小儿气管内插管.ppt

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小儿气管内插管气管插管适应症气管插管前准备*气管插管的方法*导管位置的判断常见并发症及处理*气管拔管指征*拔管前处理拔管后处理气管插管前准备的器械小儿气管导管粗细的选择（mmI.D）年龄内径深度早产儿1000g2.5710002500g3.08新生儿m3.03.596m1y3.54.0101y2y4.04.5112y以上年龄44年龄/2+12气管插管的方法气管插管的方法途经：

经口腔插管经鼻腔插管经气切插管方法：

明视插管法盲视插管法纤维支气管镜插管法经口腔插管法优点：

简便、迅速缺点：

不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多适应症：

手术麻醉下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引急救复苏而鼻插管有一定难度不适于经鼻插管经鼻腔插管法优点：

易固定、活动度小、对喉头刺激小，患儿较易耐受，留置时间长。

缺点：

操作复杂、技术要求高、损伤大。

适应症：

需长期呼吸机支持的病人常见并发症及处理喉损伤：

地塞米松或氢化可的松，静滴1-3天。

局部雾化：

普米克令舒，q4-6h。

严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管。

堵管：

完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导管。

预防：

吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管。

脱管：

视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察。

继发下呼吸道感染：

注意无菌操作，抗菌素目的与适应症建立人工呼吸建立人工呼吸心肺复苏心肺复苏中枢呼吸衰竭中枢呼吸衰竭外周性呼吸衰竭外周性呼吸衰竭新生儿呼吸暂停经处理无效者新生儿呼吸暂停经处理无效者气管内全身麻醉气管内全身麻醉解除通气障碍解除通气障碍各种原因引起的呼吸道梗阻各种原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不张下呼吸道分泌物潴留、肺不张吸引、冲吸引、冲洗洗解剖生理特点

（1）鼻：

鼻孔大小与环状软骨处相等。

鼻腔较狭窄、粘膜柔嫩、血管组织丰富，鼻甲相对肥厚。

两侧不对称，个体差异大。

舌：

较大，易引起气道梗阻，插管时喉镜镜片推开舌较困难。

解剖生理特点

（2）解剖生理特点（3）解剖生理特点（4）小儿气管导管粗细的选择（mmI.D）年龄内径早产儿1000g2.510002500g3.0新生儿m3.03.56m1y3.54.01y2y4.04.52y以上年龄44解剖生理特点（5）解剖生理特点（6）支气管分叉：

部位：

新生儿平t34，12岁平t3下缘，313岁不超过t4中点。

夹角（对正中线的倾斜角）：

右侧角1035度，左侧角3065度。

上呼吸道三轴线：

口轴线（口腔、鼻腔咽后壁）咽轴线（咽后壁喉头）喉轴线（喉头气管上段）解剖生理特点（7）气管插管所必需的器械

（1）气管插管所必需的器械

（2）气管导管：

导管的质量：

无毒性、无刺激性、不引起过敏反应。

导管内外壁光滑。

质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。

管壁薄、内径大。

导管的材料：

硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯。

气管插管所必需的器械（3）气管导管:

套囊:

带套囊用于成人及年长儿无套囊用于婴幼儿优点：

内径相对较大，减少气道阻力；作用于气道压力小，减少粘膜水肿。

导管的标号：

导管内径（I.D）标号：

每号相差0.5mm法制f标号：

F=导管外径（mm）*3.14，每号相差2F两者间的换算：

I.D=F/4气管插管所必需的器械（5）面罩：

形状圆形、椭圆形、三角形质量橡胶（不透明）、塑料（透明）润滑剂：

溶有表面麻醉药的水溶性滑胶插管钳：

用于鼻插管（14或16cm弯钳）牙垫：

用于口插管时防止咬瘪气管导管引导管：

用于鼻插管吸引装置及简易呼吸器导管位置的判断经口腔明视插管法

（1）经口腔明视插管法

（2）经口腔明视插管法（3）经口腔明视插管法（4）暴露声门：

喉镜（右侧嘴角）向左推舌悬雍垂（第一标志）舌根会厌（第二标志）舌根会厌交界处上提喉镜，挑起会厌（直型喉镜片越过会厌的喉侧面，直接提起会厌）声门插管：

握毛笔式吸气末（声带外展最大位）插入声门23cm经口腔明视插管法（5）经口腔明视插管法（6）经口腔明视插管法（7）经鼻腔插管法优点：

易固定、活动度小、对喉头刺激小，患儿较易耐受，留置时间长。

缺点：

操作复杂、技术要求高、损伤大。

适应症：

需长期呼吸机支持的病人经鼻明视插管法

（1）气管导管经鼻道进入喉腔（引导管）经口腔暴露声门过程同经口明视插管推进导管至声门口，用血管钳将导管送入声门。

注意事项：

导管细一号；导管以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进。

经鼻明视插管法

（2）导管位置的判断

（1）插管前听诊两肺呼吸音两肺及胃部听诊，不易判断时：

深浅门齿部位导管的刻度：

新生儿10cm（牙槽突前正中-声门5.67cm-隆突10.22cm）鼻-耳屏距离或胸骨长度+13m-1y10cm2y12cm2y以上按以下公式计算：

年龄（y）/2+12体重（kg）/5+12身长（cm）/10+5导管位置的判断听诊两肺呼吸音及胃部听诊，不易判断时：

深浅门齿部位导管的刻度：

床旁摄片：

气管隆突上1-2cm或第三胸椎导管位置的判断

（2）经鼻插管：

新生儿10-10.5cm（鼻孔-声门6.86cm-隆突11.57cm）24.4+1.06足部的尺寸（mm）鼻-耳屏距离或胸骨长度+2（cm）小儿插入深度（cm）=10.5+体重（kg）/2气末co2监测仪导管粗细的判断不带套囊的气管导管：

气道内压达15-20cmh2o漏气适宜不漏气太粗气道内压10cmh2o漏气太细导管的固定气管插管时的注意事项插管前加压给氧（压力20cmh2o）两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO2插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改善后再插。

声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放。

导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置。

常见并发症及处理

（2）气管损伤：

原因：

导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压过大预后：

局部如有疤痕形成可致狭窄气管或食道穿孔：

纵隔气肿、气胸死亡原因：

初学者动作粗糙诊断：

皮下气肿、hamman征处理：

胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流常见并发症及处理（3）杓状软骨脱位：

发生率为0.6-1.37%原因：

1.咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差。

2.插管用力不当或导管过粗。

症状：

声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙。

处理：

先以1:

20万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表面麻醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨，进行复位。

常见并发症及处理（4）堵管：

原因：

痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落。

症状：

呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减弱或消失。

处理：

完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导管。

预防：

吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管。

常见并发症及处理（5）脱管原因：

固定不牢，患儿躁动。

处理：

视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察。

继发下呼吸道感染：

原因：

加温、加湿、“净化”作用消失，纤毛运动减弱，无菌操作不严格，消毒不彻底。

处理：

抗菌素常见并发症及处理（6）肺不张：

原因：

分泌物堵塞，导管插入过深。

处理：

吸引。

预防：

拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。

其它：

鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死；损伤牙齿、咽、喉，引起出血；插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等。

气管拔管指征需气管插管的原发病控制或基本控制。

自主呼吸规则，通气量足够，吸痰耐受好，断氧无明显呼吸困难。

分泌物充分引流、冲洗，痰液量明显减少，感染控制，咳嗽有力。

循环及中枢神经系统功能稳定。

血气在正常范围或满足其它撤离呼吸机条件。

气管拔管前处理-拔管前禁食4小时，并抽出胃内容物。

拔管前1-2小时静注地塞米松0.5mg/kg或氢化可的松5mg/kg。

作好再次插管的准备。

吸净分泌物，边加压，边拔管。

气管拔管后处理-吸氧，两肺听诊，了解通气情况。

禁食8-12小时，喉水肿时鼻饲喂养至症状消失。

3天内定时超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位。

避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量。

24小时内适当控制液体入量。

加强监护，1-2小时后复查血气。