急性脑梗死的溶栓治疗.ppt

急性脑梗死的溶栓治疗.ppt

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OCIN2005Chongqing急性脑梗死的溶栓治疗第二军医大学第二军医大学上海长海医院神经内科上海长海医院神经内科Prof.SujuDingOCIN2005ChongqingProf.SujuDingOCIN2005Chongqing病理生理机制能量衰竭、兴奋性氨基酸毒性作用能量衰竭、兴奋性氨基酸毒性作用谷氨酸受体激活使钙离子内流谷氨酸受体激活使钙离子内流缺血后低灌流现象缺血后低灌流现象扩散型抑制扩散型抑制细胞凋亡机制细胞凋亡机制Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing诊断技术的发展MRPWI异常体积异常体积DWI异常体积时，积极恢复血流异常体积时，积极恢复血流灌注，可逆转组织病变，恢复其神经功能灌注，可逆转组织病变，恢复其神经功能TCDSPECT和和PETCT超早期缺血侧超早期缺血侧“岛带征岛带征”消失，低密度灶大于消失，低密度灶大于大脑中动脉（大脑中动脉（MCA）区域区域1/3者，为溶栓禁忌者，为溶栓禁忌Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing治疗手段主要采用抗凝、降纤、中医中药等主要采用抗凝、降纤、中医中药等方法方法缺乏有效的治疗手段缺乏有效的治疗手段Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing溶栓目的尽早恢复脑血流尽早恢复脑血流改善半暗区的血液供应改善半暗区的血液供应缩小梗塞面积缩小梗塞面积挽救未死亡的脑组织及其功能挽救未死亡的脑组织及其功能Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing适应证年龄小于年龄小于7580岁岁对对CA系统梗死者，无意识障碍；对系统梗死者，无意识障碍；对VBA系统梗系统梗死者，由于本身预后极差，对昏迷较深者也不死者，由于本身预后极差，对昏迷较深者也不必禁忌，而且治疗开始时间可适当延长必禁忌，而且治疗开始时间可适当延长头颅头颅CT排除颅内出血，且无明显神经功能缺损排除颅内出血，且无明显神经功能缺损对应的低密度灶者对应的低密度灶者可在发病后可在发病后6h内完成溶栓内完成溶栓患者或家属同意患者或家属同意Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing禁忌证cCT显示有与缺血无相关的低密度影显示有与缺血无相关的低密度影c深昏迷深昏迷c颅内出血颅内出血c全身情况欠佳，有严重的心、肺、肝、肾疾病全身情况欠佳，有严重的心、肺、肝、肾疾病c收缩压收缩压26.7kPa（200mmHg）c休克休克c出血倾向或纤溶禁忌证，如凝血异常、近期消化出血倾向或纤溶禁忌证，如凝血异常、近期消化道出血、手术、大创伤等道出血、手术、大创伤等c单纯感觉障碍或共济失调等临床表现很轻或很快单纯感觉障碍或共济失调等临床表现很轻或很快改善改善Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing治疗时间窗发病发病3小时内时间窗是小时内时间窗是公认的公认的rt-PA溶栓溶栓3-6小时时间窗尚有争议小时时间窗尚有争议Ringleb认为溶栓时间窗不必局限于认为溶栓时间窗不必局限于3小时内，小时内，最好的选择病人途径是结合新的最好的选择病人途径是结合新的MR技术为不同技术为不同时机不同病情的患者提供依据时机不同病情的患者提供依据使用神经保护剂可扩展时间窗？

使用神经保护剂可扩展时间窗？

迄今尚无一种神经保护剂被证实对脑卒中有效迄今尚无一种神经保护剂被证实对脑卒中有效Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing药物选择常用的溶栓药物有：

尿激酶（常用的溶栓药物有：

尿激酶（UK）、重组链、重组链激酶（激酶（rSK）、组织型纤溶酶原激活剂（、组织型纤溶酶原激活剂（tPA）、单链尿激酶（单链尿激酶（rpro-UK）等等目前开展用脂质体为载体包裹溶栓剂及用目前开展用脂质体为载体包裹溶栓剂及用纤维蛋白原受体配基纤维蛋白原受体配基RGDF肽作为导向归巢肽作为导向归巢改变改变UK脂质体的靶向性，以提高疗效和减脂质体的靶向性，以提高疗效和减少副作用少副作用Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing药物特点vSK、UK：

v非选择性溶栓药物，非选择性溶栓药物，无纤溶特异性。

无纤溶特异性。

v血栓及血浆内纤溶血栓及血浆内纤溶酶原全部激活。

酶原全部激活。

v作用时间长。

作用时间长。

v有引起全身器官出有引起全身器官出血的潜在危险。

血的潜在危险。

vt-PA：

v具有纤溶特异性。

具有纤溶特异性。

v仅与血栓中纤维蛋仅与血栓中纤维蛋白结合。

白结合。

v出血发生率出血发生率7.9，纤溶活性增加纤溶活性增加400倍。

倍。

v半衰期短，作用时半衰期短，作用时间更短。

间更短。

v价格昂贵。

价格昂贵。

v血管再闭血管再闭Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing药物剂量目前尚无统一标准。

目前尚无统一标准。

由于个体差异，剂量波动范围大。

由于个体差异，剂量波动范围大。

静脉：

静脉：

UK70100万万U、t-PA10100mg动脉：

动脉：

UK5080万万U、t-PA20100mg美国国立卫生院的实验结果认为：

美国国立卫生院的实验结果认为：

t-PA剂剂量量0.85mg/kg是安全有效的。

是安全有效的。

给药持续时间通常给药持续时间通常30分钟分钟-2小时小时Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing治疗途径动脉溶栓动脉溶栓是微导管技术发展的结果，允许动脉溶栓是微导管技术发展的结果，允许超选择性插管和溶栓剂直接进入血栓处超选择性插管和溶栓剂直接进入血栓处溶栓的效果可通过注射少量对比剂评估溶栓的效果可通过注射少量对比剂评估可分为：

可分为：

颈内动脉（远端阻塞）内注射溶栓剂“区域性治疗区域性治疗”超选择性动脉溶栓“局部治疗”Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing治疗途径动脉溶栓血管再通率高、药物剂量小、颅内和全身出血率血管再通率高、药物剂量小、颅内和全身出血率低低常用方法：

常用方法：

经动脉穿刺注药经动脉穿刺注药超选择性血管内溶栓超选择性血管内溶栓优点优点设备要求简单，设备要求简单，操作迅速操作迅速血管造影确定血栓部血管造影确定血栓部位后超选择性溶栓位后超选择性溶栓缺点缺点斑块脱落斑块脱落操作复杂、客观要求操作复杂、客观要求高；全身肝素化，易高；全身肝素化，易出血出血Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing区域性治疗溶栓前溶栓后Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing超选择性动脉溶栓又称又称“接触性溶栓接触性溶栓”.常规全脑血管造影常规全脑血管造影,后将带有后将带有侧孔的溶栓微导管超选进入闭侧孔的溶栓微导管超选进入闭塞血管塞血管,并穿入新鲜血栓并穿入新鲜血栓,在血在血栓内部直接注射溶栓药物栓内部直接注射溶栓药物.溶栓过程中复查动脉造影溶栓过程中复查动脉造影,观观察血管再通情况察血管再通情况.Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing超选择性动脉溶栓的适应证发病发病6小时以内小时以内CT或或MRI检查没有梗死及出血表现检查没有梗死及出血表现大脑中动脉卒中者大脑中动脉卒中者,133Xe-SPECT检查显示检查显示CBF残存超过残存超过15ml/100g/min血管造影证实颅内血栓及部位血管造影证实颅内血栓及部位基底动脉溶栓可延至发病基底动脉溶栓可延至发病48小时小时Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing超选择性血管内溶栓Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing超选择性血管内溶栓Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing超选择性血管内溶栓Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing治疗途径静脉溶栓方法：

尿激酶：

方法：

尿激酶：

50万单位万单位/25mlNS静脉推注静脉推注5min，观察，观察10min肌力恢复肌力恢复1度，追加度，追加25万单位万单位/100mlNS静脉静脉滴注滴注30min；结束；结束肌力恢复肌力恢复1度，结束度，结束恢复仍不明显，无脑出血表现时，可再追加恢复仍不明显，无脑出血表现时，可再追加25万单位万单位/100mlNS静脉滴注静脉滴注30min；结束；结束Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing治疗途径静脉溶栓r-tPA：

总量总量0.85mg/Kg；总量的总量的10静脉推注，其余的静脉推注，其余的90静脉静脉滴注滴注30min。

迅速、易于操作迅速、易于操作Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing治疗途径联合溶栓静脉和动脉内联合法吸取两者优点静脉和动脉内联合法吸取两者优点有待进一步探索最佳方案有待进一步探索最佳方案设想：

设想：

先静脉启动，后动脉法操作完成溶栓，溶栓及先静脉启动，后动脉法操作完成溶栓，溶栓及总量控制总量控制确定主干阻塞时用动脉法；确定分支动脉阻塞确定主干阻塞时用动脉法；确定分支动脉阻塞时采用静脉法溶栓时采用静脉法溶栓Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing治疗途经动脉溶栓+血管成形造影见R-VA闭塞L-VA纤细Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing治疗途经动脉溶栓+血管成形溶栓后见残余狭窄支架植入术后Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing影响溶栓效果的因素从发病到溶栓的时间从发病到溶栓的时间溶栓的途径溶栓的途径血栓的大小和类型血栓的大小和类型药物选择、剂量药物选择、剂量动脉闭塞的部位动脉闭塞的部位体温体温Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing并发症!

出血性转换（出血性转换（HT）再闭塞再闭塞再灌注损伤再灌注损伤Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing出血性转换（HT）病因：

病因：

闭塞血管因自发性或治疗性溶栓再通，此时梗闭塞血管因自发性或治疗性溶栓再通，此时梗死区的血管已经发生缺血、坏死，在血流的冲死区的血管已经发生缺血、坏死，在血流的冲击下破裂出血而形成击下破裂出血而形成HT脑梗死后，特别是大面积脑梗死，脑水肿使梗脑梗死后，特别是大面积脑梗死，脑水肿使梗死周围组织毛细血管受压而缺血、坏死，病程死周围组织毛细血管受压而缺血、坏死，病程第二周左右，水肿消退，血管周围压力消失，第二周左右，水肿消退，血管周围压力消失，侧枝循环开放，已发生坏死的毛细血管破裂导侧枝循环开放，已发生坏死的毛细血管破裂导致梗死周围斑片样出血致梗死周围斑片样出血Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing出血性转换（HT）分类分类出血性转换（出血性转换（HT）分为）分为HT1型（小淤斑）和型（小淤斑）和HT2型（较多的融合淤斑）型（较多的融合淤斑）实质性血肿（实质性血肿（PH）分为）分为PH1型（梗死区型（梗死区30%伴明显伴明显占位效应或血块远离梗死区）占位效应或血块远离梗死区）Prof.SujuDingOCIN2005ChongqingProf.SujuDingOCIN2005Chongqing出血性转换（HT）相关因素相关因素溶栓时间溶栓时间6小时小时溶栓药物剂量过大溶栓药物剂量过大年龄年龄70岁岁梗死体积偏大梗死体积偏大血管自通或过早开通血管自通或过早开通侧枝循环开放侧枝循环开放脑水肿控制不佳脑水肿控制不佳介入治疗的物理损伤介入治疗的物理损伤溶栓药物半衰期长溶栓药物半衰期长血压过高血压过高溶栓导致的急性出血性转换往往非常严重，可溶栓导致的急性出血性转换往往非常严重，可引起致命性血肿引起致命性血肿严格把关筛选合适病人进行溶栓治疗至关重要严格把关筛选合适病人进行溶栓治疗至关重要Prof.SujuDingOCIN2005Chongqing再闭塞抗凝治疗可以防止血管再闭，但是增加出抗凝治疗可以防止血管再闭，但是增加出血的风险血的风险溶栓治疗的同时对动脉溶栓疗效不佳者进溶栓治疗的同时对动脉溶栓疗效不佳者进行球囊扩张成形术或者支架治疗行球囊扩张成形术或者支