急诊外伤.ppt

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长海医院急诊科郑梁概概述述急性上消化道出血定义定义部位部位几个名词几个名词黑便黑便血便血便便血便血病因病因呕血呕血常见病因常见病因急性上消化道出血常见病因食道疾病食道疾病胃及胃及十二指肠疾病十二指肠疾病门静脉高压门静脉高压上上消化道临近器官或组织疾病消化道临近器官或组织疾病全身性疾病全身性疾病上上消化道出血常见病因消化道出血常见病因1食管疾病食管疾病食管炎症食管炎症食管癌食管癌溃疡溃疡食管贲门粘膜撕裂症食管贲门粘膜撕裂症器械检查或异物引起损伤器械检查或异物引起损伤化学性及放射性损伤。

化学性及放射性损伤。

上上消化道出血常见病因消化道出血常见病因2胃及胃及十二指肠疾病十二指肠疾病溃疡溃疡急慢性胃炎、十二指肠炎、憩室炎急慢性胃炎、十二指肠炎、憩室炎肿瘤肿瘤膈疝、急性胃扩张膈疝、急性胃扩张胃扭转胃扭转钩虫病钩虫病上上消化道出血常见病因消化道出血常见病因3门静脉高压症门静脉高压症肝硬化肝硬化门静脉炎症或血栓门静脉炎症或血栓肝静脉阻塞肝静脉阻塞（Budd-（Budd-ChiariChiari综合征综合征）门静脉门静脉高高压压上上消化道出血常见病因消化道出血常见病因4上上消化道临近器官疾病消化道临近器官疾病胆道出血：

结石、蛔虫症、肿瘤、肝脓肿或血管病变破裂胆道出血：

结石、蛔虫症、肿瘤、肝脓肿或血管病变破裂胰腺疾病：

胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌胰腺疾病：

胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌胸或腹主动脉瘤破入消化道胸或腹主动脉瘤破入消化道纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管上上消化道出血常见病因消化道出血常见病因5全身性疾病全身性疾病血液病：

白血病、再障、血友病血液病：

白血病、再障、血友病尿毒症尿毒症结缔组织病：

血管炎结缔组织病：

血管炎应激性溃疡应激性溃疡急性感染性疾病：

流行性出血热、钩端螺旋体急性感染性疾病：

流行性出血热、钩端螺旋体常见的出血性疾病消化性溃疡消化性溃疡门静脉高压症门静脉高压症急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变肿瘤肿瘤食管胃底粘膜撕裂症食管胃底粘膜撕裂症1消化性溃疡消化性溃疡占总占总发病率发病率40%40%，多有明确的病史，多有明确的病史出血率、死亡率、手术率明显降低出血率、死亡率、手术率明显降低好发部位好发部位球部溃疡明显多于胃溃疡球部溃疡明显多于胃溃疡（4（4倍倍）中老年溃疡中老年溃疡常见的出血性疾病常见的出血性疾病2门静脉高压症门静脉高压症肝硬化门脉高压占肝硬化门脉高压占5075%5075%国外国外10%10%，国内国内25%25%异位曲张静脉异位曲张静脉易于控制，手术风险较小，治疗成功率较高易于控制，手术风险较小，治疗成功率较高原原因因国内：

肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化国内：

肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化国外：

乙醇性肝硬化国外：

乙醇性肝硬化如何能确定出血是来自曲张静脉破裂而非其他原因如何能确定出血是来自曲张静脉破裂而非其他原因常见的出血性疾病常见的出血性疾病3急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎急诊内镜的应用，其发生率越来越高。

国内急诊内镜的应用，其发生率越来越高。

国内1515一一3030与与消化性溃疡的发病机理和病理均不一致消化性溃疡的发病机理和病理均不一致表浅多发、易出血，偶引起穿孔，愈合后不留任何痕迹表浅多发、易出血，偶引起穿孔，愈合后不留任何痕迹门静脉高压性胃炎门静脉高压性胃炎充血性胃病变充血性胃病变常见的出血性疾病常见的出血性疾病4胃部肿瘤胃部肿瘤多为小量出血，有时溃疡型癌也可引起大量出血多为小量出血，有时溃疡型癌也可引起大量出血西方国家胃癌发病率呈逐年下降趋势西方国家胃癌发病率呈逐年下降趋势远东地区胃癌占上消化道出血原因的第远东地区胃癌占上消化道出血原因的第33位位常见的出血性疾病常见的出血性疾病食管裂孔疝食管裂孔疝食管胃底粘膜撕裂症食管胃底粘膜撕裂症（Mallory-Weiss综合征综合征）5常见的出血性疾病常见的出血性疾病反复频繁呕吐及呃逆如神经性呃逆反复频繁呕吐及呃逆如神经性呃逆妊娠中毒症及饮酒后的频繁呕吐等妊娠中毒症及饮酒后的频繁呕吐等小量、持续地慢性出血小量、持续地慢性出血出血量通常不大，可以自行停止出血量通常不大，可以自行停止确诊靠胃镜确诊靠胃镜临床表现急性上消化道出血临床表现呕血、黑便呕血、黑便失血性周围循环改变失血性周围循环改变发热发热氮质血症氮质血症血象变化血象变化上消化道出血的诊断上消化道出血的诊断上消化道出血的诊断出血量的估计出血量的估计出血部位的估计出血部位的估计是否存在活动性出血是否存在活动性出血检查检查1上上消化道出血的诊断消化道出血的诊断出血量的估计出血量的估计面色苍白面色苍白皮肤湿冷皮肤湿冷站立晕眩站立晕眩24h内两次大量血便站立时血压下降2030mmHg或CVP明显下降大量呕血，掌面皮纹无血色大量呕血，掌面皮纹无血色平卧位出现休克症状平卧位出现休克症状出血量出血量15%15%出血量出血量25%25%出血量出血量50%50%2上上消化道出血的诊断消化道出血的诊断出血量的估计出血量的估计出血量出血量（ml）（ml）血压血压脉搏脉搏症状症状40012001200无变化无变化稍升高稍升高不变或下降脉压差不变或下降脉压差下降下降无变化无变化增快但增快但100100100次次/min/min120120次次/min/min乏力、头昏乏力、头昏心慌心慌体位性低血压体位性低血压休克表现休克表现3上上消化道出血的诊断消化道出血的诊断出血量的估计出血量的估计皮肤色泽、脉搏、血压、精神状态能大致反映出血量皮肤色泽、脉搏、血压、精神状态能大致反映出血量血红蛋白每下降血红蛋白每下降1g1g，代表失血代表失血400ml400ml出血早期血色素水平不能真实反映出血量出血早期血色素水平不能真实反映出血量4上上消化道出血的诊断消化道出血的诊断出血的部位出血的部位上、下消化道出血的鉴别上、下消化道出血的鉴别呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别5上上消化道出血的诊断消化道出血的诊断是否存在活动性出血是否存在活动性出血活动性出血征象活动性出血征象呕血或黑便变稀、次数增多呕血或黑便变稀、次数增多肠鸣音活跃肠鸣音活跃血压、脉搏经治疗无改善或恶化血压、脉搏经治疗无改善或恶化血红蛋白和血细胞比容持续下降血红蛋白和血细胞比容持续下降经治疗中心静脉压波动不稳定经治疗中心静脉压波动不稳定胃管不断有血液被吸出，或紧急内镜检查见正在出血胃管不断有血液被吸出，或紧急内镜检查见正在出血检查纤维胃、十二指肠镜纤维胃、十二指肠镜纤维结肠镜纤维结肠镜血管造影血管造影放射性同位素放射性同位素钡餐检查钡餐检查三腔管压迫和胃肠减压三腔管压迫和胃肠减压吞线检查吞线检查急诊纤维胃、十二指肠镜急诊纤维胃、十二指肠镜1常用检查常用检查出血部位出血部位出血原因出血原因是否活动出血是否活动出血内镜下止血内镜下止血上消化道出血诊断和处理方面最重要进展上消化道出血诊断和处理方面最重要进展121224h24h内进行，内进行，48h48h后阳性率从后阳性率从9090降到降到3333出血速度快予缩血管药物或先用大口径胃管行胃灌洗出血速度快予缩血管药物或先用大口径胃管行胃灌洗90909595上消化道出血可经内镜检查明确诊断上消化道出血可经内镜检查明确诊断出血本身并非检查的禁忌证出血本身并非检查的禁忌证急诊纤维结肠镜检查急诊纤维结肠镜检查2常用检查常用检查血管造影血管造影亚甲蓝使肠腔染色亚甲蓝使肠腔染色经导管注入血管栓塞剂经导管注入血管栓塞剂导管内滴人加压素导管内滴人加压素出血速度出血速度0.5ml0.5mlminmin阳性率阳性率50507070出血速度出血速度2ml2mlminmin阳性率阳性率8080左右左右放射性同位素放射性同位素3常用检查常用检查消化道憩室中异位胃粘膜显像消化道憩室中异位胃粘膜显像消化道出血部位的显示消化道出血部位的显示出血速度出血速度0.050.050.1ml0.1mlminmin也能显示，灵敏度远远也能显示，灵敏度远远高于血管造影，适用于速度较慢的持续出血高于血管造影，适用于速度较慢的持续出血钡餐检查钡餐检查4常用检查常用检查急性期可能加重出血急性期可能加重出血影响内镜及血管造影检查影响内镜及血管造影检查出血停止后采用出血停止后采用5常用检查常用检查三腔管压迫和胃管三腔管压迫和胃管适应征适应征不能滥用不能滥用门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血病史者门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血病史者吞线检查吞线检查鉴别诊断鉴别诊断1鉴别诊断鉴别诊断咯血咯血呕血呕血病史病史症状症状血液性状血液性状演变演变肺结核、支扩、肺癌等肺结核、支扩、肺癌等喉痒、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽鲜鲜红红色色，泡泡沫沫壮壮伴伴有有痰痰液液，呈碱性呈碱性大大咯咯血血后后常常持持续续痰痰血血数数天天，除除非非咽咽入入多多量量血血液液，否否则则少少见黑便见黑便消化性溃疡、肝硬化等消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐上腹部不适、恶心、呕吐暗暗红红色色，伴伴有有食食物物残残渣渣，呈酸性呈酸性呕呕血血停停止止后后无无持持续续痰痰血血，但常有黑便，甚至便血但常有黑便，甚至便血呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别2鉴别诊断鉴别诊断上消化道出血还是下消化道出血上消化道出血还是下消化道出血呕血呕血一般为上消化道出血一般为上消化道出血黑便黑便上消化道出血的可能性大上消化道出血的可能性大血便血便下消化道出血的可能性大下消化道出血的可能性大第一次粪便颜色应予重视第一次粪便颜色应予重视3鉴别诊断鉴别诊断食管与胃底静脉曲张破裂食管与胃底静脉曲张破裂特发性非硬化性门脉高压症临床表现临床表现主诉常为呕血主诉常为呕血肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒历史肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒历史肝功能损害与门脉高压病征肝功能损害与门脉高压病征肝功能试验肝功能试验急诊内镜检查急诊内镜检查4鉴别诊断鉴别诊断食管炎食管炎呕血为主，一般较慢而量少呕血为主，一般较慢而量少多有胸骨后灼痛或反酸等病史多有胸骨后灼痛或反酸等病史表层剥脱性食管炎表层剥脱性食管炎胸骨后闷痛、呕出食物和鲜血胸骨后闷痛、呕出食物和鲜血剧烈呕吐之后突然吐出完整的管型膜状物剧烈呕吐之后突然吐出完整的管型膜状物与吞咽粗糙食物或鱼骨刺伤食管粘膜等有关与吞咽粗糙食物或鱼骨刺伤食管粘膜等有关5鉴别诊断鉴别诊断食管憩室炎食管憩室炎可发生急性出血，以呕血为主可发生急性出血，以呕血为主食管消化性溃疡食管消化性溃疡在消化性食管炎或食管的异位胃粘膜的基础上，在消化性食管炎或食管的异位胃粘膜的基础上，位于食管下端近贲门处，可并发急性出血。

位于食管下端近贲门处，可并发急性出血。

食管癌食管癌较晚期出现，一般为小量持续性出血较晚期出现，一般为小量持续性出血食管异物食管异物大多为小量的出血大多为小量的出血6鉴别诊断鉴别诊断食管贲门粘膜裂食管贲门粘膜裂剧烈呕吐或干呕之后出现呕血剧烈呕吐或干呕之后出现呕血XX线钡餐检查未发现病理改变线钡餐检查未发现病理改变胃镜检查可见胃与食管交界处有粘膜裂伤，胃镜检查可见胃与食管交界处有粘膜裂伤，与胃、食管的纵轴相平行与胃、食管的纵轴相平行此综合征多见于酗酒者此综合征多见于酗酒者7鉴别诊断鉴别诊断胃及十二指肠溃疡胃及十二指肠溃疡球部溃疡出血占多数，出血多发生于冬春球部溃疡出血占多数，出血多发生于冬春多数多数（可达可达90%）90%）病人有长期节律性胃痛史病人有长期节律性胃痛史出血前数天上腹痛加剧，对硷性药物的止出血前数天上腹痛加剧，对硷性药物的止痛效果不佳，出血后疼痛减轻痛效果不佳，出血后疼痛减轻呕血时多有强烈的恶心感呕血时多有强烈的恶心感胃镜多可确诊胃镜多可确诊8鉴别诊断鉴别诊断十二指肠球后溃疡十二指肠球后溃疡复合性溃疡复合性溃疡吻合口溃疡吻合口溃疡常表现为难于控制的疼痛常表现为难于控制的疼痛大出血发生率较高大出血发生率较高急性穿孔、幽门梗阻与胃潴留等并