儿科学文献知识传染病流行性乙型脑炎Word文档下载推荐.docx
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本病急性期以高热、抽风、昏迷为主症，是热、痰、风的典型证候。
热证，在本病初为卫表郁热，继而内犯为里热，循气、营、血分传变；
痰证，因热炼津液而生，无形之痰蒙蔽心神、有形之痰壅于肺咽；
风证，外风初郁于表，继则因邪热化火动风、邪陷心肝生风。
急性期热、痰、风三者非分别为病，而是相合肆虐，如《幼科铁镜·
阐明发惊之由兼详治惊之法》所说：
“惊生于心，痰生于脾，风生之肝，热出于肺，此一定之理也。
热盛生风，风盛生痰，痰盛生惊，此贼邪逆克必至之势”。
急性期过后，邪势虽减，而气阴耗伤，证候转为以虚为主或虚实夹杂，但仍不离热证、痰证、风证之候。
恢复期、后遗症期之热证，由于热伤阴液而内生虚热，或卫阳亏损、营阴失藏，营卫不和而生热；
痰证由于急性期痰蕴未消，热未清者痰火内扰，热已消者痰浊内蒙；
风证或因风窜络脉气血痹阻，或因热伤气阴血燥风动。
总之，流行性乙型脑炎属急性热病，邪盛毒深，病势急而病情重，病机变化复杂。
临床要掌握急性期卫气营血与热痰风二者病理变化的规律，恢复期、后遗症期热痰风证的虚实特点，则可以举其纲、张其目，辨病识证，于复杂的病变中抓住要领。
［临床诊断］
1．诊断要点
（1）有明显的季节性，发生于7、8、9三月。
（2）发病大多急骤，初期发热无汗，头痛呕吐，嗜睡或烦躁不安，婴儿囟填，颈项抵抗感或强直，可见抽搐。
（3）多数患儿发病3天后进入极期，持续高热，嗜睡昏迷，频作抽搐。
极重型患者还可出现邪毒内闭、气阳外脱的变证，产生脑疝、呼吸衰竭等危症。
（4）病程至10天后，多数进入恢复期，身热下降，神志渐清，抽搐由减轻至停止，逐渐向愈。
但是，部分患儿仍可有不规则发热，意识障碍，吞咽困难，四肢僵硬，失语，失明，耳聋等症状。
（5）少数患儿发病1年后仍有智力障碍，躁扰多动，肢体瘫痪，癫癎发作等，称为后遗症期。
（6）神经系统检查：
患儿肌张力增强，有不同程度的脑膜刺激征及锥体束征。
（7）实验室检查：
①血象检查：
白细胞总数多在5日内增高，一般在（10～20）×
109／L，中性粒细胞增至80%以上。
②脑脊液检查：
早期压力增高，白细胞计数多在（50～500）×
106／L，分类以淋巴细胞为主（早期以中性粒细胞为主），蛋白轻度增高，糖与氯化物正常。
③补体结合试验：
乙型脑炎病后2～5周内阳性；
血凝抑制试验发病5天后出现阳性，第2周达高峰。
2．鉴别诊断流行性乙型脑炎常需与中毒性菌痢（疫毒痢）鉴别，两者皆好发于夏季。
中毒性菌痢（疫毒痢）起病暴急，突然高热、神昏、抽搐，常出现循环衰竭，作肛门指诊或盐水灌肠检查大便可有脓血，粪便培养可见痢疾杆菌，脑脊液检查无异常。
［辨证论治］
1．辨证要点流行性乙型脑炎以热、痰、风辨证为纲，急性期同时辨卫、气、营、血，全病程结合虚实、表里辨证。
（1）辨别热证：
初期以表热证为主，发热恶寒，头身疼痛，颈强不舒。
但初期后阶段很快转为里热证，即由卫分证转气分证，其壮热不退，神烦嗜睡，颈项强直，恶心呕吐。
极期热证表现气营两燔，持续高热，神昏谵语，项强抽搐，脉象洪数。
极期后阶段热入营血，热势朝轻暮重，胸腹灼热，舌质绛干。
恢复期热证多属虚热，阴虚发热者低热延绵，颧红烦闹，口干舌红；
营卫不和者低热起伏，汗出不温，面白神萎。
（2）辨别痰证：
急性期痰证主要辨无形之痰与有形之痰。
无形之痰的主证是心神失主，表现为烦闹、嗜睡、谵妄，重者昏迷不醒；
有形之痰的主证是痰壅咽喉，其痰闻之有声、吐之可见，重者与昏迷同见，随时有痰堵窒息之虞。
急性期重证患儿往往痰蕴未解，因而神识未能复明，恢复期、后遗症期痰证主要辨痰火与痰浊。
痰火证见躁扰不宁，哭闹不安，舌红苔黄腻；
痰浊证见痴呆，失语，吞咽困难，喉中痰鸣。
（3）辨别风证：
风证的主要表现为抽风。
在流行性乙型脑炎疾病的不同阶段，风证的起因不同，临床表现也有区别。
初期邪在卫分，可为热扰风动，抽风于热势高时发作，为时短暂，不多次重复，发作后神志清醒，是为外风；
初期后阶段至极期邪入气分，高热不退，常因邪热炽盛，肝风内动，颈项强直，牙关紧闭，肢体反复强直性抽搐，甚至角弓反张；
极期邪入营血之后，热盛阴伤，邪陷心肝动风，表现双目上翻，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽动，其昏迷较气分加深，抽搐力度较前减轻、持续时间延长，且屡作难止。
恢复期及后遗症期的风证，其实证因暑风窜络痹阻气血，证见强直性瘫痪或癫癎发作；
其虚证因气阴亏损血瘀筋脉失养，证见肢体不用、肌肉萎软。
2．治疗原则流行性乙型脑炎的治疗以清热、豁痰、开窍、熄风为法则。
急性期以解热为先，暑邪在表，宜清暑透表，佐以芳香化湿，使邪从外泄；
暑邪入里，宜苦寒清热，佐以通腑泄热；
邪郁化火，入营入血，则宜苦寒合咸寒清营泻火。
结合痰证、风证，施以开窍豁痰，镇惊熄风等法。
恢复期及后遗症期治以扶正祛邪：
余邪未尽，虚热不退，治以养阴清热或调和营卫；
痰蒙清窍，神识不明，治以豁痰开窍或泄浊醒神；
内风扰动，肢体失用，治以益气活血祛风或搜风通络舒筋。
3．分证论治
（1）初期、极期（急性期）
①邪犯卫气
证候突然发热，微恶风寒，或但热不寒，头痛不舒，颈项强硬，无汗或少汗，口渴引饮，常伴恶心呕吐，或见抽搐，神烦不安或嗜睡，舌质偏红，舌苔薄白或黄，脉象浮数或洪数。
辨证本证见于疾病初期，起病急骤，以暑温初发、卫气同病为特征。
卫分证见发热恶寒，头身疼痛，颈强不舒；
气分证见但热不寒，烦闹口渴，脉象洪数。
暑多夹湿，故患儿又常见头身困重，恶心呕吐，嗜睡，苔腻等症。
需要注意的是，本病传变迅速，见卫分证则当知其必迅传气分，须早用清气，以截邪势。
本病邪属暑温，常夹湿伤人，与风温病卫、气分证表现有所不同，亦须辨识。
治法辛凉解表，清暑化湿。
方药偏卫分证用新加香薷饮加减。
常用香薷解表透暑；
连翘、金银花解表清热；
淡豆豉、扁豆花、厚朴化湿解暑。
胸闷作呕，舌苔白腻，加用白蔻仁、藿香、佩兰化湿和胃；
表证明显加荆芥、鲜荷叶、西瓜翠衣、菊花解暑透热；
颈项强直加葛根、僵蚕、蝉蜕解痉祛风。
如卫分证未除，气分热已盛，选用银翘白虎汤。
偏气分证用白虎汤加减。
常用石膏清泄气分之热；
知母、生甘草协石膏清热而护阴；
加大青叶、黄芩、玄参清热解毒；
钩藤、僵蚕熄风止痉；
竹茹、藿香化湿和胃。
汗出热不解，神疲嗜睡，加佩兰、滑石、菖蒲清暑化湿；
腹满苔腻加苍术、厚朴燥湿除满；
热盛便秘加大黄、全瓜蒌通腑泄热，或用凉膈散表里双解。
②邪炽气营
证候壮热不退，头痛剧烈，呕吐频繁，口渴引饮，颈项强直，烦躁不安，或神昏谵语，四肢抽搐，喉间痰鸣，呼吸不利，大便干结，小便短赤，舌质红绛，舌苔黄腻，脉数有力。
辨证本证为暑邪由卫表入里传入气营，或暑邪炽盛，直入气营，形成气营两燔、三焦火炽之证。
证候以高热、昏迷、抽风的暑温三大主症为特征。
偏气分证壮热有汗，口渴引饮，烦躁不安；
偏营分证神志昏迷，四肢抽搐，舌质红绛。
治法清气凉营，泻火涤痰。
方药清瘟败毒饮加减。
常用生石膏、水牛角清气凉营；
生地黄、知母、牡丹皮凉营滋阴；
黄连、黄芩、菖蒲、大青叶清热解毒；
甘草甘平调和诸药。
头项疼痛，哭闹不安加杭菊花、僵蚕、蔓荆子解热止痛；
呕吐频繁加生姜、竹茹和胃止呕；
抽搐频繁加羚羊角粉、钩藤，合安宫牛黄丸清热镇惊；
喉间痰鸣，烦躁谵语加天竺黄、鲜竹沥，合猴枣散化痰开窍；
高热，腹胀，便秘，加生大黄、玄明粉泻火通腑；
口干唇燥，小便短赤，加用鲜生地、西瓜汁清暑生津。
面白肢厥，呼吸不利加独参汤益气固脱；
汗出如珠，脉微欲绝加参附龙牡救逆汤以回阳救逆。
③邪入营血
证候热势起伏不退，朝轻暮重，神识昏迷，两目上视，口噤项强，反复抽搐，四肢厥冷，胸腹灼热，二便失禁，或见吐衄，皮肤斑疹，舌质紫绛少津，舌苔薄，脉沉细数。
辨证本证暑邪进一步深入，邪正相争，正不胜邪，邪入营血，以伤津耗阴为特征。
证候特点为身热起伏不退，昏迷加深，反应低下，时时抽掣，或见动血，舌质紫绛少津。
治法凉血清心，增液潜阳。
方药犀角地黄汤合增液汤加减。
常用水牛角、牡丹皮、赤芍、板蓝根清营凉血解毒；
鲜生地、玄参、麦冬增液潜阳；
竹叶心、连翘清心除烦。
高热不退加龙胆草、黄连清热泻火；
频繁抽搐加羚羊角粉、钩藤熄风止痉；
喉间痰鸣，神志模糊加天竺黄、菖蒲、矾郁金化痰开窍；
昏迷不醒加服安宫牛黄丸清心开窍。
四肢厥冷，加用参附注射液静脉滴注；
脉微细欲绝，加用生脉注射液静脉滴注。
（2）恢复期、后遗症期
①阴虚内热
证候低热不退，或呈不规则发热，两颧潮红，手足心灼热，虚烦不宁，时有惊惕，咽干口渴，大便干结，小便短少，舌质红绛，舌苔光剥，脉象细数。
辨证本证见于恢复期，暑邪渐退，然阴液耗伤、余邪未尽。
以低热不已，两颧潮红，手足心灼热，咽干口渴，舌质红绛为特征。
治法养阴清热。
方药青蒿鳖甲汤合清络饮加减。
常用青蒿、地骨皮内清虚热；
鳖甲、生地黄、玄参养阴清热；
鲜芦根、丝瓜络、西瓜翠衣清热生津除烦。
大便秘结加瓜蒌仁、火麻仁润肠通便；
虚烦不宁加胡黄连、莲子芯清心除烦；
惊惕虚烦加钩藤、珍珠母安神除烦。
②营卫不和
证候身热时高时低，面色苍白，神疲乏力，多汗出而不温，四肢发凉，大便溏薄，小便清长，舌质胖嫩，舌淡苔白，脉象细数无力。
辨证本证见于恢复期，病后失调，或余邪未尽，卫阳受损，卫外不固，营阴外泄。
以身热起伏，多汗出而不温，体虚易感为特征。
治法调和营卫。
方药黄芪桂枝五物汤加减。
常用桂枝、生姜、白芍调和营卫；
黄芪、白术、大枣、甘草健脾益气；
生龙骨、生牡蛎、浮小麦敛阴止汗。
神疲乏力加太子参、怀山药益气健脾；
纳呆便溏加鸡内金、焦山楂和胃消食；
感寒流涕加苏叶、防风解散表寒。
③痰蒙清窍
证候神识不清，或见痴呆，语言不利，或见失语，吞咽困难，口角流涎，喉间痰鸣，舌质胖嫩，舌苔厚腻，脉象濡滑。
辨证本证见于恢复期、后遗症期，痰浊内闭，清窍被蒙。
以神识呆滞，吞咽困难，喉间痰鸣，舌苔厚腻为特征。
治法豁痰开窍。
方药涤痰汤加减。
常用胆南星、半夏、天竺黄、菖蒲化痰开窍；
陈皮、郁金、枳壳、瓜蒌皮理气化痰。
四肢抽搐加全蝎、蜈蚣、僵蚕镇惊熄风。
痰涎壅盛，喉间痰鸣，可用礞石粉2份、月石粉1份、玄明粉1份，混匀，每服1～3g，1日3次，以泄浊化痰。
④痰火内扰
证候嚎叫哭吵，狂躁不宁，手足躁动，或虚烦不眠，神识不清，咽喉干燥，口渴欲饮，舌质红绛，舌苔黄腻，脉数有力。
辨证本证见于恢复期、后遗症期，热郁肝胆，痰热互结，扰乱心神。
以狂躁不宁，神识不清，舌质红绛，舌苔黄腻为特征。
治法涤痰泻火。
方药龙胆泻肝汤加减。
常用龙胆草、栀子、黄芩泻火清心；
天竺黄、胆南星、青礞石涤痰降气；
当归、生地黄、白芍、甘草养阴安神。
躁扰不眠，加生龙骨、灵磁石、远志安神定志；
狂躁不宁加朱砂（水飞）0.1～0.2g，每日3次，以镇惊安神。
⑤气虚血瘀
证候面色萎黄，肢体不用，僵硬强直，或震颤抖动，肌肉萎软无力，神疲倦怠，容易出汗，舌质偏淡，舌苔薄白，脉象细弱。
辨证本证见于恢复期、后遗症期，乃热病后气血受损，气虚血瘀，筋脉肌肉失养。
以神疲倦怠，易感多汗，肌肉萎软，肢体不用为特征。
治法益气养阴，活血通络。
方药补阳还五汤加减。
常用黄芪、当归、鸡血藤益气养血；
川芎、红花、赤芍活血化瘀；
桂枝、桑枝、地龙通经活络。
肢体强直，加白芍、生地、乌梢蛇滋阴祛风；
肢体震颤，加阿胶、鳖甲、鸡子黄养血熄风；
肌萎瘦削，加人参、茯苓、五加皮补气生肌。
并结合中药外治、针灸、推拿等方法治疗。
⑥风邪留络
证候肢体强直瘫痪，关节僵硬，或有角弓反张，或有癫癎发作，舌苔薄白，脉细弦。
辨证本证见于恢复期、后遗症期，乃余邪未尽，风邪内窜，留注经络，气血痹阻。
以肢体呈强直性瘫痪为特征。
治法搜风通络，养血舒筋。
方药止痉散加味。
常用蕲蛇（或乌梢蛇）、全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙搜风通络；
当归、生地、白芍滋阴柔筋；
红花、鸡血藤活血化瘀。
角弓反张，加葛根、钩藤舒筋活络；
癫癎发作，加羚羊角粉、胆南星、天麻、钩藤熄风定癎。
[其他疗法］
1．中药成药
（1）清开灵注射液：
每次10～20ml，加入10％葡萄糖注射液100～250ml中静脉滴注，1日1次。
用于急性期各证。
（2）小儿羚羊散：
每服：
1岁0.3g，2岁0.375g，3岁0.5g，1日3次。
用于急性期高热不退。
（3）琥珀镇惊丸：
每服1丸，1日2～3次，3岁以下酌减。
用于急性期痰热壅盛，神昏抽搐。
2．药物外治安宫牛黄丸1粒，大黄苏打片10片。
加入温水100ml溶解，作保留灌肠。
用于急性期腑实高热，神昏抽搐。
3．推拿疗法
（1）掐天庭，掐人中，掐老龙，掐端正，掐二人上马，掐精宁，掐威灵，捣小天心，拿曲池，拿肩井，拿委中，拿昆仑。
每日1～2次，连续1～2天。
镇惊熄风。
用于急性期高热抽搐。
（2）清心经，清肺经，清肝经，推上三关，退六腑，清天河水，按天突，推天柱，推脊，按丰隆。
清热豁痰，清心开窍。
用于急性期神识昏迷。
4．针灸疗法
（1）体针：
急性期取百会、风府、风池、大陵、后溪、涌泉、气海。
用泻法，据症情可留针20分钟至4小时不等。
高热加曲池、大椎、委中，委中以三棱针点刺出血，余穴用凉泻法，留针20分钟；
昏迷加十宣、印堂，均刺血，气海以艾卷雀啄灸，直至神志清醒；
抽搐加水沟、身柱、合谷、太冲，用泻法，持续运针至搐止，并留针2～4小时以防复发；
呼吸衰竭可深刺会阴、涌泉两穴，并大幅度捻转提插，持续运针15～20分钟；
循环衰竭以艾条灸百会、气海两穴，使局部皮肤灸起小泡，内关穴，取平补平泻法，持续运针15～20分钟；
尿潴留加关元、曲骨、三阴交，其中关元可透曲骨穴，反复施以泻法，亦可应用震颤法，取三阴交穴，平补平泻法，须针至有尿感后出针。
治疗间隔视病情而定，轻者每日2～3次，重者6小时1次。
原则上在第1次针刺体温下降后，再施第2次针灸治疗。
恢复期、后遗症期取大椎、曲池、足三里、四神聪、风池。
针刺平补平泻法。
舒筋活络，行气化滞。
用于肢体不用。
（2）头针：
运动区、舞蹈震颤区、语言区、感觉区。
配合体针：
失语加哑门、廉泉、通里；
角弓反张加神门、筋缩、内关、大陵、肾俞；
肌肉拘挛，肢体瘫痪，针刺曲池透少海，阳陵泉透阴陵泉；
阴虚内热加三阴交、大钟、水泉。
实证用泻法，虚证用补法。
1日1次，7日为1疗程，间隔2～3日，再作第2个疗程。
5．西医疗法
（1）急性期高热：
应用物理降温，可选冰敷、酒精擦浴、冷盐水灌肠等，但应避免引起寒战。
应用药物降温，可选安乃近肌内注射，或口服扑热息痛等。
超高热者，可行亚冬眠疗法，选用氯丙嗪，或合用异丙嗪肌内注射，防止高热引起抽搐。
宜将体温控制在39℃以下。
（2）保持呼吸道通畅，及时给氧，吸引分泌物，清除痰液。
如痰液粘稠者，可选用糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸入，必要时作气管切开以利吸痰。
（3）乙型脑炎出现脑水肿、颅内高压症，须应用脱水剂抢救治疗，可选用甘露醇、山梨醇及利尿剂，或应用东莨菪碱。
（4）反复惊厥者，在用慢作用的抗惊厥药物为基础定时用药同时，发作时用速效止痉剂，如地西泮静脉缓注。
（5）出现呼吸衰竭者，在应用降低颅压药物同时，应用呼吸中枢兴奋剂，如洛贝林、可拉明或回苏林，肌内注射或静脉滴注。
必要时行气管插管，使用呼吸机。
［预防与调护］
1．预防
（1）搞好环境卫生，做好防蚊灭蚊工作，消灭孑孓。
（2）控制传染源，做好疫情报告，对病人应早期发现，及时治疗，早期隔离（一般需隔离至体温正常）。
（3）作乙型脑炎灭活疫苗的预防注射。
2．调护
（1）患儿居室应保持凉爽通风，室温宜保持在30℃以下，病室保持安静，配备抢救药品及氧气、吸痰器等。
（2）密切观察患儿的体温、呼吸、脉搏、血压、面色及瞳孔大小、神识变化等，以便必要时及时处理。
（3）注意患儿五官和皮肤的清洁，可用生理盐水或1:
5000呋喃西林液清洁眼、鼻、口腔等。
（4）昏迷患儿需经常翻身，拍背，更换体位，防止呼吸道梗阻及褥疮发生。
（5）急性期宜流质饮食，供给充分水分，必要时进行鼻饲。
恢复期应注意逐渐增加营养。
（6）恢复期要早期进行被动性功能锻炼，使患儿肢体运动功能尽早恢复。
［医案选读］
案一向某，男，3岁。
因高热、嗜睡伴呕吐3天，于1982年7月15日入院。
体温40.5℃，嗜睡状，左上肢小抽搐，瞳孔等大等圆，颈硬，克氏、布氏、巴氏征阳性。
腰穿脑脊液压力高，色清亮，镜检：
白细胞0.13×
109／L，淋巴细胞39%。
周围血象：
白细胞18.7×
109／L，中性88%，淋巴12%。
舌红，苔黄稍腻，脉象数疾。
以辛凉芳香之剂，清泻阳明暑热。
生石膏（先煎）100g，银花10g，知母10g，大青叶10g，板蓝根15g，黄连5g，黄芩6g，青蒿6g，佩兰6g，钩藤10g，全蝎5g，羚羊角（磨水，冲服）2g，安宫牛黄丸1粒（分两次服）。
2剂，每6小时服药1次，结合冷敷。
第2日，体温开始下降至39℃，神识转清，仍有时嗜睡，左上肢仍间断抽搐。
继续守原方，加蜈蚣两条，改服紫雪散2支，又服2剂。
17日患儿神识转清，无嗜睡症状，体温下降至38℃。
原方续服1剂，紫雪散2支。
18日体温降至380C以下，肢体无抽搐，神识清楚。
后以竹叶石膏汤化裁清其余热，痊愈出院。
[舒友元．加味白虎汤治疗流行性乙型脑炎78例临床观察．湖南中医学院学报．1993；
13
（1）︰34．]
案二张某，男，6岁。
1980年8月9日入院。
发热头痛2天，伴呕吐，项强，神昏谵语，四肢抽搐，舌质红，苔少而黄燥，脉洪数。
测T40.2℃。
查血Hb98g／L。
WBC21×
109／L，N90％，L10％。
脑脊液：
清晰，细胞360×
106／L，多核细胞为60%，潘氏试验＋，蛋白600mg／L。
辨证为热入营血，治宜清气凉血，解毒熄风。
方选白虎汤合清营汤加减：
生石膏（先煎）40g，水牛角粉（冲）10g，玄参12g，生地12g，连翘12g，葛根12g，板蓝根15g，金银花15g，钩藤10g，蜈蚣2条。
日2剂，水煎，分4次鼻饲。
同时配合西药对症治疗。
8月10日，仍壮热，神昏抽搐不止，T40.5℃。
邪热仍在气营不解。
以上方石膏加大至60g，日2剂，配合安宫牛黄丸鼻饲。
8月12日，热势较前下降，呕吐及抽搐减少，唯昏迷不醒，舌红，苔黄燥而少，脉沉数，发病后未大便，按压腹部可触及干燥粪块。
再通其腑，以冀热得下行。
处方：
生石膏（先煎）60g，知母6g，水牛角粉（冲）10g，玄参12g，生地12g，连翘12g，麦冬12g，钩藤10g，蜈蚣2条，板蓝根15g，大黄（后下）10g，芒硝（溶）10g。
日2剂，水煎分4次鼻饲。
次日大便两行，质略溏，T38.1℃，神清，且能进糜粥。
后以三甲复脉汤加减调治而愈，无后遗症。
[冯步珍．辨证治疗小儿流行性乙型脑炎115例．陕西中医．1990；
11（7）︰301．]
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