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妊娠期常见疾病及合理用药妊娠期常见疾病及合理用药第四军医大学唐都医院药剂科第四军医大学唐都医院药剂科任静任静2013年年9月月28日日一、妊娠期贫血n定义：

外周血红细胞容量低于正常范围下限。

n性质：

贫血是症状，不是病。

妊娠期由于妊娠期血容量增加，且血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态，又称生理性贫血。

非妊娠女性标准：

血红蛋白110g/L红细胞4.01012/L妊娠期标准：

血红蛋白100g/L红细胞3.51012/L妊娠期贫血的诊断标准妊娠期贫血的诊断标准n轻度：

HGB81-100g/L,RBC3.0-3.5*1012/L;n中度：

HGB61-80g/L,RBC2.0-3.0*1012/L;n重度：

HGB31-60g/L,RBC1.0-2.0*1012/L;n极重度：

HGB30g/L,RBC1.0*1012/L。

贫血分类贫血分类1.缺铁性贫血：

主要因为妊娠期铁的需要量增加导致孕妇缺铁。

诊断：

孕妇血清铁6.5mol/L，可诊断为缺铁性贫血。

2.巨幼细胞贫血：

95%是叶酸缺乏，少数因为缺乏维生素B12而发病。

诊断：

血清叶酸6.8nmol/L、红细胞叶酸227nmol/L，提示叶酸缺乏；血清维生素B1290pg，提示维生素B12缺乏。

3.再生障碍性贫血：

是因骨髓造血干细胞减少和质的缺陷导致造血障碍。

诊断：

需经骨髓穿刺行骨髓象检查可诊断。

贫血对妊娠的影响贫血对妊娠的影响n对孕妇的影响：

贫血孕妇的抵抗力低下，对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。

即使轻度或中度贫血，妊娠和分娩期间的风险也会增加。

重度贫血可导致贫血性心脏病，发生妊娠期高血压疾病或妊娠期高血压疾病性心脏病，易发生失血性休克，产褥感染等。

n对胎儿的影响：

重度贫血容易造成胎儿生长受限，胎儿窘迫，早产或死胎。

缺铁性贫血（irondeficiencyanemia,IDA）是由于体内铁缺乏影响血红蛋白合成所引起的一种小细胞低色素性贫血。

n缺铁性贫血是妊娠期最常见的贫血，占妊娠期贫血的95%。

n妊娠期铁的需要量增加是缺铁的主要原因。

n孕妇每日需铁4mg,每日饮食中含铁约1015mg，吸收率仅有10%（11.5mg）n妊娠后铁的最大吸收率可达40%，仍不能满足需求。

n如不补充铁剂，易耗尽体内储存铁而造成缺铁性贫血。

预防n妊娠前积极治疗失血性疾病如月经过多等，以增加铁的贮备。

n孕期加强营养，鼓励进食含铁丰富的食物，如猪肝、鸡血、豆类等。

n在产前检查时，孕妇必须检测血常规，尤其在妊娠后期应重复检查。

n妊娠4个月起应常规补充铁剂，每日口服硫酸亚铁0.3g。

药物治疗药物治疗铁剂铁剂确定患者为缺铁性贫血，如果患者不缺确定患者为缺铁性贫血，如果患者不缺铁，使用铁剂无效。

而且长期过量服用铁，使用铁剂无效。

而且长期过量服用铁剂，铁离子通过直接渗透作用由小肠铁剂，铁离子通过直接渗透作用由小肠粘膜进入血液循环，沉积于各组织器官粘膜进入血液循环，沉积于各组织器官对各组织器官造成损害。

对各组织器官造成损害。

治治疗疗原原则则血红蛋白恢复正常后，应减量继续服药血红蛋白恢复正常后，应减量继续服药一段时间，以恢复体内的铁贮存量，重一段时间，以恢复体内的铁贮存量，重度贫血需较长时间用药。

度贫血需较长时间用药。

口服首选硫酸亚铁药动学：

口服铁剂必须还原成Fe2+才能以被动转运方式在小肠上段吸收，少数依主动转运吸收。

硫酸亚铁硫酸亚铁枸橼酸铁胺枸橼酸铁胺口服铁剂右旋糖酐铁右旋糖酐铁Fe3+Fe2+维生素维生素C、胃酸、果糖、半胱氨酸、胃酸、果糖、半胱氨酸铁盐铁盐鞣酸、磷酸盐、抗酸药、钙盐鞣酸、磷酸盐、抗酸药、钙盐铁盐沉淀铁盐沉淀增加吸收增加吸收妨碍吸收妨碍吸收铁盐铁盐四环素不溶性络合物不溶性络合物妨碍吸收妨碍吸收不良反应不良反应1.铁剂可以引起腹部不适、腹痛、腹泻、呕吐等。

铁剂可以引起腹部不适、腹痛、腹泻、呕吐等。

饭后服用或胸小剂量开始递增减少刺激性。

饭后服用或胸小剂量开始递增减少刺激性。

2.过量服用可以引起急性铁剂重度，变现为胃肠道出血、过量服用可以引起急性铁剂重度，变现为胃肠道出血、坏死、腹痛、腹泻，严重者出现昏迷、惊厥、休克甚至坏死、腹痛、腹泻，严重者出现昏迷、惊厥、休克甚至死亡。

急性铁中毒立即洗胃，催吐，口服鞣酸死亡。

急性铁中毒立即洗胃，催吐，口服鞣酸25g吸附吸附及沉淀铁离子。

应用金属解毒剂及沉淀铁离子。

应用金属解毒剂“五醋三胺五醋三胺”0.54g对儿童可引起呕吐、休克甚至死亡。

成人则可能引起肝对儿童可引起呕吐、休克甚至死亡。

成人则可能引起肝损伤、肝功能衰竭等。

损伤、肝功能衰竭等。

3.长期大剂量服用铁剂，铁沉着在组织器官及皮肤，产长期大剂量服用铁剂，铁沉着在组织器官及皮肤，产生皮肤色素沉着，严重引起肝硬化、糖尿病及心力衰竭。

生皮肤色素沉着，严重引起肝硬化、糖尿病及心力衰竭。

应立即停止服用，进行一系列对症处理。

应立即停止服用，进行一系列对症处理。

注意事项注意事项1.服药期间应多食用一些富含维生素服药期间应多食用一些富含维生素C的水果、蔬菜或服用维生素的水果、蔬菜或服用维生素C片剂，以片剂，以促进铁的吸收。

忌食花生、核桃、葵花子、浓茶、咖啡等，以免破坏铁剂的促进铁的吸收。

忌食花生、核桃、葵花子、浓茶、咖啡等，以免破坏铁剂的有效成分。

有效成分。

2.铁剂在胃肠道内与硫化氢结合会使大便颜色变成黑色，易被误以为上消化铁剂在胃肠道内与硫化氢结合会使大便颜色变成黑色，易被误以为上消化道出血而引起的黑便。

患者应事先知道，避免不必要的惊慌。

道出血而引起的黑便。

患者应事先知道，避免不必要的惊慌。

3.口服铁剂易导致便秘，因铁剂致肠蠕动减弱，故要求服用期间多饮水，多吃口服铁剂易导致便秘，因铁剂致肠蠕动减弱，故要求服用期间多饮水，多吃富含纤维素的食物，如青菜等，以保持大便通畅。

富含纤维素的食物，如青菜等，以保持大便通畅。

4.补铁剂适合饭后服用。

因为食物能延长铁剂在肠道内的停留时间，可使铁补铁剂适合饭后服用。

因为食物能延长铁剂在肠道内的停留时间，可使铁质充分被人体吸收，而且还可减轻对胃肠的刺激。

质充分被人体吸收，而且还可减轻对胃肠的刺激。

5.口服铁剂不宜合用抗酸药，如丙谷胺、西米替丁、雷尼替丁等，碱性药物也口服铁剂不宜合用抗酸药，如丙谷胺、西米替丁、雷尼替丁等，碱性药物也不宜，如胃舒平、氨茶碱、氢氧化铝等，否则会影响铁质吸收。

另外，四环不宜，如胃舒平、氨茶碱、氢氧化铝等，否则会影响铁质吸收。

另外，四环素、氯霉素、阿托品、维生素素、氯霉素、阿托品、维生素E、口服的避孕药等均不宜与铁剂合用。

、口服的避孕药等均不宜与铁剂合用。

6.补铁剂不宜放置过久。

因硫酸亚铁是二价铁，放置过久，存贮不当，二价铁补铁剂不宜放置过久。

因硫酸亚铁是二价铁，放置过久，存贮不当，二价铁可氧化成三价铁而影响疗效。

可氧化成三价铁而影响疗效。

2.严重胃肠道反应不能口服铁剂者严重胃肠道反应不能口服铁剂者注射剂注射剂右旋糖酐铁右旋糖酐铁山梨醇铁山梨醇铁适应症适应症1.对妊娠后期重度缺铁性贫血对妊娠后期重度缺铁性贫血不良反应不良反应1.肌肉注射出现局部疼痛感，静脉注射可发生静脉炎肌肉注射出现局部疼痛感，静脉注射可发生静脉炎2.过度服用可引起铁剂中毒过度服用可引起铁剂中毒二、巨幼红细胞性贫血n巨幼红细胞性贫血又称叶酸缺乏性贫血，主要由叶酸和（或）维生素B12的缺乏引起DNA合成障碍所致的贫血。

外周血呈大细胞性贫血。

其发病率国外报道为0.5%2.6%，国内报道为0.7%。

（一）病因n叶酸和维生素B12都是合成DNA过程中重要辅酶。

缺乏可使DNA合成障碍，全身多种组织和细胞均可受累，以造血组织最为严重，特别是红细胞系统。

n来源缺乏或吸收不良。

偏食、慢性消化系统疾病或烹调方法不当。

n妊娠期需要量增加。

正常成年妇女每天叶酸的需要量约50100g，孕妇每日需300400g。

n排泄增多。

孕妇肾血浆流量增加，叶酸在肾内廓清加速，肾小管再吸收减少，叶酸在尿液中排泄增多。

n母体：

周围神经炎症状：

手足麻木，针刺、冰冷等异常感觉。

（维生素B12缺乏有神经系统症状）n严重贫血时，贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、早产、产褥感染等妊娠并发症增多。

n叶酸缺乏可致胎儿神经管缺陷等多种畸形。

胎儿宫内生长受限、死胎等发生率高。

n1.叶酸：

治疗各种原因造成的巨幼细胞性贫血。

n口服：

5mg，12/次n叶酸拮抗药物有酒精、苯妥英钠、扑米酮、苯巴比妥、甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、异烟肼、氨苯蝶啶等药物可抑制二氢叶酸还原酶，是叶酸在体内不能转成四氢叶酸，阻止叶酸的利用。

n2.维生素B12n维生素B12缺乏可同时伴有叶酸缺乏，如单用维生素B12，血象虽能改善，但可掩盖叶酸缺乏的临床表现，建议同时补充叶酸。

n成人每次肌注0.05-0.5mg，1/日n偶见不良反应，甚至过敏性休克，应该立即停药，用抗过敏药物。

n可促使恶性肿瘤生长，恶性肿瘤患者禁用。

n维生素B12治疗巨幼细胞贫血，起始的48小时宜查血钾，以便及时发现严重低血钾症状。

防治n加强孕期营养指导，改变不良饮食习惯，多食新鲜蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝脏及肾脏等食物。

n有高危因素的孕妇，应从妊娠3个月开始，每日口服叶酸0.51mg,连续服用812周。

n血红蛋白60g/L时，可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。

n分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防感染。

三、妊娠合并再生障碍性贫血n再生障碍性贫血，简称再障，是由多种原因引起骨髓造血干细胞增值与分化障碍，导致全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少为主要表现的一组综合征。

发病率为0.3-0.8。

n支持治疗：

少量，不间断输注新鲜血。

小结n缺铁性贫血是妊娠最常见的并发症，诊断依赖于实验室检查，治疗重在预防。

n妊娠合并叶酸缺乏性贫血的诊断依赖于实验室检查，治疗重在预防。

n妊娠合并再障是妊娠期很少见的、非常险恶的并发症。

支持治疗是妊娠期间再障的主要治疗方法。

n妊娠合并贫血的患者，分娩方式的选择依赖于产科指征。

n贫血患者产后应给予抗生素预防感染。

n中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组组织有关专家根据国内外最新研究进展，参考加拿大、澳大利亚等国外最新的研究指南，并结合我国国情和临床治疗经验，经反复讨论修改，最终形成指南。

本指南征询循证医学的理念，对有关治疗方案作出证据评价，以进一步规范我国妊娠期高血压疾病的临床诊治。

妊娠期高血压妊娠期高血压定义妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。

强调了育龄期妇女发分娩后即随之消失的疾病。

强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。

生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。

为为妊娠期特有妊娠期特有的疾病，是孕妇和围生儿死亡的疾病，是孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。

的四大重要原因之一。

症状：

多发于妊娠症状：

多发于妊娠2020周以后，以水肿、高血压、周以后，以水肿、高血压、蛋白尿为主要特征，重者出现头痛、呕吐、眼花、蛋白尿为主要特征，重者出现头痛、呕吐、眼花、视物模糊，甚至发生抽搐、昏迷。

视物模糊，甚至发生抽搐、昏迷。

n75%75%为初产妇且受年龄影响为初产妇且受年龄影响n多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍n妊娠高血压病史及家族史妊娠高血压病史及家族史n慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史n抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征n营养不良营养不良n低社会经济状况低社会经济状况高危因素分类n妊娠期高血压妊娠期高血压n子痫前期子痫前期n子痫子痫n妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压n慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期一一分类分类

（一）妊娠期高血压：

妊娠期出现高血压，收缩压

（一）妊娠期高血压：

妊娠期出现高血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg，于产后，于产后12周恢复正常。

尿蛋白

（一）。

产后方可确诊。

少数周恢复正常。

尿蛋白

（一）。

产后方可确诊。

少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。

妊娠期高血压患者一旦出现蛋白尿即归入子痫前期患者可伴有上腹部不适或血小板减少。

妊娠