定位定性诊断.ppt

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神经定位诊断学第五章颅神经的定位诊断第五章颅神经病变的定位诊断第一节嗅神经一、解剖生理基础一、解剖生理基础鼻腔内双极细胞鼻腔内双极细胞嗅球内曾嗅球内曾帽细胞帽细胞嗅束嗅束并胝体下回并胝体下回前穿质前穿质颞叶海马回钩颞叶海马回钩二、嗅神经病变的定位诊断二、嗅神经病变的定位诊断1.嗅觉减退或消失嗅觉减退或消失2.嗅觉过敏嗅觉过敏3.嗅觉倒错嗅觉倒错4.嗅幻觉嗅幻觉第二节视神经一、解剖生理基础一、解剖生理基础

（1）感光细胞层）感光细胞层1.视网膜三层细胞视网膜三层细胞

（2）双极细胞层）双极细胞层（3）神经节细胞层）神经节细胞层黄斑：

视乳头颞侧，黄斑：

视乳头颞侧，1-3mm，视高敏区。

视高敏区。

2.视神经视神经（眼球内段（眼球内段眶内段眶内段骨管内段骨管内段颅内段）颅内段）3.视神经交叉视神经交叉4.视束视束第二节视神经5.外侧膝状体外侧膝状体6.视放线视放线7.视觉中枢视觉中枢二、视神经病变的定位诊断二、视神经病变的定位诊断

（一）视力及视野障碍

（一）视力及视野障碍1.视力障碍视力障碍

（1）视力减退或消失）视力减退或消失双眼：

多见眼科病（球后视神经炎、继发性视双眼：

多见眼科病（球后视神经炎、继发性视神经萎缩），神经科见视神经脊髓炎。

神经萎缩），神经科见视神经脊髓炎。

第二节视神经单眼：

多为单侧视神经病变单眼：

多为单侧视神经病变

（2）幻觉）幻觉（3）皮质盲）皮质盲特点：

特点：

1.双侧完全性视力丧失双侧完全性视力丧失2.瞬目反射消失瞬目反射消失3.瞳孔对光反射存在瞳孔对光反射存在4.眼底正常眼底正常5.眼球运动正常眼球运动正常第二节视神经2.视野障碍视野障碍

（1）视神经病变）视神经病变病灶侧全盲或中心盲点，病侧眼病灶侧全盲或中心盲点，病侧眼直接对光反射消失，而间接对光反直接对光反射消失，而间接对光反射存在。

射存在。

（2）视交叉病变）视交叉病变a.正中部病变：

双颞侧偏盲（管状正中部病变：

双颞侧偏盲（管状视野）视野）b.两侧部病变：

两侧部病变：

一侧受损一侧受损-同侧眼鼻侧视野偏盲同侧眼鼻侧视野偏盲两侧受损两侧受损-双眼鼻侧视野偏盲双眼鼻侧视野偏盲第二节视神经（3）视束病变双眼病灶对侧同向性偏盲（4）外侧膝状体病变对侧同向性偏盲（5）视放线损害同向性偏盲或象限性同向性偏盲a.背束受损-双眼对侧同向性下象限盲b.腹束受损-双眼对侧同向性上象限盲c.前部f集合病变-完全性同向性偏盲第二节视神经（6）枕叶损害a.刺激性病变视幻觉b.破坏性病变多出现不完全的视野缺损

（二）视神经乳头水肿1.水肿机制4.水肿原因2.眼底表现5.治疗3.视力表现第二节视神经（三）视神经炎1.原因2.临床3.治疗（四）视神经萎缩1.原因2.临床第三节动眼、滑车和外展神经一、眼球运动核上性支配的解割生理基础及其障碍时的定位一、眼球运动核上性支配的解割生理基础及其障碍时的定位诊断诊断（一一）眼球运动核上性支配的解剖生理基础眼球运动核上性支配的解剖生理基础眼球运动的核上性神经支配是从大脑皮质的眼球运动的核上性神经支配是从大脑皮质的“动眼中枢动眼中枢”开始。

从该中枢发达皮质下的开始。

从该中枢发达皮质下的“动眼中枢动眼中枢”,再由皮质下再由皮质下的的“动眼中枢动眼中枢”发出纤维直接到达支配神经核或经由内侧纵发出纤维直接到达支配神经核或经由内侧纵束将冲动传至支配眼外肌的神经核以实现眼球的共同运动。

束将冲动传至支配眼外肌的神经核以实现眼球的共同运动。

眼球的共同运动分为同向运动和异向运动。

前者又分为侧方眼球的共同运动分为同向运动和异向运动。

前者又分为侧方同向运动和垂直同向运动，后者以分为集合运动和分开运动。

同向运动和垂直同向运动，后者以分为集合运动和分开运动。

这些运动都是由于皮质同时支配两眼完成眼球的共同运动，这些运动都是由于皮质同时支配两眼完成眼球的共同运动，如果发生障碍也同时累及两眼。

如果发生障碍也同时累及两眼。

第三节动眼、滑车和外展神经11侧视运动的核上性支配侧视运动的核上性支配

（1）

（1）皮质的侧视中枢皮质的侧视中枢位于额中回后部左右各位于额中回后部左右各一。

该区受刺激时头与两眼转向病灶的对侧。

如该一。

该区受刺激时头与两眼转向病灶的对侧。

如该区破坏时头和两眼则转向病灶侧。

区破坏时头和两眼则转向病灶侧。

该中枢与视觉反射有密切关系。

如该中枢被急该中枢与视觉反射有密切关系。

如该中枢被急性病变所破环可引起两眼暂耐性的注视病灶侧，但性病变所破环可引起两眼暂耐性的注视病灶侧，但其强度较额中回后部受破坏时为轻。

此外额叶也有其强度较额中回后部受破坏时为轻。

此外额叶也有眼球运动的侧视中枢与听觉反射活动有关。

眼球运动的侧视中枢与听觉反射活动有关。

第三节动眼、滑车和外展神经

（2）

（2）皮质下的侧视中枢皮质下的侧视中枢又称副外展神经核。

在桥脑紧靠近又称副外展神经核。

在桥脑紧靠近中线处，恰在桥脑外展神经核之上端。

中线处，恰在桥脑外展神经核之上端。

每侧副外展神经核接受对侧大脑半球支每侧副外展神经核接受对侧大脑半球支配，并由该核发出神经纤维至同侧的外配，并由该核发出神经纤维至同侧的外展神经核，亦借内侧纵束传至对侧的动展神经核，亦借内侧纵束传至对侧的动眼神经核之内直肌核。

眼神经核之内直肌核。

第三节动眼、滑车和外展神经2垂直运动的核上性支配垂直运动的核上性支配

（1）皮质的垂直运动中枢皮质的垂直运动中枢眼球垂直同向运动的眼球垂直同向运动的皮质中枢与侧视运动的皮质中枢皆位于大脑的同一皮质中枢与侧视运动的皮质中枢皆位于大脑的同一部位。

该区的上部代表向下运动和侧视运动，而该部位。

该区的上部代表向下运动和侧视运动，而该区下部代表向上运动。

从该垂直同向运动中枢发出区下部代表向上运动。

从该垂直同向运动中枢发出的纤维，可能与侧视中枢的纤维并行，通过内囊以的纤维，可能与侧视中枢的纤维并行，通过内囊以后垂直同向运动的纤维则与侧视中枢下行的纤维彼后垂直同向运动的纤维则与侧视中枢下行的纤维彼此分开；垂直同向运动纤维经过上臂而至上丘，司此分开；垂直同向运动纤维经过上臂而至上丘，司眼球向上运动者止于四叠体上丘之上半，司眼球向眼球向上运动者止于四叠体上丘之上半，司眼球向下运动者止于四叠体之上丘之下半。

下运动者止于四叠体之上丘之下半。

第三节动眼、滑车和外展神经

（2）皮质下垂直运动中枢位于四叠体上丘皮质下垂直运动中枢位于四叠体上丘及其附近。

四叠体上丘之上半司眼球向上动，及其附近。

四叠体上丘之上半司眼球向上动，并由其发出纤维至双侧之动眼神经核；四叠并由其发出纤维至双侧之动眼神经核；四叠体上丘之下半司眼球向下运动，由其发出纤体上丘之下半司眼球向下运动，由其发出纤维至动眼神经核及滑车神经核维至动眼神经核及滑车神经核。

第三节动眼、滑车和外展神经眼球向上运动机理眼球向下运动机理第三节动眼、滑车和外展神经3集合中枢集合中枢集合运动是由双侧大脑皮质支配，其中枢集合运动是由双侧大脑皮质支配，其中枢亦位于额中回后部。

其皮质下中枢可能位于亦位于额中回后部。

其皮质下中枢可能位于上丘或动眼神经正中核上丘或动眼神经正中核。

第三节动眼、滑车和外展神经4内侧纵束两眼的共同运动永远是同时的、协调的，无论是两眼的共同运动永远是同时的、协调的，无论是随意的共同运动还是反射性共同运动。

这就依靠内随意的共同运动还是反射性共同运动。

这就依靠内侧纵束的存在完成这项联系和传导任务。

侧纵束的存在完成这项联系和传导任务。

内侧纵束位于中脑动眼神经核前方，中央灰质的内侧纵束位于中脑动眼神经核前方，中央灰质的腹外侧。

两侧的内侧纵束紧靠近中线，沿脑干下行，腹外侧。

两侧的内侧纵束紧靠近中线，沿脑干下行，并由前庭神经出纤维走向同侧及对侧的内侧纵束，并由前庭神经出纤维走向同侧及对侧的内侧纵束，并分出上行支和下行支。

并分出上行支和下行支。

上行支向上和眼肌神经核联系；下行支入脊髓，上行支向上和眼肌神经核联系；下行支入脊髓，下行在脊髓前索中，终止于脊髓前角细胞和脊髓发下行在脊髓前索中，终止于脊髓前角细胞和脊髓发生联系，前庭神经和小脑建立联系。

生联系，前庭神经和小脑建立联系。

第三节动眼、滑车和外展神经（二二）核上性眼球同向运动障碍的定位诊断核上性眼球同向运动障碍的定位诊断运动的核上性神经受配，是从每一侧的大运动的核上性神经受配，是从每一侧的大脑皮层的脑皮层的“动眼中枢动眼中枢”发出纤维支配两眼的发出纤维支配两眼的同向运动。

所以一侧核上性的病变也影响到同向运动。

所以一侧核上性的病变也影响到两眼。

因此，并不引起复视，这一点与核下两眼。

因此，并不引起复视，这一点与核下性病变不同。

性病变不同。

第三节动眼、滑车和外展神经11侧视运动瘫痪侧视运动瘫痪

（1）皮层病变皮层病变额中回后部病变时，对皮质本身产生额中回后部病变时，对皮质本身产生两种作用：

一种是刺激作用，另一种是破坏作用。

两种作用：

一种是刺激作用，另一种是破坏作用。

刺激性病变：

刺激性病变：

额中回后部发生刺激性病变额中回后部发生刺激性病变（如脑（如脑蛛网膜炎、脑囊虫或外伤性皮质瘢痕等）时，两眼蛛网膜炎、脑囊虫或外伤性皮质瘢痕等）时，两眼发作性的发作性的向对侧偏视向对侧偏视，发作过后则偏视消失。

多半，发作过后则偏视消失。

多半出现视幻觉。

出现视幻觉。

破坏性病变：

破坏性病变：

枕叶枕叶“动眼中枢动眼中枢”的病变，所引起的病变，所引起的共同偏视非常少见。

破坏性病变时，除引起两眼的共同偏视非常少见。

破坏性病变时，除引起两眼共同向病灶外都伴有视野的缺损。

而且视野缺损的共同向病灶外都伴有视野的缺损。

而且视野缺损的程度往往非常显著。

程度往往非常显著。

第三节动眼、滑车和外展神经

（2）

（2）皮层下白质病变皮层下白质病变多出现破坏性症状，两眼共同向病灶侧偏视，多出现破坏性症状，两眼共同向病灶侧偏视，头亦向病灶转。

除以上症状外，往往伴有对侧面及头亦向病灶转。

除以上症状外，往往伴有对侧面及上肢为主的偏瘫，皮层下白质病变常见的高血压性上肢为主的偏瘫，皮层下白质病变常见的高血压性脑出血、脑血管畸形引起的脑出血、脑脓肿、脑卒脑出血、脑血管畸形引起的脑出血、脑脓肿、脑卒中和脑炎等。

中和脑炎等。

第三节动眼、滑车和外展神经（3）皮层下侧视中枢（桥脑）病变刺激性病变刺激性病变:

两眼向同侧转动，时间甚为暂两眼向同侧转动，时间甚为暂短，桥脑的皮层下侧视中枢病变时，表现为刺激症短，桥脑的皮层下侧视中枢病变时，表现为刺激症状者，甚为少见。

状者，甚为少见。

破坏性病变破坏性病变:

两眼向病灶对侧转，即注视瘫两眼向病灶对侧转，即注视瘫痪侧的肢体。

此种侧视瘫痪，较大脑为持久。

多持痪侧的肢体。

此种侧视瘫痪，较大脑为持久。

多持续续12周以上，但偏视的程度较轻。

周以上，但偏视的程度较轻。

因副外展神经核靠近中线，双侧副外展神经核因副外展神经核靠近中线，双侧副外展神经核距离较近。

故一个病灶，有时可侵及的副外展神经距离较近。

故一个病灶，有时可侵及的副外展神经核，则出现两眼向双侧的侧视瘫痪。

核，则出现两眼向双侧的侧视瘫痪。

第三节动眼、滑车和外展神经（4）内侧纵束的病变内侧纵束损害时引起特殊的表现为核间性眼肌内侧纵束损害时引起特殊的表现为核间性眼肌瘫痪。

是脑干内病变的特征性表现，见于脑干炎、瘫痪。

是脑干内病变的特征性表现，见于脑干炎、脑干肿瘤、脑干血管病及多发性硬化症等。

脑干肿瘤、脑干血管病及多发性硬化症等。

核间性眼肌瘫痪核间性眼肌瘫痪是指自动眼神经核至外展神是指自动眼神经核至外展神经核之间的内侧纵束的病变所致。

又称核间麻痹经核之间的内侧纵束的病变所致。

又称核间麻痹”。

主要表现单主要表现单（或双或双）眼的外直肌或内直肌的分离性瘫眼的外直肌或内直肌的分离性瘫痪，多伴有分离性眼球震颤。

临床分前、后两型。

痪，多伴有分离性眼球震颤。

临床分前、后两型。

第三节动眼、滑车和外展神经前核间眼肌瘫痪：

其病变位于前核间眼肌瘫痪：

其病变位于副外展神经核到动眼副外展神经核到动眼神经核之间神经核之间的内侧纵束病变所致。

的内侧纵束病变所致。

表现：

患者直视，没有斜视或眼球轻度外斜多无复