室性心动过速诊断和治疗.ppt
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室性心动过速诊断和治疗室性心动过速诊断和治疗吴国伟吴国伟开化县中医院开化县中医院6767岁男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和头岁男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和头岁男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和头岁男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和头昏就诊昏就诊昏就诊昏就诊.血压血压血压血压80/40.80/40.其诊断和下一步如何处理其诊断和下一步如何处理其诊断和下一步如何处理其诊断和下一步如何处理?
宽宽QRS心动过速心动过速nn定义：
心动过速发作时的QRS0.12秒nn分类：
SVT伴束支阻滞SVT伴房室旁道传导VT诊断评估诊断评估nn全面评估：
重视病史症状体征全面评估：
重视病史症状体征+ECGnn病史：
严重心脏疾病提示室速病史：
严重心脏疾病提示室速：
心梗后：
心梗后发生多为室速；病史超过发生多为室速；病史超过3年室上速并年室上速并差传可能大，差传可能大，但特发性室速数十年但特发性室速数十年nn体征：
体征：
S1强弱不一强弱不一nn血流动力学不稳定，首先考虑室速血流动力学不稳定，首先考虑室速nn心电图心电图心律失常处理的原则心律失常处理的原则nn要考虑的问题：
要考虑的问题：
要考虑的问题：
要考虑的问题：
是哪一种心律失常？
是哪一种心律失常？
是哪一种心律失常？
是哪一种心律失常？
是否伴有器质性心脏病？
是否伴有器质性心脏病？
是否伴有器质性心脏病？
是否伴有器质性心脏病？
是否存在心肌缺血或心功能不全？
是否存在心肌缺血或心功能不全？
是否存在心肌缺血或心功能不全？
是否存在心肌缺血或心功能不全？
是否存在诱发因素？
是否存在诱发因素？
是否存在诱发因素？
是否存在诱发因素？
nn处理的原则：
处理的原则：
处理的原则：
处理的原则：
基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身室速分类室速分类nn根据临床症状来分类根据临床症状来分类根据临床症状来分类根据临床症状来分类血液动力学稳定血液动力学稳定血液动力学不稳定血液动力学不稳定nn根据心电图来分类根据心电图来分类根据心电图来分类根据心电图来分类非持续性室速（单形性、多形性）非持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速束支折返性心动过速双向性室速双向性室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速室扑室扑室颤室颤nn根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类室性心律失常的分类室性心律失常的分类nn以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病nn以预后分类以预后分类以预后分类以预后分类良性：
无器质性心脏病者发生的室良性：
无器质性心脏病者发生的室良性：
无器质性心脏病者发生的室良性：
无器质性心脏病者发生的室性心律失常，性心律失常，性心律失常，性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过速。
速。
速。
速。
潜在恶性：
有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：
有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：
有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：
有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。
早搏或无症状的短阵室性心动过速。
早搏或无症状的短阵室性心动过速。
早搏或无症状的短阵室性心动过速。
恶性：
有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：
有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：
有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：
有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。
心动过速或心室颤动。
心动过速或心室颤动。
心动过速或心室颤动。
血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速诊断步骤诊断步骤nn第一步：
评价血流动力学状态第一步：
评价血流动力学状态第一步：
评价血流动力学状态第一步：
评价血流动力学状态不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律nn第二步：
血流动力学稳定第二步：
血流动力学稳定第二步：
血流动力学稳定第二步：
血流动力学稳定1212导联心电图导联心电图导联心电图导联心电图室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速nn第三步：
心动过速是否规则第三步：
心动过速是否规则第三步：
心动过速是否规则第三步：
心动过速是否规则规则：
室速，室上速伴差传规则：
室速，室上速伴差传规则：
室速，室上速伴差传规则：
室速，室上速伴差传不规则：
房颤伴差传，预激，多行室速（包括不规则：
房颤伴差传，预激，多行室速（包括不规则：
房颤伴差传，预激，多行室速（包括不规则：
房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）扭转性室速）扭转性室速）扭转性室速）血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速nn在急诊情况下的诊断步骤在急诊情况下的诊断步骤在急诊情况下的诊断步骤在急诊情况下的诊断步骤病史：
能否提供既往发作情况，是否与病史：
能否提供既往发作情况，是否与病史：
能否提供既往发作情况，是否与病史：
能否提供既往发作情况，是否与此次相同。
以往的诊断考虑此次相同。
以往的诊断考虑此次相同。
以往的诊断考虑此次相同。
以往的诊断考虑1212导联心电图和导联心电图和导联心电图和导联心电图和/或食管心电图：
主要或食管心电图：
主要或食管心电图：
主要或食管心电图：
主要是寻找室房分离的证据是寻找室房分离的证据是寻找室房分离的证据是寻找室房分离的证据不要求作出十分精确的诊断。
如果有困不要求作出十分精确的诊断。
如果有困不要求作出十分精确的诊断。
如果有困不要求作出十分精确的诊断。
如果有困难，则以难，则以难，则以难，则以“宽宽宽宽QRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速”诊断即可诊断即可诊断即可诊断即可血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速处理步骤处理步骤nnQRS整齐的心动过速整齐的心动过速若考虑为室上性心动过速伴差传，若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用维拉帕米，腺苷按室上速处理，可用维拉帕米，腺苷室速或诊断不清，可以考虑直接室速或诊断不清，可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药同步电复律，也可用抗心律失常药血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速处理步骤处理步骤nnQRS不规则的心动过速不规则的心动过速房颤伴差传：
按一般房颤处理房颤伴差传：
按一般房颤处理房颤伴预激：
注意避免可加速旁房颤伴预激：
注意避免可加速旁路传导的药物，必要时电复律路传导的药物，必要时电复律多形室速：
电复律多形室速：
电复律持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速2006ACC/AHA/ESC2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：
建议：
I类类nn宽宽宽宽QRSQRS心动过速如果诊断不清，应按照心动过速如果诊断不清，应按照心动过速如果诊断不清，应按照心动过速如果诊断不清，应按照VTVT处理（证据级别：
处理（证据级别：
处理（证据级别：
处理（证据级别：
CC）病史，病史，病史，病史，1212导联心电图导联心电图导联心电图导联心电图血流动力学状态并不能区别机制血流动力学状态并不能区别机制血流动力学状态并不能区别机制血流动力学状态并不能区别机制nn持续单形性持续单形性持续单形性持续单形性VTVT伴有血流动力学异常时，推荐伴有血流动力学异常时，推荐伴有血流动力学异常时，推荐伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律（证据级别：
镇静下给予直流电复律（证据级别：
镇静下给予直流电复律（证据级别：
镇静下给予直流电复律（证据级别：
CC）不能预防复发不能预防复发不能预防复发不能预防复发持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速2006ACC/AHA/ESC2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：
建议：
IIa类类nn稳定的持续单形性稳定的持续单形性稳定的持续单形性稳定的持续单形性VTVT患者可首先给予静脉注射普鲁卡患者可首先给予静脉注射普鲁卡患者可首先给予静脉注射普鲁卡患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（证据级别：
因胺（证据级别：
因胺（证据级别：
因胺（证据级别：
BB）nn血液动力学不稳定的持续性单形性血液动力学不稳定的持续性单形性血液动力学不稳定的持续性单形性血液动力学不稳定的持续性单形性VTVT患者，如电转复患者，如电转复患者，如电转复患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：
议静脉给予胺碘酮（证据级别：
议静脉给予胺碘酮（证据级别：
议静脉给予胺碘酮（证据级别：
CC）nn对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性发作的持续单形性发作的持续单形性发作的持续单形性VTVT，经静脉导管起搏终止可能有用，经静脉导管起搏终止可能有用，经静脉导管起搏终止可能有用，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：
（证据级别：
（证据级别：
（证据级别：
CC）持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速2006ACC/AHA/ESC2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：
建议：
IIb类类nn稳定的持续性单形性稳定的持续性单形性稳定的持续性单形性稳定的持续性单形性VTVT患者，特别是与急性心肌缺患者，特别是与急性心肌缺患者，特别是与急性心肌缺患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。
（证据血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。
（证据血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。
（证据血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。
（证据级别：
级别：
级别：
级别：
CC）IIIIII类类类类nn对于不明原因的宽对于不明原因的宽对于不明原因的宽对于不明原因的宽QRSQRS波心动过速，特别是有心功波心动过速，特别是有心功波心动过速，特别是有心功波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：
帕米和地尔硫卓（证据级别：
帕米和地尔硫卓（证据级别：
帕米和地尔硫卓（证据级别：
CC）中止反复单形性
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