急诊腹痛的诊断与处理.ppt

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急诊腹痛的诊断与处理阳谷县人民医院孙普增学习目标学习目标：

通过本课程学习，您将能：

1、认识内脏性、躯体性及放射性腹痛的特点，区分腹痛的类型。

2、识别腹腔内、腹腔外、代谢性及神经性腹痛等各种腹痛的病因。

3、根据病史、体格检查、实验室和影像学检查，归纳腹痛的诊断途径。

4、了解致命性腹痛的病因，正确识别即刻致命性急腹症。

5、认识并归纳急诊科对腹痛的处理策略。

6、理解关于止痛剂应用于急诊腹痛治疗中的新观念。

7、陈述抗生素应用于急性腹痛治疗的几种方案。

本症要点本症要点即刻致命腹主动脉瘤；异位妊娠；脾破裂；心肌梗死。

核心问题腹膜刺激征。

老年腹痛属高危问题。

诊断不明急诊科约42%病人诊断不清，可称“非特异性腹痛”；注意随访。

概述:

急腹症以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。

具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。

通常是指病程1周内的腹痛，是最常见急症，约占急诊病人的10%。

住院率约18%-42%，65岁以上老人为63%。

腹痛性质有内脏内脏性、躯体性性、躯体性及放射性放射性疼痛。

病因有腹腔内腹腔内与腹腔外腹腔外（腹壁、胸腔、代谢、神经）疾病，故临床表现多样性，并随疾病进展而变化。

一、一、腹痛类型腹痛类型腹痛的起源可分为内脏性、躯体性及放射性三类。

了解腹痛的起源，有助于临床诊断。

（一）

（一）内脏性腹痛内脏性腹痛内脏性腹痛内脏性腹痛是由于分布于空腔或实质脏器的自主神经受到牵张所致。

常见原因是梗阻。

疼痛呈痉挛性绞窄痛，间歇发作。

常伴有恶心、呕吐及出汗等自主神经症状。

内脏器官虽然充满整个腹腔，但在胚胎期均来自原肠，内脏性腹痛符合胚胎躯干节段。

前肠结构（胃、十二指肠、肝胆胰系统）引起上腹痛。

中肠结构（小肠、升结肠、阑尾）引起脐周痛。

后肠结构（降结肠、泌尿生殖道）引起下腹痛。

尽管有上述上、中、下部位的区别，但基本上均位于腹部中线位置。

尽管有上述典型的部位，但腹痛一般常难定位或为弥漫性的。

检查时疼痛部位与压痛部位常相差甚远。

许多疾病早期均表现为内脏性疼痛，如阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻及肾绞痛。

（二）

（二）躯体性腹痛躯体性腹痛躯体性腹痛躯体性腹痛是由于分布于壁层腹膜的疼痛神经纤维受到化学或细菌刺激所致。

躯体性腹痛呈锐痛、持续痛、定位性好。

常发生于内脏梗阻的后期。

病变区常有压痛，具有重要的诊断意义。

（三）（三）放射性腹痛放射性腹痛放射性疼痛放射性疼痛是病变器官远处感到疼痛。

某些内脏性或躯体性疼痛可有反射性疼痛。

放射性疼痛一般伴随某类型疼痛。

例如，横膈下积聚脓液或血液，可刺激横膈，而反射到锁骨上区疼痛；肾绞痛常反射到下腹部、腹股沟及股内侧。

通过详细的病史与体格检查（常需反复检查），利用不同性质的疼痛可正确的鉴别病因。

例如阑尾炎，初期一般在脐周或上腹痛。

这是内脏性疼痛，符合阑尾腔梗阻或扩张性疼痛；随后，阑尾炎症进行性加重，刺激周围腹膜，转移到右下腹疼痛，这是躯体性疼痛，有McBurneys压痛点。

二、二、病因病因腹痛病因可是腹腔内、腹腔外、代谢性及神经性腹腔内、腹腔外、代谢性及神经性腹痛。

（一）腹腔内腹痛

（一）腹腔内腹痛可分为腹膜炎症、空腔脏器梗阻及血管性疾病。

1腹膜炎症腹膜炎是腹膜受某种刺激而发生炎症所致的躯体性疼痛。

刺激可是非感染性的（如胃液、胆汁、胰液、血液及尿液），亦可是细菌性的。

腹膜炎可是原发的，而更常见于继发的。

原发性腹膜炎主要系肺炎球菌、链球菌及结核杆菌所致，常见于肝硬化腹水病人。

继发性腹膜炎是由于腹腔或盆腔疾病或损伤所致。

其病原菌常为肠道菌株，多为混合感染，如厌氧或需氧菌。

许多急腹症最后均导致腹膜炎，如阑尾炎、胆囊炎、肠系膜梗塞。

腹膜炎是诊断急腹症的核心，又是鉴别内科与外科急腹症的重要依据。

2空腔脏器梗阻肠道、输尿管及胆道梗阻一般呈绞痛，具有内脏性疼痛的特点。

肠梗阻一般为绞窄性腹痛。

可伴有恶心、呕吐。

梗阻部位愈高，呕吐愈明显。

直肠排气减少。

初期腹部膨胀只能在放射线下可见到，但最后出现临床征象，常见原因是手术粘连，其他原因如疝气、肿瘤及肠套叠也可引起。

3血管性疼痛主要有肠梗塞和主动脉夹层、渗漏或破裂。

是致命性急腹症。

肠缺血或梗塞极难诊断，常延误诊断。

典型的早期症状是严重的弥漫性腹痛，体征甚少，称症状与体征不符。

而后出现全身性症状，有发热、酸中毒、甚至休克。

后期有呕血或血便。

常见于老年人，常有心血管基础疾病，故死亡率很高。

腹主动脉瘤扩张、渗漏是最紧急的急症。

腹痛特点是放射至背部、侧腹部及腹股沟，最后低血压、休克。

极易误诊为肾绞痛，在检查为数极多的肾绞痛时，必须注意与主动脉瘤鉴别。

（二）腹腔外腹痛

（二）腹腔外腹痛许多腹腔外疾病可致腹痛，包括腹壁、盆腔与胸腔。

重要的腹腔外腹痛病因见表1。

1腹壁腹壁疼痛常为创伤性的，可因肌肉牵张或挫伤。

有肌肉痉挛，肌肉血肿，常随肌肉收缩加重。

2胸腔胸腔疾病可引起腹痛，包括肺炎、肺栓塞、气胸及食道疾病。

儿童肺炎常表现为腹痛。

急性心肌缺血可有许多不典型表现，特别是老人与糖尿病患者。

恶心、呕吐、出汗及腹痛可提示致命性疾患。

为此，凡40岁以上腹痛病人均应做心电图检查。

3盆腔盆腔疼痛常称为腹痛。

有输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、卵巢囊肿扭转或破裂、流产。

异位妊娠是妇女常见急腹症，鉴别诊断中必须首先考虑。

表表1重要的腹腔外腹痛病因重要的腹腔外腹痛病因胸腔心肌梗死/不稳定心绞痛，主动脉夹层、肺栓塞，肺炎，食道破裂生殖道睾丸扭转腹壁肌肉痉挛，肌肉血肿全身性糖尿病酮症酸中毒，酒精性酮症，尿毒症，卟啉病，系统性红斑狼疮，血管炎，青光眼，甲状腺机能亢进中毒甲醇中毒，重金属中毒（铅中毒），蝎子或蜘蛛叮咬。

（三）代谢性腹痛（三）代谢性腹痛许多代谢性疾病可有腹痛。

最常见是糖尿病酮症。

其他有尿毒症、过敏性紫癜、卟啉病、重金属中毒（铅）、红斑狼疮、蜘蛛或蝎子咬伤、（四）神经性腹痛（四）神经性腹痛带状泡疹、椎间盘疾病及脊髓痨危象。

三、三、诊断途径诊断途径

（一）病史

（一）病史1疼痛特性包括起病缓急、部位、间隙或持续、性质、严重程度、加重与缓解因素、病程与病情变化。

其中最重要的有：

（1）起病缓急突然起病的有胃穿孔、肾绞痛，缓慢起病的多见于炎症，如阑尾炎。

（2）腹痛部位及转移可提供诊断思路，见表2。

表表2引起各部位腹痛的病因引起各部位腹痛的病因部位部位疾病疾病全腹部腹膜炎、急性胰腺炎、早期阑尾炎、肠系膜血栓、胃肠炎、夹层或动脉瘤破裂、肠梗阻、糖尿病右上腹急性胆囊炎或胆绞痛、急性肝炎、心力衰竭致肝脏肿大、急性胰腺炎（双侧痛）、后位阑尾炎、带状泡疹、心肌梗死、右下叶肺炎。

右下腹阑尾炎，局限性肠炎，Meckels息室炎，盲肠息室炎，动脉瘤渗漏，腹壁血肿，异位妊娠破裂，卵巢囊肿扭转,盆腔炎症性疾病，经间痛，输尿管结石，腰大肌脓肿，局限性肠炎左上腹胃炎，急性胰腺炎，脾脏肿大、破裂、梗死、血管瘤，心肌缺血，左下叶肺炎左下腹乙状结肠憩室，动脉瘤渗漏，异位妊娠破裂，经间痛，卵巢囊肿扭转,盆腔炎症性疾病，子宫内膜异位症，输尿管结石，腰大肌脓肿，局限性肠炎RIGHTUPPERQUADRANTPAINRIGHTUPPERQUADRANTPAINRIGHTUPPERQUADRANTPAINVINDICATEVascularInflammatoryNeoplasmDegenerativeIntoxicationorIdiopathicCongenitalorAcquiredAnomalyAutoimmuneorAllergicTraumaEndocrineForeignBodySkinHerpeszosterCellulitisMuscleandFasciaDiaphragmaticabscessVentralherniaContusionTrichinosisIncisionalherniaCoughHemorrhageLiverInfarctHepatitisCarcinomaAlcoholichepatitisContusionPyelophlebitisHepaticabscessLacerationGallbladderCholecystitisCholangiomaTraumaticruptureCalculusCholangitisDuodenumMesentericthrombosisUlcerUlcerDiverticulumDuodenitisObstructionColonDiverticulitisDiverticulumColitisObstructionPancreasPancreatitisPancreaticcarcinomaCystCalculusLymphNodesMesentericadenitisHodgkindiseaseLymphosarcomaAdrenalGlandAdrenalinfarctWaterhouseFriderichsensyndromeNeuroblastomaTuberculosisAdrenalcarcinomaKidneyOcclusionPyelonephritisGoutHydronephrosisContusionHyperparathyroidismCalculusEmbolismLacerationRenalveinthrombosisThoracicSpineTuberculosisPrimary,metastatic,multiplemyelomaOsteoarthritisRheumatoidspondylitisHerniateddiscOsteomyelitisFractureReferredSeeTable11LEFTUPPERQUADRANTPAINLEFTUPPERQUADRANTPAINVINDICATEVascularInflammatoryNeoplasmDegenerativeandDeficiencyIntoxicationCongenitalAutoimmuneorAllergicTraumaEndocrineAbdominalWallRupturedveinCellulitisMetastaticcarcinomaofribsContusionHerniaSpleenInfarctInfectiousmononucleosisLeukemiaPeriarteritisnodosaRupturedspleenAneurysmSubacutebacterialendocarditisHodgkindiseaseStomachGastritisGastriccarcinomaGastricdilatationinpneumoniaCascadestomachRupturedstomachGastriculcerHiatalherniaColonMesentericthrombosisDiverticulitisColoncarcinomaDiverticulumGranulomatouscolitisRupturedcolonMucouscolitisParasitesPancreasPancreatitisPancreaticcarcinomaPancreaticcystAdrenalGlandInfarctMalignancywithinfarctionWaterhouseFriderichsensyndromeKidneyEmbolismPyelonephritisHypernephromaNephroptosisRenalcalculusInfarctionPerinephricabscessAortaAtheroscleroticaneurysmMedionecrosiswithdissectinganeurysmSpineTuberculosisofthespineMyelomaOsteoarthritisFractureOsteoporosisMetastaticcarcinomaRuptureddiscTabesdorsalisSpinalcordtumorRIGHTLOWERQUAD