克（脓毒性休克（脓毒性休克（脓毒性休克（SepticshockSepticshock）为为为为SeveresepsisSeveresepsis的一个亚型，是指虽的一个亚型，是指虽的一个亚型，是指虽的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降。

下降。

下降。

下降。

nn难治脓毒性休克（难治脓毒性休克（难治脓毒性休克（难治脓毒性休克（RefractorySepticshockRefractorySepticshock）积极抗休克治积极抗休克治积极抗休克治积极抗休克治疗仍然存在持续的低血压和组织灌注下降，疗仍然存在持续的低血压和组织灌注下降，疗仍然存在持续的低血压和组织灌注下降，疗仍然存在持续的低血压和组织灌注下降，时间超过时间超过时间超过时间超过11小时小时小时小时。

nnUrosepsisUrosepsis：

经由尿路感染所致的脓毒血症，约占所有脓毒：

经由尿路感染所致的脓毒血症，约占所有脓毒：

经由尿路感染所致的脓毒血症，约占所有脓毒：

经由尿路感染所致的脓毒血症，约占所有脓毒症的症的症的症的25%25%。

临床症状临床症状nn高热、寒战高热、寒战nn皮肤、黏膜多发性出血点或瘀斑皮肤、黏膜多发性出血点或瘀斑nn脾脏及全身淋巴结肿大脾脏及全身淋巴结肿大nn重要脏器如心、肝、脑、肾实质细胞的变重要脏器如心、肝、脑、肾实质细胞的变性坏死。

性坏死。

nn严重的可出现中毒性休克，死亡。

严重的可出现中毒性休克，死亡。

易感因素易感因素nn年龄年龄年龄年龄nn糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病nn免疫低下免疫低下免疫低下免疫低下nn接受化疗或皮质激素接受化疗或皮质激素接受化疗或皮质激素接受化疗或皮质激素nn使用免疫抑制剂（移植患者）使用免疫抑制剂（移植患者）使用免疫抑制剂（移植患者）使用免疫抑制剂（移植患者）nn局部因素：

局部因素：

局部因素：

局部因素：

nn结石结石结石结石nn梗阻梗阻梗阻梗阻nn先天性尿路疾病先天性尿路疾病先天性尿路疾病先天性尿路疾病nn神经原性膀胱神经原性膀胱神经原性膀胱神经原性膀胱nn侵入性的检查或操作侵入性的检查或操作侵入性的检查或操作侵入性的检查或操作nn其他其他其他其他常见致病菌常见致病菌nnE.coliE.coli大肠埃希杆菌大肠埃希杆菌大肠埃希杆菌大肠埃希杆菌nnProteusspp.Proteusspp.变形菌变形菌变形菌变形菌nnPseudomonasPseudomonas假单胞菌假单胞菌假单胞菌假单胞菌nnProvidencia,Providencia,普罗威登斯菌属普罗威登斯菌属普罗威登斯菌属普罗威登斯菌属nnMorganellasppMorganellaspp摩根摩根摩根摩根（氏氏氏氏）菌属菌属菌属菌属nnCorynebacteriumurealyticumCorynebacteriumurealyticum棒状杆菌棒状杆菌棒状杆菌棒状杆菌nnKlebsiella,Klebsiella,克雷白克雷白克雷白克雷白（氏氏氏氏）杆菌属杆菌属杆菌属杆菌属nnSerratiaSerratia沙雷沙雷沙雷沙雷（氏氏氏氏）菌菌菌菌nnstaphylococcistaphylococci葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌感染性结石感染性结石nn感染性结石是指由可产生尿素酶的微生物感染性结石是指由可产生尿素酶的微生物的感染的感染所引起所引起，由磷酸镁铵和碳磷灰石组由磷酸镁铵和碳磷灰石组成的结石。

成的结石。

nn常见致病菌：

常见致病菌：

nnProteusProteus（变形菌）变形菌）变形菌）变形菌）nnPseudomonasPseudomonas（假单胞菌）假单胞菌）假单胞菌）假单胞菌）nnKlebsiellaKlebsiella（克雷白杆菌属克雷白杆菌属克雷白杆菌属克雷白杆菌属）处处理理nn所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行尿培养。

当菌尿试验阳性，或者尿培时行尿培养。

当菌尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者怀疑细菌感染时，养提示细菌生长，或者怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗，在取石之前应该使用抗生素治疗，nn对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。

肾穿刺造瘘术等处理。

nnSeveresepsisisaseveresituationwithareportedmortalityraterangingfrom20%to42%MartinGS,ManninoDM,EatonS,MossM.TheepidemiologyofsepsisintheMartinGS,ManninoDM,EatonS,MossM.TheepidemiologyofsepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348（16）:

1546-UnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348（16）:

1546-1554.1554.nn结石石细菌培养菌培养结果果对治治疗Urosepsis更有意更有意义nn结石石细菌培养菌培养结果可能与膀胱尿，果可能与膀胱尿，肾盂尿盂尿不相符。

不相符。

Mariappan,Smithetal.2005.Mariappan,Smithetal.2005.预预防防nnPre-PNLUrineculturereviewedpreoperativelyPre-PNLUrineculturereviewedpreoperativelywithtreatmentofinfectionwithwithtreatmentofinfectionwithculture-specificculture-specificantibioticsantibioticsnnPre-treatpresumedPre-treatpresumedstruvitestonesforatleast2weeksstruvitestonesforatleast2weekspre-pre-PNLPNLnnPre-treatPre-treatallotherPNLpatientswithoneweekallotherPNLpatientswithoneweekofantibioticofantibiotictherapytherapynnIfpurulenturineisencounteredontheinitialpuncture,Ifpurulenturineisencounteredontheinitialpuncture,insertatemporarynephrostomytubewithinsertatemporarynephrostomytubewithdeferralofthedeferralofthePNLPNLRyanF.Paterson,M.DRyanF.Paterson,M.D（2008AUACourse2008AUACourse）.Urosepsis几个治疗几个治疗原则原则皮质类固醇皮质类固醇nn氢化考的松：

脓毒性休克患者对液体复苏和血氢化考的松：

脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应管收缩药治疗无反应nn氢化考的松氢化考的松优于优于地塞米松地塞米松nn皮质激素的用量不应超过相当于皮质激素的用量不应超过相当于氢化考的松氢化考的松300mg/日日nn脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素全者可以使用维持量或应激量激素2007中华医学会重症医学分会指南中华医学会重症医学分会指南血制品的使用血制品的使用nn成年患者成年患者成年患者成年患者HbHb70g/L70g/L时应输红细胞悬液，使时应输红细胞悬液，使时应输红细胞悬液，使时应输红细胞悬液，使HbHb达达达达70-90g/L70-90g/Lnn促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血但可用于治疗肾性贫血但可用于治疗肾性贫血但可用于治疗肾性贫血nn若患者无出血或未拟行有创操作，若患者无出血或未拟行有创操作，若患者无出血或未拟行有创操作，若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用不建议使用不建议使用不建议使用新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆纠正凝血异常纠正凝血异常纠正凝血异常纠正凝血异常nn反对使用抗凝血酶反对使用抗凝血酶反对使用抗凝血酶反对使用