尼莫地平在心内科应用价值.ppt

尼莫地平在心内科应用价值.ppt

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独特独特CCB尼莫地平尼莫地平在心内科应用价值的探索在心内科应用价值的探索高血压高血压多脏器损害疾病多脏器损害疾病l脑内小动脉硬化容易破裂出血脑l冠状动脉硬化冠心病l克服全身小动脉硬化造成的外周阻力l心室肥厚引起心力衰竭心脏l高血压性肾损害肾动脉硬化是高血压造成多靶器官损害的共同病理机制动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化可累及心、脑、肾等全身脏器，导致血管性疾病动脉粥样硬化动脉粥样硬化冠心病心绞痛心肌梗死肾动脉狭窄颈动脉病变脑卒中高血压、动脉粥样硬化与心脑血管事件高血压、动脉粥样硬化与心脑血管事件高血压高血压出血性卒中出血性卒中缺血性缺血性卒中卒中其他致其他致动脉硬化因素动脉硬化因素血栓血栓心绞痛心绞痛/心肌梗死心肌梗死动脉粥样硬化脑脑心血管疾病累及的共同靶器官心血管疾病累及的共同靶器官l调查研究表明，高血压（OR：

2.13）是脑动脉硬化最重要的危险因素中国中西医结合杂志，2000，20（9）：

656-659收缩压收缩压OR2.1395%CI（2.03-7.56）心内科常见的脑血管病变有哪些表现心内科常见的脑血管病变有哪些表现短暂性脑缺血发作（TIA）腔隙性脑梗死头晕头痛TIA事件的发病机制脑内小动脉短暂的脑内小动脉短暂的狭窄或闭塞狭窄或闭塞脑血流量减少脑血流量减少出现短暂的出现短暂的局灶性神经局灶性神经功能障碍功能障碍脑血管痉挛脑血管痉挛动脉粥样硬化动脉粥样硬化腔隙性脑梗死的发病机制高血压高血压小动脉微小动脉脂质透明变性腔隙性脑腔隙性脑梗死梗死动脉粥样硬化动脉粥样硬化脑中动脉和基地动脉小血栓阻塞管腔闭塞供血不足脑血管病变引起头晕头痛脑血管病变引起头晕头痛脑动脉粥样硬化脑缺血供血不足头晕头痛关于尼莫地平在以上脑血管疾病中应用价值的新思考机理探讨与推论机理探讨与推论引发新思考引发新思考从尼莫地平的作用机理谈起二氢吡啶类CCB的共性与特性扩张脑扩张脑血管血管主要作用靶点是脑血管尼莫地平的尼莫地平的特性特性CCB药物共性药物共性抗动脉粥样硬化抗脑部动抗脑部动脉粥样硬脉粥样硬化作用化作用国际公认最理想的脑的钙拮抗剂标准国际公认最理想的脑的钙拮抗剂标准高度选择性高度选择性高度选择性作用于脑和神经细胞心血管安全性心血管安全性高度选择性阻断病理性钙超载不干扰正常细胞功能治疗有效性治疗有效性可增加机体对缺氧的耐受能力对缺血后的治疗有效不影响心肌正常收缩功能不影响心肌的正常传导功能不影响正常血压尼莫地平：

高度选择性作用于脑血管的钙离子拮抗剂尼莫地平高度选择作用于脑血管，抑制钙摄取尼莫地平高度选择作用于脑血管，抑制钙摄取钙拮抗剂的亲和力指标钙拮抗剂的亲和力指标脑脑血血管管受受体体亲亲和和力力增增加加尼莫地平尼莫地平硝苯地平硝苯地平D-860D-860氟桂嗪氟桂嗪益桂嗪益桂嗪异博定异博定地尔硫卓地尔硫卓100101102103104王志敏.二氢吡啶类钙通道阻滞剂规范应用及其进展.中国医疗前沿，2007,2（8）:

50-51.二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB硝苯地平控释片降压强度降压强度尼群地平氨氯地平尼莫地平尼莫地平常用剂量及用法常用剂量及用法30mg/d,1次/d2060mg/d,23次/d2.510mg/d,1次/d90mg/d,3次次/d+从降压程度和使用剂量看各种二氢吡啶类CCB尼膜同剂量最高，但降压作用微弱，原因是其主要作用于脑血管脑血管而非外周血管CCB抗动脉粥样硬化作用已经得到指南指南公认公认颈动脉粥样硬化是钙拮抗剂颈动脉粥样硬化是钙拮抗剂（二氢吡啶类）的适应症（二氢吡啶类）的适应症l20042004年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南颈颈/冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化是二氢吡啶类钙离子拮抗剂是二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）的适应症）的适应症尼莫地平能选择作用于脑部血管尼莫地平能选择作用于脑部血管因而对脑动脉粥样硬化也可产生一定作用因而对脑动脉粥样硬化也可产生一定作用l20072007年年ESCESC和和ESHESH高血压指南高血压指南短暂性短暂性脑缺血脑缺血发作发作腔隙性腔隙性脑梗死脑梗死头晕头痛头晕头痛动脉粥样硬化动脉粥样硬化尼莫地平治疗脑血管病变的可能机制尼莫地平治疗脑血管病变的可能机制：

脑血管扩张及抗动脉粥样硬化作用脑血管扩张及抗动脉粥样硬化作用脑供血不足脑供血不足尼莫地平扩张脑扩张脑血管血管抗动脉抗动脉粥样硬粥样硬化作用化作用美国偏头痛指南美国偏头痛指南循证医学偏头痛指南Evidence-basedGuidelineforMigraineHeadache美国神经病学学会（AAN）质量标准专业委员会报告（2000）Neurology2000;55:

754763偏头痛预防用药偏头痛预防用药钙拮抗剂钙拮抗剂尼莫地平是美国偏头痛指南特别推荐的偏头痛预防用药Neurology2000;55:

754763偶然+B尼莫地平偶然0?

CDiltiazem偶然+B异搏定副作用临床印象科学作用证据等级药物小小结结动脉粥样硬化受累常见的疾病/症状：

短暂性脑缺血发作（TIA）、腔隙性脑梗死、头晕头痛这些受累疾病的共同点脑血管病变从作用机理上来说，尼莫地平是一种对脑血管有高度选择性的CCB，改善脑部供血可见病变可见病变vs不可见病变不可见病变动脉粥样硬化病变引起的躯体症状在临床上已经得到了足够的重视，但患者的非躯体功能损害呢？

可见病变：

躯体功能损害（高血压、卒中、头晕、头痛等可见病变：

躯体功能损害（高血压、卒中、头晕、头痛等症状明显，主诉清晰的疾病）症状明显，主诉清晰的疾病）不可见病变：

非躯体功能损害（认知功能、情感障碍等症不可见病变：

非躯体功能损害（认知功能、情感障碍等症状隐匿，不易诊断的病变）状隐匿，不易诊断的病变）什么是认知功能损害？

什么是认知功能损害？

定义:

泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害（cognitiveimpairments）从轻度认知功能损害到痴呆跟心内科相关的主要是血管性认知功能损害常见的血管性危险因素：

高血压、冠心病、动脉粥样硬化、脑卒中等认知功能损害的危害认知功能损害的危害增加患者的死亡危险增加患者的死亡危险卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2.8倍卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍1.GaleCR,etal.BMJ1996Mar9;312（7031）:

608-11.2.BarbaR,etal.Stroke2002Aug;33（8）:

1993-8.死死亡亡相相对对危危险险度度2.88.595%CI:

1.4-5.595%CI:

3.4-20.9认知功能损害的危害认知功能损害的危害增加患者的痴呆转化率增加患者的痴呆转化率认知功能损害使患者的痴呆转化率增加5-15倍1-2%10-15%痴痴呆呆转转化化率率ActaPsychiatrScand.2002;106:

403高血压与认知功能损害相关高血压与认知功能损害相关地理及人种因素在卒中研究中的作用（地理及人种因素在卒中研究中的作用（REGARDS）研究）研究：

对：

对27,427例患者（包括血管危险因素、认知状态和抑郁症状等）例患者（包括血管危险因素、认知状态和抑郁症状等）进行进行体格检查和认知功能评定。

体格检查和认知功能评定。

舒张压舒张压10mmHg认知功能损害度认知功能损害度8（95%CI:

2%15%;P=0.008）AbstractsFromthe2008InternationalStrokeConferenceStroke2008;39;544横断面、对照研究横断面、对照研究入选样本量入选样本量8,058，年龄为，年龄为48-67岁岁l未控制高血压l部分控制高血压l控制高血压l偶发高血压l正常血压评估项目评估项目l延迟文字回忆（DWR）l威氏成人智能量表-修订版的数字符号测验（DSS/WAIS-R）l语言流利（WF）SuzanaAlvesdeMoraes,MoysesSzklo,DavidKnopmanetal.TheRelationshipbe2tweenTemporalChangesinBloodPressureandChangesinCognitiveFunction:

AtherosclerosisRiskinCommunities（ARIC）StudyJ.PreventiveMedicine,2002,35:

258-263.SuzanaAlvesdeMoraes,MoysesSzklo,DavidKnopmanetal.TheRelationshipbe2tweenTemporalChangesinBloodPressureandChangesinCognitiveFunction:

AtherosclerosisRiskinCommunities（ARIC）StudyJ.PreventiveMedicine,2002,35:

258-263.高血压患者认知功能评分较正常血压者显著降低血压越高，认知功能损害越严重DSS数字符号测验数字符号测验1正常血压正常血压2偶发高血压偶发高血压3控制高血压控制高血压4部分控制高血压部分控制高血压5未控制高血压未控制高血压IngmarSkoog,HansLithell,LennartHansson,EffectofBaselineCognitiveFunctionandAntihypertensiveTreatmentonCognitiveandCardiovascularOutcomes:

StudyonCOgnitionandPrognosisintheElderly（SCOPE）J,AJH2005,18:

1052-1059.随机，双盲，开放，安慰剂对照研究随机，双盲，开放，安慰剂对照研究入选样本数入选样本数4983名患者名患者l轻至中度高血压lMMSE评分为24l低认知功能组（LCF）和高认知功能组（HCF）（MMSE评分24-28）（MMSE评分29-30）治疗药物：

坎地沙坦和安慰剂治疗药物：

坎地沙坦和安慰剂评估标准：

评估标准：

MMSE评分评分SCOPE研究结果研究结果与结论与结论坎地沙坦治疗组患者MMSE评分的下降低于安慰剂组对老年高血压患者合并轻度认知功能损害的患者进行有效的降压治疗可以减低MMSE评分的下降与卒中的发生率低认知功能组（LCF）坎地沙坦治疗组安慰剂组-0.2-0.4-0.6MMSE变化P=0.04认知功能损害对高血压病人的危害认知功能损害对高血压病人的危害事件发生率%P0.001高认知功能组低认知功能组001010202030304040非致命性卒中非致命性卒中心血管事件心血管事件37%低认知功能损害组的心脑血管事件发生率显著高于高认知功能组改善认知功能有利于减少心脑血管事件发生率全部卒中全部卒中25%11%8%14%10%P=0.033P=0.012探索探索高血压病人的认知需要引起重视高血压病人的认知需要引起重视改善认知功能损害可以降低心脑血管事件的发生高血压病人的认知功能损害也需要引起重视治疗认知功能损害的药物有哪些呢？

麦角碱类麦角碱类临床常用药物临床常用药物（暂无充分循证医学支持）（暂无充分循证医学支持）银杏叶制剂银杏叶制剂都可喜都可喜中药中药现行治疗认知功能损害的药物现行治疗认知功能损害的药物兴奋性氨基酸拮抗剂具有循证医学证据具有循证医学证据胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂钙拮抗剂钙拮抗剂多奈哌齐卡巴拉汀加兰他敏美金刚尼莫地平尼莫地平尼莫地平尼莫地平唯一一种唯一一种从血管角度干从血管角度干预、并具有充预、并具有充分循证医学证分循证医学证据据的药物的药物科克伦循证医学中心科克伦循证医学中心p全球最具权威性的循证医学中心全球最具权威性的循证医学中心p提供最客观的循证医学数据提供最客观的循证医学数据p其荟萃分析结果是制定各种诊疗指南的基础其荟萃