急性中毒与血液净化治疗.ppt

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佛山市第一人民医院THEFIRSTPEOPLEsHOSPITALOFFOSHANTHEFIRSTPEOPLEsHOSPITALOFFOSHAN中山大学附属佛山医院AFFILIATEDFOSHANHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITYAFFILIATEDFOSHANHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY急性中毒与血液净化治疗急性中毒概念急性中毒概念急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化及其临床表现。

急性中毒病情复杂、变化变化及其临床表现。

急性中毒病情复杂、变化急骤；严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚急骤；严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命。

至危及患者生命。

中毒在我国死因调查中位居第五位，占总病死中毒在我国死因调查中位居第五位，占总病死率的率的10.7%10.7%；农药中毒占急性中毒死亡的；农药中毒占急性中毒死亡的40.44%40.44%，主要是有机磷农药和百草枯。

，主要是有机磷农药和百草枯。

急性中毒种类急性中毒种类药物中毒药物中毒阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类、阿托品、阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类、阿托品、瘦肉精瘦肉精农药中毒农药中毒有机磷、百草枯、杀鼠剂有机磷、百草枯、杀鼠剂有害气体中毒有害气体中毒氨、氰化物、氨、氰化物、COCO、HH22SS有机溶剂中毒有机溶剂中毒苯、汽油、苯、汽油、CSCS22、甲醇、甲醇金属中毒金属中毒铅、汞、锰、砷、铊铅、汞、锰、砷、铊强酸强碱中毒强酸强碱中毒硫酸、硝酸、氢氧化钠、氢氧化钾硫酸、硝酸、氢氧化钠、氢氧化钾酒精中毒酒精中毒动植物中毒动植物中毒毒蛇、毒虫、河豚、鱼胆、毒蘑菇、乌毒蛇、毒虫、河豚、鱼胆、毒蘑菇、乌头碱、亚硝酸盐头碱、亚硝酸盐急诊中毒诊断急诊中毒诊断毒物接触史毒物接触史中毒的临床表现与体征中毒的临床表现与体征实验室检查实验室检查诊断分类诊断分类u临床诊断临床诊断u临床确诊临床确诊u疑似诊断疑似诊断急诊中毒诊断急诊中毒诊断出现以下情况需考虑急性中毒可能出现以下情况需考虑急性中毒可能u不明原因的恶心、呕吐、头昏，随后出现惊厥、抽搐、不明原因的恶心、呕吐、头昏，随后出现惊厥、抽搐、呼吸困难、发绀、昏迷、休克甚至呼吸、心搏骤停；呼吸困难、发绀、昏迷、休克甚至呼吸、心搏骤停；u不明原因的多部位出血；不明原因的多部位出血；u难以解释的精神、意识改变，尤其精神、心理疾病患者难以解释的精神、意识改变，尤其精神、心理疾病患者突然出现意识障碍；突然出现意识障碍；u相同地域内同一时段内突现类似临床表现的多例患者；相同地域内同一时段内突现类似临床表现的多例患者；u不明原因的代谢性酸中毒；不明原因的代谢性酸中毒；u发病突然，出现急性器官功能不全，用常见疾病难以解发病突然，出现急性器官功能不全，用常见疾病难以解释；释；u原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹；麻痹；u原因不明的皮肤黏膜、呼出气体及其他排泄物出现特殊原因不明的皮肤黏膜、呼出气体及其他排泄物出现特殊改变（颜色、气味）。

改变（颜色、气味）。

急性中毒救治原则急性中毒救治原则123456迅速脱离迅速脱离中毒环境中毒环境并清除未并清除未被吸收的被吸收的毒物毒物迅速判断迅速判断患者的生患者的生命体征，命体征，及时处理及时处理威胁生命威胁生命的情况的情况促进吸促进吸收入血收入血毒物清毒物清除除特异性解特异性解毒药物的毒药物的应用应用对症治疗对症治疗与并发症与并发症处理处理器官功能器官功能支持与重支持与重症管理症管理急性中毒治疗急性中毒治疗脱离染毒环境，现场急救脱离染毒环境，现场急救u判断生命体征，心搏骤停者心肺复苏判断生命体征，心搏骤停者心肺复苏l特异性解毒药物应用特异性解毒药物应用l超长心肺复苏（半小时以上）超长心肺复苏（半小时以上）u呼吸道梗阻者，清理开放气道，必要时建立人工气道呼吸道梗阻者，清理开放气道，必要时建立人工气道u呼吸道染毒：

将患者转移至通风处，吸入新鲜空气或呼吸道染毒：

将患者转移至通风处，吸入新鲜空气或氧气氧气u皮肤染毒：

脱去污染衣物，清水清洗，可用中和剂，皮肤染毒：

脱去污染衣物，清水清洗，可用中和剂，避免热水避免热水u眼睛染毒：

温水冲洗眼睛染毒：

温水冲洗15min15min以上，反复冲洗，眨眼动作以上，反复冲洗，眨眼动作急性中毒治疗急性中毒治疗清除未吸收毒物清除未吸收毒物u催吐催吐u洗胃洗胃u吸附剂（活性炭、牛奶、鸡蛋清）吸附剂（活性炭、牛奶、鸡蛋清）u导泄（甘露醇、山梨醇、硫酸镁、和爽）导泄（甘露醇、山梨醇、硫酸镁、和爽）u全肠灌洗（和爽）全肠灌洗（和爽）u灌肠灌肠急性中毒治疗急性中毒治疗促进已吸收毒物排泄促进已吸收毒物排泄u强化利尿强化利尿u改变尿液酸碱度改变尿液酸碱度u血液净化血液净化u氧疗（高压氧）氧疗（高压氧）应用特异性解毒剂应用特异性解毒剂u阿托品、长托宁、胆碱酯酶复能剂、纳洛酮、硫代硫阿托品、长托宁、胆碱酯酶复能剂、纳洛酮、硫代硫酸钠、亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠、亚甲蓝、乙酰胺、酸钠、亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠、亚甲蓝、乙酰胺、氟马西尼、乙醇、二巯基丙醇、二巯基丙磺酸钠、依氟马西尼、乙醇、二巯基丙醇、二巯基丙磺酸钠、依地酸钙钠、奥曲肽、青霉胺、去铁敏、抗蛇毒血清、地酸钙钠、奥曲肽、青霉胺、去铁敏、抗蛇毒血清、鱼精蛋白、肉毒抗毒血清、去铁胺、甲吡唑、乙酰半鱼精蛋白、肉毒抗毒血清、去铁胺、甲吡唑、乙酰半胱氨酸、脂肪乳、维生素胱氨酸、脂肪乳、维生素B6B6、胰高血糖素、地高辛抗、胰高血糖素、地高辛抗体、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠体、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠急性中毒治疗急性中毒治疗20082008年卫生部办公厅发布的年卫生部办公厅发布的卫生应急队伍装备卫生应急队伍装备参考目录（试行）参考目录（试行）文件相关解毒药储备指南文件相关解毒药储备指南急性中毒治疗急性中毒治疗对症治疗与并发症处理对症治疗与并发症处理u中毒性脑病中毒性脑病u低血压与休克低血压与休克u吸入性肺炎吸入性肺炎u中毒性肺损伤中毒性肺损伤u中毒性肝损伤中毒性肝损伤u中毒性肾损伤中毒性肾损伤u中毒性心肌损伤与心律失常中毒性心肌损伤与心律失常u水、电解质与酸碱失衡水、电解质与酸碱失衡u弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血u全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征血液净化治疗血液净化治疗定义：

把患者血液引出体外并通过血液净化定义：

把患者血液引出体外并通过血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素）和过多装置，除去其中的致病物质（毒素）和过多体液，达到净化血液治疗疾病的目的。

体液，达到净化血液治疗疾病的目的。

血液净化方式血液净化方式血液净化方式血液净化方式u血液透析（血液透析（hemodialysishemodialysis，HDHD）u血液滤过（血液滤过（hemofiltration,HF）hemofiltration,HF）u血液透析滤过（血液透析滤过（HDFHDF）u血液灌流（血液灌流（hemoperfusion,HPhemoperfusion,HP）u血浆置换（血浆置换（plasmaexchange,PEplasmaexchange,PE）uCRRTCRRT（包括（包括CVVHCVVH、SCUFSCUF、CVVHDCVVHD、CVVHDFCVVHDF、CHFDCHFD、CPFACPFA、HVHFHVHF、PHVHFPHVHF）血液净化治疗血液净化治疗血液净化治疗血液净化治疗血液净化治疗血液净化治疗血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（20102010年，卫生部与中年，卫生部与中华医学会肾脏病学分会）华医学会肾脏病学分会）ICUICU中血液净化的应用指南（中血液净化的应用指南（20112011年，中华医年，中华医学会重症医学分会）学会重症医学分会）血液净化急诊临床应用专家共识（血液净化急诊临床应用专家共识（20172017年，血年，血液净化急诊临床应用专家共识组）液净化急诊临床应用专家共识组）血液净化原理血液净化原理弥散弥散分子大小膜的面积膜孔通透性膜两侧物质浓度差用于小分子物质清除血液净化原理血液净化原理对流对流溶质大小膜的特点、面积、膜孔通透性（膜筛选系数）血流量（超滤量）跨膜压用于中分子物质清除压力力血液净化原理血液净化原理吸附吸附通过正负电荷或范德华力与半透膜发生吸附溶质分子与膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关用于中大分子物质清除l可透析物可透析物质l可可滤过物物质l不被透析不被透析滤过l可被吸附可被吸附l游离的小分子，游离的小分子，水溶性溶质，水溶性溶质，分子质量多分子质量多300300l中分子物质中分子物质l蛋白质结合蛋白质结合化合物化合物l化学修饰的蛋白质化学修饰的蛋白质l500500l50005000l5000050000l第一空间：

弥散第一空间：

弥散l第三空间：

吸附第三空间：

吸附血液净化适用范围血液净化适用范围l第二空间：

对流第二空间：

对流血液净化方式血液净化方式血液透析（血液透析（HDHD）弥弥散散溶质从高浓度区弥散，水分子溶质从高浓度区弥散，水分子渗透作用渗透作用清除小分子、水溶性、蛋白结清除小分子、水溶性、蛋白结合率低的物质，分子量小于合率低的物质，分子量小于500D,500D,能同时调节水电解质平衡能同时调节水电解质平衡用于急慢性肾功能衰竭，水潴用于急慢性肾功能衰竭，水潴留急性肺水肿，甲醇、乙二醇、留急性肺水肿，甲醇、乙二醇、锂盐中毒，氯酸盐、重铬酸盐锂盐中毒，氯酸盐、重铬酸盐引起的急性肾衰竭，尿素氮、引起的急性肾衰竭，尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、肌酐、尿酸、水杨酸、2-42-4双氯双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等和硼酸盐、溴化物等血液净化方式血液净化方式血液滤过（血液滤过（HFHF）对对流流模仿肾小球滤过和肾小管的重吸模仿肾小球滤过和肾小管的重吸收功能，以对流方式滤过血液中收功能，以对流方式滤过血液中水分和溶质水分和溶质清除分子量小于清除分子量小于30KD-50KD30KD-50KD的中分的中分子物质子物质需补充置换液，对血流动力学影需补充置换液，对血流动力学影响小响小多用于常规透析易发生低血压的多用于常规透析易发生低血压的急慢性肾衰患者、顽固性高血压、急慢性肾衰患者、顽固性高血压、严重的继发性甲旁亢、尿毒症神严重的继发性甲旁亢、尿毒症神经病变、心血管功能不稳定、多经病变、心血管功能不稳定、多脏器衰竭等病情危重患者脏器衰竭等病情危重患者对流血液滤过血液净化方式血液净化方式连续肾脏替代治疗（连续肾脏替代治疗（CRRTCRRT）弥散、对流弥散、对流连续、缓慢清除水分和中小分子连续、缓慢清除水分和中小分子物质物质对血流动力学影响小，溶质清除对血流动力学影响小，溶质清除率高，加快肾衰竭恢复，生物相率高，加快肾衰竭恢复，生物相容性好，可清除炎症介质，调节容性好，可清除炎症介质，调节机体免疫，改善组织氧代谢，提机体免疫，改善组织氧代谢，提供充足营养，保持水电解质平衡供充足营养，保持水电解质平衡多用于重症多用于重症AKIAKI、脓毒症、脓毒症、MODSMODS、ARDSARDS、重症胰腺炎、严重创伤、重症胰腺炎、严重创伤、乳酸酸中毒、心肺体外循环手术、乳酸酸中毒、心肺体外循环手术、严重水电解质代谢紊乱等严重水电解质代谢紊乱等血液净化方式血液净化方式血浆置换（血浆置换（PEPE）通过血浆分离器分离血浆和细通过血浆分离器分离血浆和细胞成份，去除致病血浆及血浆胞成份，去除致病血浆及血浆中致病因子，将细胞成份、净中致病因子，将细胞成份、净化后血浆、补充的置换液输回化后血浆、补充的置换液输回体内体内主要清除大分子物质，无论水主要清除大分子物质，无论水溶脂溶、蛋白质是否结合溶脂溶、蛋白质是否结合技术复杂，费用昂贵，潜在感技术复杂，费用昂贵，潜在感染等风险染等风险多用于风湿免疫性疾病