实训项目一社区健康档案的建档与管理.ppt

实训项目一社区健康档案的建档与管理.ppt

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前言前言n实训名称：

社区健康档案的建档与管理n实训目的：

能够识别和绘制简单的统计图能进行社区档案的建档与管理n实训步骤：

讲述-演示-操作-强化-考核n实训用物：

昌吉州社区卫生服务站各类健康档案表格n实训注意事项：

统一用黑色碳素笔填写表格中不能有误和涂改目目录录n居民健康档案表单目录居民健康档案表单目录n居民健康档案封面居民健康档案封面n个人基本信息表个人基本信息表n健康体检表健康体检表n接诊记录表接诊记录表n会诊记录表会诊记录表n双向转诊表双向转诊表n居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡n填表基本要求填表基本要求导入导入居民健康档案表单目录居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1036个月儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21岁以内儿童健康检查记录表4.1.312岁儿童健康检查记录表4.1.43岁儿童健康检查记录表居民健康档案表单目录居民健康档案表单目录4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长4.2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第25次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表居民健康档案表单目录居民健康档案表单目录4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡居民健康档案封面居民健康档案封面编号编号-居民健康档案居民健康档案姓姓名：

名：

.现现住住址：

址：

.户籍地址：

户籍地址：

.联系电话：

联系电话：

.乡镇（街道）名称：

乡镇（街道）名称：

.村（居）委会名称：

村（居）委会名称：

.建档单位：

建档单位：

.建建档档人：

人：

.责任医生：

责任医生：

.建档日期：

建档日期：

年年月月日日个人基本信息表个人基本信息表个人基本信息表个人基本信息表姓名：

姓名：

住址住址编号编号-性性别别00未知的性别未知的性别11男男22女女99未说明的性别未说明的性别出生日期出生日期身份证号身份证号工作单位工作单位本人电话本人电话联系人姓名联系人姓名联系人电话联系人电话常住类型常住类型11户籍户籍22非户籍非户籍民民族族11汉族汉族22少数民族少数民族血血型型1A1A型型2B2B型型3O3O型型4AB4AB型型55不详不详/RH/RH阴性：

阴性：

11否否22是是33不详不详/文化程度文化程度11文盲及半文盲文盲及半文盲22小学小学33初中初中44高中高中/技校技校/中专中专55大学专科及以上大学专科及以上66不详不详职职业业11国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人22专业技术人员专业技术人员33办事人员和有关办事人员和有关人员人员44商业、服务业人员商业、服务业人员55农、林、牧、渔、水利业生产人员农、林、牧、渔、水利业生产人员66生产、运输设生产、运输设备操作人员及有关人员备操作人员及有关人员77军人军人88不便分类的其他从业人员不便分类的其他从业人员婚姻状况婚姻状况11未婚未婚22已婚已婚33丧偶丧偶44离婚离婚55未说明的婚姻状况未说明的婚姻状况医疗费用医疗费用支付方式支付方式11城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险22城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险33新型农村合作医新型农村合作医疗疗44贫困救助贫困救助55商业医疗保险商业医疗保险66全公费全公费77全自费全自费88其他其他/药物过敏史药物过敏史11无无有：

有：

22青霉素青霉素33磺胺磺胺44链霉素链霉素55其他其他/（下接续表）（下接续表）个人基本信息表个人基本信息表既既往往史史疾病疾病11无无22高血压高血压33糖尿病糖尿病44冠心病冠心病55慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病66恶性肿瘤恶性肿瘤77脑卒中脑卒中88重性精神疾病重性精神疾病99结核病结核病1010肝炎肝炎1111其他法定传染病其他法定传染病1212其他其他确诊时间确诊时间年年月月/确诊时间确诊时间年年月月/确诊时间确诊时间年年月月确诊时间确诊时间年年月月/确诊时间确诊时间年年月月/确诊时间确诊时间年年月月手术手术11无无22有：

名称有：

名称11时间时间/名称名称22时间时间.外伤外伤11无无22有：

名称有：

名称11时间时间/名称名称22时间时间.输血输血11无无22有：

原因有：

原因11时间时间/原因原因22时间时间.家家族族史史父父亲亲/母母亲亲/兄弟姐妹兄弟姐妹/子子女女/11无无22高血压高血压33糖尿病糖尿病44冠心病冠心病55慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病66恶性肿瘤恶性肿瘤77脑卒中脑卒中88重性精神疾病重性精神疾病99结核病结核病1010肝炎肝炎1111先天畸形先天畸形1212其他其他遗传病史遗传病史11无无22有：

疾病名称有：

疾病名称残疾情况残疾情况11无残疾无残疾22视力残疾视力残疾33听力残疾听力残疾44言语残疾言语残疾55肢肢体残疾体残疾66智力残疾智力残疾77精神残疾精神残疾88其他残疾其他残疾/（接上表）（接上表）个人基本信息表个人基本信息表填表说明填表说明11本表用于居民首次建立健康档案时填写。

本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

并注明修改时间。

22性别：

按照国标分为未知的性别、男、女性别：

按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

及未说明的性别。

33出生日期：

根据居民身份证的出生日期，出生日期：

根据居民身份证的出生日期，按照年（按照年（44位）、月（位）、月（22位）、日（位）、日（22位）顺序填写，位）顺序填写，如如1949010119490101。

44工作单位：

应填写目前所在工作单位的全工作单位：

应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

业或无工作经历者须具体注明。

个人基本信息表个人基本信息表55联系人姓名：

填写与建档对象关系紧密的亲联系人姓名：

填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

友姓名。

66民族：

少数民族应填写全称，如彝族、回族民族：

少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

等。

77血型：

在前一个血型：

在前一个“”内填写与内填写与ABOABO血型对血型对应编号的数字；在后一个应编号的数字；在后一个“”内填写是否为内填写是否为“RHRH阴性阴性”对应编号的数字。

对应编号的数字。

88文化程度：

指截至建档时间，本人接受国内文化程度：

指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

99药物过敏史：

表中药物过敏主要列出青霉素、药物过敏史：

表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

其他栏中写明名称，可以多选。

个人基本信息表个人基本信息表1010既往史：

包括疾病史、手术史、外伤史既往史：

包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

和输血史。

（11）疾病）疾病填写现在和过去曾经患过的某填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

的。

可以多选。

个人基本信息表个人基本信息表（22）手术）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

应填写具体手术名称和手术时间。

（33）外伤）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（44）输血）输血填写曾经接受过的输血。

如有，应填写曾经接受过的输血。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

填写具体输血原因和发生时间。

1111家族史：

指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐家族史：

指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在号的数字，没有列出的请在“.”上写明。

上写明。

可以多选。

可以多选。

健康体检表健康体检表健康体检表健康体检表姓名：

姓名：

编号编号-体检日期体检日期年年月月日日责任医生责任医生内容内容检检查查项项目目症症状状11无症状无症状22头痛头痛33头晕头晕44心悸心悸55胸闷胸闷66胸痛胸痛77慢性咳嗽慢性咳嗽88咳痰咳痰99呼吸困难呼吸困难1010多饮多饮1111多尿多尿1212体重下降体重下降1313乏力乏力1414关节肿痛关节肿痛1515视力模糊视力模糊1616手脚麻木手脚麻木1717尿急尿急1818尿痛尿痛1919便秘便秘2020腹泻腹泻2121恶心呕吐恶心呕吐2222眼花眼花2323耳鸣耳鸣2424乳房胀痛乳房胀痛2525其他其他./一一般般状状况况体体温温脉脉率率次次/分钟分钟呼吸频率呼吸频率次次/分钟分钟血血压压左左侧侧/mmHg/mmHg右右侧侧/mmHg/mmHg身身高高cmcm体体重重kgkg腰腰围围cmcm体质指数体质指数臀臀围围cmcm腰臀围比值腰臀围比值老年人老年人认知功能认知功能*11粗筛阴性粗筛阴性22粗筛阳性，粗筛阳性，简易智力状态检查，总分简易智力状态检查，总分.老年人老年人情感状态情感状态*11粗筛阴性粗筛阴性22粗筛阳性，粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分老年人抑郁评分检查，总分.（下接续表）（下接续表）健康体检表健康体检表生生活活方方式式体育锻炼体育锻炼锻炼频率锻炼频率11每天每天22每周一次以上每周一次以上33偶尔偶尔44不锻炼不锻炼每次锻炼时间每次锻炼时间分钟分钟坚持锻炼时间坚持锻炼时间年年锻炼方式锻炼方式饮食习惯饮食习惯11荤素均衡荤素均衡22荤食为主荤食为主33素食为主素食为主44嗜盐嗜盐55嗜油嗜油66嗜糖嗜糖/吸烟情况吸烟情况吸烟状况吸烟状况11从不吸烟从不吸烟22已戒烟已戒烟33吸烟吸烟日吸烟量日吸烟量平均平均支支开始吸烟年龄开始吸烟年龄岁岁戒烟年龄戒烟年龄岁岁饮酒情况饮酒情况饮酒频率饮酒频率11从不从不22偶尔偶尔33经常经常