急性呼衰患者机械通气的综合护理.ppt

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急性呼衰机械通气患者的综合护理郑大一附院呼吸内二科一病区王晓东机械通气是抢救急性呼吸衰竭的一种应急措施。

对行机械通气的患者，为达到预期的目的，减少合并症的发生，需全面、细致的观察及护理，掌握患者心理状态的变化，合理的给予营养支持，才有可能达到最佳的治疗效果。

护理质量是决定治疗成败的关键因素之一，应培养专科护理人员。

机械治疗期间护理的主要任务患者情况的认真观察及详细记录多而繁重的基础护理及治疗的实施气管插管或切开的特殊护理呼吸机通气的效果观察和紧急情况的诊断处理患者的心理护理第一节机械通气的观察和护理第二节人工气道的管理第一节机械通气中的观察及护理在机械通气中，除了进行生命体征的观察及常规护理外，还应掌握通气技术及监测方法、机械通气的并发症、呼吸机系统报警原因和处理方法。

一、患者临床情况的全面观察1、一般情况观察：

意识状态、皮肤、呼吸、体温、血压及尿量。

2、呼吸系统：

监测血氧饱和度、监测有无自主呼吸等。

2、胸部体征。

3、血气的监测。

表：

机械通气效果的观察项目二、呼吸机的监测：

密切观察机器运转的情况和各项指标的监测。

1、检查机器故障的一般规律：

报警提示、电源、气源、参数变化管道连接、积水。

2、气囊的检查。

3、气道压力的观察。

4、通气量的监测。

5、氧浓度的监测。

呼吸机报警的原因及处理不了解报警原因而盲目消除报警，可造成严重后果。

处理报警最重要的一条原则是：

在未查清楚引起报警的原因时，先断开呼吸机，使用简易呼吸器接高浓度氧进行人工呼吸，然后请医生帮助解除引起报警的原因或检修呼吸机。

下面介绍报警原因及处理方法。

氧气报警：

在设置高限和低限报警范围后，如出现问题则呼吸机报警。

原因1.无意将氧浓度改变。

如吸痰前将氧调节到100%之后，忘记调回。

处理：

调回原设置处。

原因2.氧源不足。

处理：

如中心供氧，通知中心，进行调整；如使用氧气瓶，则需更换。

压力报警：

高压报警：

（提示气道阻力增加、肺顺应性下降、人工气道或管道出现问题）。

原因1.患者激动、烦躁不安或想要交谈。

处理措施：

1.检查呼吸机与患者是否同步；2.使用适当的措施解决以上发生的因素；3.采取患者舒适的体位，必要时遵医嘱使用镇静剂；4.检查经口插管患者是否发生咬管，放入牙垫；5.呼吸机潮气量设置是否过高等，与医生共同检查；6.建立交谈方式。

原因2.患者咳嗽引起。

处理措施：

1.找出原因，可因分泌物过多、管子移位、湿化不够而刺激呼吸道、支气管痉挛、呼吸机管路牵拉而引起；2.吸痰；3.增加湿化，可给雾化吸入或湿化器内加水，检查湿化器是否出现故障吸入气的温度是否达到标准；4.调节呼吸机机械臂以避免管路牵拉气管插管；5.听诊双肺呼吸音，如出现不同，考虑插管是否移位等。

原因3.患者出现病情变化，如呼吸急促、气道峰压增高、心率加快、氧饱和度下降等，考虑有并发症发生：

ARDS、气胸、肺水肿等。

处理措施：

1.通知医生；2.查血气照胸片，如出现气胸，准备好胸腔闭式引流及急救措施；3.遵医嘱相应治疗。

原因4.呼吸机管道内积水过多，管道打折受压。

处理措施：

1.断开呼吸机（不超过10秒）清除管道内积水；2.如管道内积水进入气道，立即进行吸痰，吸痰后监测不良反应；3.检查管路，解除打折原因，必要时使用简易呼吸机提高血氧饱和度。

低压报警：

原因1.由于气囊漏气、气囊充气不足造成。

临床表现：

呼吸急促、紫绀，可听咽部有漏气声或听到患者说话出声。

对气管切开者可见气管切开口周围分泌物有气泡出现。

处理措施：

1.按最小漏气技术或最小容量闭和技术给气囊重新充气；2.如患者出现呼吸急促发绀加重，立即使用简易呼吸器进行人工呼吸，并通知医生；3.如发生气囊破裂，给予更换气管内套管。

原因2.呼吸机管道破裂、断开或接头连接不紧造成漏气。

处理措施：

1.出现缺氧等症状时，使用简易呼吸器；2.仔细检查管路，将各接头接紧，发生管道破裂，及时更换。

容量报警：

1、低呼气潮气量或低每分通气量报警：

原因1.呼吸机脱开或漏气。

处理措施：

见低压报警。

对有胸腔闭式引流者，大量气体自胸腔漏出，需重新设置报警限，调节潮气量以补偿漏气。

原因2.患者主诉气不够。

处理措施：

1.评价延长吸气时间的原因。

检查吸气流速调否合适；2.观察患者呼吸频率是否增快及有无不规律的呼吸。

护理措施同高压报警。

2、高潮气量或高每分通气量。

原因1.患者焦虑、疼痛、低氧血症等，可引起呼吸增快和潮气量增高。

处理措施：

氧血症的原因，如肺顺应性下降、分泌物堵塞等，给予相应处理。

原因2.呼吸机方式设置或调节不当。

处理措施：

1.观察有无人机对抗及呼吸肌疲劳征象，如出现以上现象，考虑呼吸机方式调节不当，通知医生，改换通气方式；2.检查呼吸机潮气量、每分通气量、呼吸频率、触发灵敏度等调节是否合适，如设置过高均可引起报警。

三、护理计划1.密切观察生命体征2.气管切开（插管）护理3.呼吸机管道管理4.防导管脱出5.吸痰护理6.口腔护理7.预防压疮护理8.特殊药物观察9.营养护理三、护理计划10.预防坠床护理11.鼻饲管护理12.气道湿化护理13.发热护理14.吸氧护理15.尿管护理16.会阴部护理17.中心静脉置管护理18.体位护理四、护理措施1、制定翻身计划，按摩受压部位，勤擦洗，保持床单平整、无渣屑，翻身时避免牵拉。

根据患者病情每？

小时翻身一次，给予舒适卧位可采半坐卧位及坐卧位（因为长期采用平卧位，即使潮气量恒定，也可使功能残气量降低，部分肺泡塌陷）。

床头抬高30度，是防止胃内容物返流入呼吸道及预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要措施。

2、翻身时能脱离呼吸机病人，尽量卸下呼吸机后翻身。

不能脱离呼吸机病人，先将呼吸机管道从机械臂卸下，固定导管，要在移动头颈部与气管导管同时，将呼吸机连接管一起移动，避免气管导管过度牵拉扭曲甚至脱管。

3、应用2%碳酸氢钠或生理盐水进行口腔护理，1-2次/天，做口腔护理时注意观察口腔粘膜的变化，如有无充血、异味、溃疡、肿胀及舌苔颜色的异常变化必要时通知医生。

4、进行鼻饲前，应先吸净痰液，抬高床头45度角或半坐位，抽吸胃液观察消化情况，如未消化，应暂不喂食。

鼻饲速度要缓慢均匀。

最好用鼻饲泵，30-40ml/小时。

鼻饲液温度35度。

进食30分钟内最好不要吸痰，以免反流吸入气管和肺吸入性肺炎。

5.气管切开处每日换药1-2次，限制头颈部过度的伸展，以免套管脱出，观察局部皮肤有无红肿、渗出，及时更换系带更换人工鼻注意无菌操作6.呼吸机管路管理观察有无水杯的衔接不当、螺纹管积水、管道裂隙、管道接头连接错误等,注重管道的消毒灭菌及时添加湿化液。

7.吸氧护理告知患者家属勿私自调节氧流量，病房勿抽烟，勿私接电器，勿用油的手触摸流量表开关8.尿管护理24小时入量达到3000ml以上,已达到生理性膀胱冲洗的目的,保持会阴部清洁.无异味，每日会阴擦洗1-2次。

每次大便后及时清洗,勤换会阴垫,以免潮湿刺激皮肤.保持尿管引流通畅,避免弯曲,受压.引流管及集尿袋的位置切忌高于膀胱位置.倾倒尿液时,不可将引流袋提高于床沿随时注意观察尿液的颜色,性状和量.注意保护患者隐私。

9.中心静脉置管护理妥善固定管道，防止脱管。

保持局部的清洁干燥,禁止抓痒，穿刺点敷料应按医嘱更换，每日输液时检查导管的长度及通畅度，确保导管在位，在静脉高营养输注后，应彻底冲洗导管，每天输液完毕用肝素稀释液正压封管。

10.ICU用先进的仪器、医疗技术对患者实施严密的监测和治疗，有效地提高了患者存活率，但接受监护的患者自身病情危重，缺乏亲人的陪伴，加之仪器设备的噪声，沟通障碍，促使患者焦虑、孤独、恐惧，进而悲观失望，对治疗缺乏信心，从而导致病情加重。

消除患者对ICU的恐惧感，提高患者对治疗的配合性是关键。

11.体位护理根据美国疾病控制中心的建议，对进行机械通气的患者，可以适当将床头抬高，使患者达到最佳的舒适度。

同时，在临床护理工作中，还要根据实际情况尽可能的采用半坐位姿势，这样不仅能够增加患者的舒适度，更能够有效降低VAP的发生率。

12.营养护理建议危重病人每日总热量应维持在104.6kJ/（kgd）。

以高热量、高蛋白的流质或半流质食物为主。

五、感染的预防及护理由于机械通气患者自身免疫力低下，呼吸道防御屏障遭到破坏，侵入性医疗手段使用频率增加，呼吸机相关性肺炎成为第一位感染性并发症。

感染的因素包括：

1.人工气道的建立，湿化、雾化装置的应用及吸痰与气道内滴注，均增加病原菌侵入的机会；2.分泌物排除不畅；3.局部和全身的免疫防御功能减弱；4.全身营养状况减退；5.抗菌素的应用以及医护人员的手卫生。

预防措施：

1、病室环境的要求：

为减少病室内空气的细菌数，除经常通风外，还应量减少人员走动。

2、操作要求：

医护人员在进行任何操作前后需认真有效的洗手。

人工气道的建立，使下呼吸道直接开放，极易造成肺部感染，在进行吸痰时一定要严格执行无菌操作，吸引管用后及时废弃、及时更换吸引瓶。

给药过程中须正规操作。

每日做呼吸道分泌物的细菌培养和药敏检查，以指导和使用抗生素。

定期更换呼吸机管道。

第二节人工气道的管理人工气道是将导管经鼻/口插入气管或气管切开所建立的气体通道，因此使一些上呼吸道正常的生理功能丧失，如呼吸道对吸入气的加温、加湿作用和部分内防御功能；另外，气管插管或气管切开，均可产生一系列并发症，有些可直接威胁患者的生命。

所以人工气道的管理工作十分重要，细致的气道护理是机械通气治疗的一个重要组成部分。

一、气管插管目的：

保持气道通畅，有效的清除气道分泌物。

保护气道，预防误吸。

提供机械通气通路。

二、气管切开目的：

为长期清除气管内分泌物，减少气道阻力及死腔，因此可减少呼吸功；应用于长期机械通气患者。

三、气囊的管理在人工气道中，气囊充气后，使插管外的气道保持密闭状态，这主要有两个作用：

即在正压机械通气时，可保证潮气量的给入，及预防口腔和胃内容物的误吸。

为减少气囊对气囊壁的压力，在充气时可采用两种方法：

即最小漏气技术和最小闭和容量技术，使用这两种技术的原则是不影响潮气量、不引起误吸和不造成气管的损伤。

不论使用MLT或MOV，气囊的压力一定要保持在25mmHO以下，即低于正常的毛细血管灌注压。

四、人工气道内分泌物的吸引技术（吸痰）由于人工气道的建立，使咽失去作用，咳嗽反射减弱，或因肺功能严重减退，呼吸肌无力等，大多不能排痰，极易造成分泌物滞留而堵塞气道，使肺部感染加重。

所以对机械通气的患者都需要吸痰。

吸痰在人工气道的护理中有着非常重要的作用，吸痰过频导致不必要的气管黏膜损伤，加重低氧血症和急性左心衰。

吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气降低、窒息，甚至心律失常。

当患者咳嗽、呼吸不畅、听诊闻及湿口罗音、呼吸机显示气道压力升高、血氧饱和度突然下降时才吸痰。

有些患者需要每小时或更短时间吸一次，有些只需每4小时或更长时间吸一次，常规每2小时吸一次。

建议每次吸痰的时间不要超过15秒钟吸痰时注意以下几点：

1.吸痰管应根据气管导管的内径大小选择，其外径不超过气管导管内径的12，长度应比气管导管长45cm，保证能吸净气管、支气管中的分泌物，吸痰管1次1根，不重复利用。

2.吸痰后根据情况适当给纯氧吸入，可预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。

吸痰时先吸净口腔、鼻腔、咽部分泌物后，更换另一吸痰管再抽吸气管深部的痰液，吸痰时间不可过长。

动作快而轻柔，避免刺激，损伤气道3.吸痰动作要轻柔，负压不超过-50mmHg（-6.7kPa）为宜，以免损伤气道黏膜。

在吸引气管分泌物时，鼓励患者咳嗽，以吸出深部分泌物。

吸痰管和吸痰用生理盐水每次更换；4.吸痰期间密切观察病情变化，如心率、血压、血氧饱和度明显改变，均要立即停止吸痰。

5.如痰液粘稠，先进行气管内滴药。

6.应先吸气管内分泌物，放松气囊后，再吸引深部痰液，再吸净口咽部的分泌物7.每次吸痰后应冲洗吸痰管并弃之。

8.吸痰结束，协助患者取舒适卧位。

并在护理记录上记录痰液的性状、痰量及病情变化。

注意吸痰过程中严格无菌操作，严格吸痰管一次性使用。

气道内吸引不当时，可能带来的不良后果：

气道粘膜损伤；加重缺氧；肺不张；支气管哮喘患者，因负压吸引的机械刺激，可诱发支气管痉挛。

五、气道湿化建立人工气道后一些正常的上呼吸道生理功能丧失，如湿化不足可造成：

1、损伤粘液纤毛系统。

2、